Je to obor, který se velmi rychle rozvíjí, a pozoruhodné a cenné je na něm to, že je nejen oborem fascinujícím pro vědce, ale že jeho poznatky lze přenášet do medicínské praxe, měnit tak zažitá dogmata a efektivně pomáhat skutečným pacientům.
Před řadou let považovali neurologové centrální nervový systém (mozek a míchu) za imunoprivilegovaný, tedy unikající dohledu imunitního systému. Připouštěli, že imunitní buňky systematicky prohledávají ostatní orgány, zda v nich není něco, co by měly zlikvidovat, ale byli přesvědčeni, že mozku se to netýká. Je přece od ostatního těla oddělen hematoencefalickou (krevně-mozkovou) bariérou. Ta je (jak se soudilo) pro buňky imunitního systému nepropustná. Mysleli si to proto, že některá barviva vstříknutá do žíly se do mozku nedostanou (70. léta 20. století).
Avšak už od zavedení Pasteurovy vakcíny proti vzteklině bylo známo, že u některých lidí dojde po určité době od očkování k rozvoji neurologických příznaků. Klinický obraz i pitevní nálezy se však lišily od vlastní vztekliny. Dlouho nebylo jasné, čím jsou tyto postvakcinační poruchy způsobeny. Protože původní vakcína obsahovala spolu s virem zbytky králičí míšní tkáně, již v r. 1925 se objevila domněnka, že za poruchy je zodpovědná nervová tkáň přítomná v očkovací látce. V dalších letech se zjistilo, že i mikroskopický nález v tkáni odpovídá experimentálnímu modelu, v němž se u zvířat začaly používat antigeny nervové tkáně k vyvolání onemocnění, které vede k rozpadu myelinu obalujícímu nervová vlákna (demyelinizace). V r. 1959 nacházíme popisy těchto experimentálních modelů u různých druhů zvířat. Pro toto onemocnění se ustálil název experimentální autoimunitní (alergická) encefalomyelitida. Jde o onemocnění zprostředkované T lymfocyty, které jsou aktivovány proti různým složkám obalu nervového vlákna, myelinu. Onemocnění lze modelovat jako akutní i chronické.
Dodnes je docela zajímavé, že imunologové již tolik let považují nervový systém za jeden z cílů imunitního útoku, zatímco neurologové ze svého stanoviska ustoupili teprve před pár lety. Je to možná proto, že neurologie byla v minulém století právem považována za obor konzervativní a především diagnostický, zatímco imunologie své koncepty měnila snadno po objevu nových informací a stala se tak jedním z nejdynamičtějších vědeckých i medicínských oborů současnosti.
Jak nervový systém, tak imunitní systém jsou v současnosti považovány za systémy řídící, nemohou tedy nespolupracovat. Patří k nim ještě systém endokrinní, i o něm bude okrajově řeč. Protože část endokrinních buněk je uložena v hypofýze (podvěsku mozkovém), používá se někdy také termín systém neuroendokrinní. V zájmu přežití buňky, jedince i druhu je zcela nezbytná spolupráce těchto řídících systémů. Jinak by byl život v našem světě těžko představitelný.
Buňky nervového systému i buňky imunitního systému dovedou navzájem komunikovat. Nejen samy mezi sebou, ale informace jsou předávány i z jednoho systému do druhého. Informaci je třeba přijmout, zpracovat a logicky využít. Všechny systémy k tomu používají i řadu shodných molekul, mají na svém povrchu i receptory pro poslíčky druhého systému. Informace ale nestačí. Musí se také uložit do paměti, aby byly později využitelné, a systémy musí být schopny učit se z předchozí zkušenosti. Buňky nervového systému i imunitního systému jsou touto schopností nadány. To vše vede k adaptaci organismu v zájmu přežití.
Aby organismus v zevním prostředí přežil, je nutné, aby měl imunitní systém schopnost
ubránit ho před nepřítelem - zevními škodlivinami, bakteriemi a viry. Aby ale rozpoznal ty neškodné od nebezpečných, musí umět také rozpoznat vlastní tkáně. Pokud se tato schopnost v některém bodě celého řetězu událostí poruší, může dojít k tomu, že imunitnímu systému bude něco vlastního připomínat některého nepřítele.
Antigeny, které imunitní systém rozpoznává na povrchu buněk, jsou části bílkovin. Ty mají jen 20 stavebních kamenů -aminokyselin. Může se proto stát, že na povrchu buněk najde imunitní systém podobnou, nebo dokonce zcela stejnou strukturu. A pokud selžou kontrolní mechanismy, může se stát, že se rozvine útok proti vlastní tkáni. I nervové.
Tento útok je vlastně zánětlivým postižením nervové tkáně.
Imunologové ho intenzivně studují od 60. let minulého století. Zjistili při tom, že krevně-mozková bariéra není tak nepropustná, jak se zdálo. Přišli na to, že T lymfocyty, jsou-li aktivovány, dovedou projít přes tuto bariéru do centrálního nervového systému (CNS), a pokud v něm naleznou antigen, proti kterému jsou aktivovány, mohou zahájit útok proti nervové tkáni. Porušenou bariérou mu pak další nespecifické buňky zánětu přispěchají na pomoc. Neuroimunologie je tedy obor, který zkoumá tyto mechanismy a choroby jimi způsobené.
Onemocnění modelovaná na zvířatech -experimentální autoimunitní encefalomyelitida (EAE) - se tak stala modelem dvou neuroimunologických onemocnění: ve svém akutním průběhu akutní diseminované encefalomyelitidy, ve své chronické formě roztroušené sklerózy.
Akutní diseminovaná encefalomyelitida (ADEM) je onemocnění, které je relativně vzácné, ale může se objevit zvláště v mladším věku po očkování nebo po infekčních chorobách. Kromě celkově změněného stavu (poruchy vědomí od somnolence až po koma), někdy horečky, stojí v popředí neurologické poruchy - centrální obrny, poruchy zraku, mozečkové příznaky. Na MRI nacházíme větší počet hyperintenzních ložisek v T2 vážených obrazech, některá lze zvýraznit podáním gadolinia. Podání kortikosteroidů nebo intravenózních imunoglobulinů může pomoci, onemocnění však nezřídka končí smrtelně.
Roztroušená skleróza je v našem podnebném pásmu chorobou velmi rozšířenou, její prevalence je 100-130/100 000 obyvatel. Postihuje dvojnásobný počet žen než mužů. První příznaky vidíme nejčastěji mezi 20.-40. rokem. Objevují se poruchy zraku, dvojité vidění, brnění kdekoli na těle, hybné poruchy (centrální parézy), poruchy koordinace, močení, erekce, deprese, únava i poruchy soustředění a paměti. Příznaky se objevují a zpočátku mohou samy mizet (trvají alespoň 24 h), což může vést pacienta i lékaře k jejich bagatelizaci. Protože v nervovém systému kolísá intenzita zánětu, který vede nejen k rozpadu pochev nervových vláken, ale i k jejich vlastní ztrátě, přibývá po několika letech trvalého neurologického deficitu a úzdrava z atak choroby již není úplná. Proč u některých pacientů probíhá tento proces rychle a u jiných pomalu, není zcela jasné, zřejmě to do značné míry závisí na genetické výbavě jedince. Kdy onemocnění začíná prvními známkami zánětu v CNS, také není jasné, klinicky lze stanovit diagnózu až tehdy, kdy se klinicky projeví. Nezřídka nalézáme již při prvním záchytu na MRI řadu typických zánětlivých ložisek. Ta akutní také vychytávají gadolinium.
V posledních 15 letech došlo k zásadní změně algoritmu léčby této choroby. V akutní atace se již standardně podávají co nejdříve vysoké dávky kortikosteroidů (jsou schopny omezit zničení tkáně v ložisku zánětu). Dlouhodobá imunomodulační léčba má být zahájena co nejdříve. Léky v současné době užívané jsou interferon beta (nitrosvalové nebo podkožní injekce), glatiramer acetát (podkožní injekce) a intravenózní imunoglobuliny. Snižují počet atak a o něco zpomalují postup neurologické invalidity. V pozdních fázích nemoci jsou neúčinné, protože je již ztracena velká část nervové tkáně. Centrální nervový systém má totiž velmi omezené možnosti reparace. Může opravit za určitých okolností rozpadlý myelin, není však schopen plně funkčně nahradit ztracená nervová vlákna.
Se zlepšenou diagnostikou i léčbou už není diagnóza RS tak ponurou oblastí, jakou bývala do 60. let minulého století. S moderními léky (řada dalších je ve vývoji - natalizumab, protilátky proti interleukinu 12, laquinimod, modulátor receptoru pro sfingosin-1-fosfát, DNA vakcíny atd.) se prognóza této choroby u mnoha pacientů změnila. I pro maligní formy choroby existuje v některých případech řešení - včasná transplantace vlastních kmenových krvetvorných buněk. I když jde stále o léčbu experimentální a toxickou, je v jejím výzkumu ČR na čelním místě světového žebříčku.
I periferní nervový systém může být postižen neuroimunitním onemocněním. Myelin na periferních nervech se svou stavbou liší od myelinu v CNS a je vytvářen jinými buňkami - tzv. Schwanovými. I zde může v důsledku poruchy tolerance vůči vlastnímu dojít k postižení orgánu - cílové tkáně - periferního nervového systému. Nejtypičtějším zástupcem je syndrom Guillain-Barré, který se může vyskytnout po infekci nebo očkování či při některých maligních chorobách. Zvláštní je zde poznaná antigenní podobnost (molekulární mimikry) mezi periferním myelinem a stavbou bakterie způsobující průjmovitá onemocnění - Campylobacter jejuni. Je jen dokladem toho, že infekční choroby (nepřítel pro imunitní systém) mohou způsobovat postižení daleko rafinovaněji než jen přímo. Klinicky dochází ke ztrátě citlivosti a hybnosti na končetinách od jejich periferie směrem k centru. Největší nebezpečí vzniká při postižení dýchacích svalů. V tomto stadiu může být nezbytná umělá plicní ventilace. Většina pacientů se uzdraví, často s určitými následky. V léčbě se využívá hlavně plazmaferézy, která zbaví organismus nadbytku protilátek, které toto onemocnění zprostředkovávají. Onemocnění může mít i chronickou formu - chronickou zánětlivou periferní demyelinizační polyneuropatii (CIDP).
Tvorba protilátek proti strukturám periferního nervu se uplatňuje i v další skupině onemocnění: imunitně zprostředkovaných polyneuropatiích.
Další závažnou skupinou neuroimunitních onemocnění jsou onemocnění nervosvalového přenosu. Nervový systém není napaden, jako cíl útoku zde slouží různé receptory, které zprostředkovávají přenos pokynu nervového systému na výkonný orgán - sval. Jejich nejdůležitějším reprezentantem je myastenia gravis (prevalence 1-7 osob/100 000 obyvatel). Projevuje se svalovou slabostí, která se s prodlužováním výkonu zvýrazňuje (padání víček, dvojité vidění, zhoršené polykání a řeč, padání hlavy, slabost končetin, slabost dýchacích svalů - všechny příznaky jsou horší večer). Hlavním mechanismem, který poruchu způsobuje, je protilátka proti receptoru pro acetylcholin. Acetylcholin jako přenašeč informace z nervového zakončení na sval je pro funkci nervosvalového přenosu nezbytný. Jestliže je protilátkou zablokován jeho receptor, nenaváže se a k přenosu impulzu nedojde. V akutní fázi je řešením plazmaferéza, která tělo protilátek zbaví, dlouhodobě je plánována imunosupresivní léčba k potlačení jejich tvorby a u většiny pacientů thymektomie (v 15 % případů zde nacházíme nádor brzlíkové tkáně). Odstranění brzlíku je však úspěšným zákrokem i u myastenických pacientů s normálním brzlíkem.
Daleko méně častým, ale velmi závažným onemocněním podobným svými příznaky myastenii gravis je Lambert-Eatonův syndrom, který je však prostředkován protilátkami proti jednomu druhu iontových kanálů na presynaptickém nervovém vlákně (tzv. napěťově řízené kalciové kanály). Tyto protilátky bývají diagnostickým signálem, který vede k pátrání po maligním onemocnění, především plic, vaječníků a zažívacího traktu.
Protilátky proti napěťově řízeným kanálům mohou způsobit i jiné neurologické obtíže - získanou myotonii. I tyto protilátky mohou být signálem plicního karcinomu.
Pozvolný vývoj svalové ztuhlosti, svalových spazmů, bolestí, rigidity může být způsoben protilátkami proti GAD (glutamát dekarboxyláze) - enzymu kalalyzujícímu biosyntézu inhibičního nervového přenašeče, kyseliny gama-aminomáselné (GABA). Zde je jedno z propojení s endokrinní oblastí - stejné protilátky se vyskytují u pacientů s autoimunitním, tzv. I. typem diabetes mellitus. Těchto propojení je samozřejmě mnoho - v řízení imunitní reakce a odpovědi na stres se účastní kortikosteroidy a sexuální hormony apod.

V tomto přehledu nebylo samozřejmě možné zahrnout celou problematiku neuroimunologie. Je mnoho jiných chorob imunitního systému, které s sebou nesou i postižení nervového systému (lupus erythematodes, vaskulitidy apod.). Stejně tak možnost léčby byla zmíněna jen okrajově, ačkoli i toto pole se v posledních letech nebývale rozvíjí. Cílem bylo poskytnout trochu obecných poznámek k tomuto progresivně se rozvíjejícímu medicínskému oboru. Imunitní systém a nervový systém spolupracují ve zdravém organismu v jednotném úsilí. V mladém oboru neuroimunologie dochází ke spolupráci neurologů a imunologů, což nás přibližuje celostnímu pohledu na člověka.

Neurologická klinika 1. LFUK, Praha