Úvod
Z širšího kontextu problematiky transplantace srdce je zřejmé, že vzhledem k trvale stoupající prevalenci terminálních forem srdečního selhání v populaci vyspělých zemí se zvyšuje i počet pacientů vyžadujících tento typ terapie. S tím ostře kontrastuje dlouhodobý trend poklesu počtu vhodných dárcovských srdcí v České republice, který je totožný s nepříznivým vývojem v mezinárodním měřítku. To vede k postupnému prodlužování čekací doby pacientů na transplantační listině a s ní spojenou signifikantní morbiditou i mortalitou. Dále pak musíme konstatovat, že aktuální dosažitelnost vhodného dárcovského srdce pro konkrétního pacienta je prakticky nepředvídatelná, a tudíž každé akutní zhoršení hemodynamického stavu u pacienta zařazeného na čekací listině může mít fatální důsledky.
Všechny výše zmiňované faktory vedly v posledních dvou desetiletích k významnému rozvoji konceptu mechanických podpor krevního oběhu, které umožňují znovuobnovení adekvátních hemodynamických parametrů a orgánové perfuze u kriticky kardiálně selhávajících pacientů z časového hlediska s nepříznivou prognózou dožití se transplantace, ale i těch nemocných, kteří již z důvodů multiorgánové dysfunkce aktuálně překračují kritéria akceptovatelná pro provedení transplantace srdce (1).

Historie
Vývoj a inovace v oblasti mechanických srdečních podpor jsou přirozeným myšlenkovým pokračováním konceptu dočasného nahrazení srdeční činnosti, úspěšně uvedené v život v podobě systému mimotělního oběhu Gibbonem v roce 1953.
Priorita implantace první experimentální srdeční náhrady na zvířecím modelu patří autorům Akutsu a Kolffovi, kteří tento výkon provedli již v roce 1958 (2). Další rozvoj je úzce spjat s Houstonem, USA, kde Cooley voperoval srdeční náhradu vyvinutou DeBakeyem a Liottou u pacienta neodpojitelného od mimotělního oběhu po resekci aneurysmatu levé komory, který byl následně po 64 hodinách úspěšně transplantován. Během sedmdesátých let minulého století k rozvoji této technologie zásadně přispěli Jarvik, Kolff a Olsen první dlouhodobou srdeční náhradou Jarvik-7 TAH (3). V druhé polovině osmdesátých let jsou pak již k dispozici první komerčně dostupné systémy mechanické srdeční podpory.
V historickém přehledu nelze nezmínit ve své době průkopnické experimenty prof. Vašků v Brně, které sklidily značný mezinárodní ohlas (4).

Definice a klasifikace
Mechanické srdeční podpory (MSP) můžeme definovat jako čerpadla krve, která jsou schopna u pacientů s pokročilým, život ohrožujícím srdečním selháním částečně nebo úplně převzít úlohu srdce v krevním oběhu s cílem obnovení dostatečného srdečního výdeje (5). Pro jejich klasifikaci používáme následující kritéria:

a) Srdeční podpora vs. srdeční náhrada
Systémy mohou být použity pro podporu činnosti levé komory (LVAD - left ventricular assist device), pravé komory (RVAD – right ventricular assist device) nebo pro podporu oboustranných srdečních oddílů (BIVAD – biventricular assist device) (6). V těchto případech je systém umístěn paralelně se srdečními oddíly, s kterými je spojen pomocí vtokových a výtokových kanyl. Ty jsou při LVAD nejčastěji zavedeny do hrotu levé komory (alternativně levé síně) a do vzestupné aorty, při použití jako RVAD pak do pravé síně a plicnice.
V současnosti výrazně méně používanou alternativou jsou srdeční náhrady, tedy ortotopicky umístěné systémy, které nahrazují explantované srdce a jsou přímo našity na srdeční síně a velké cévy (TAH – total artificial heart). Vzhledem k jejich minimálnímu klinickému rozšíření nebudou v textu dále diskutovány.

b) Umístění hnací komponenty mechanické srdeční podpory
Z pohledu umístění hnací komponenty MSP rozeznáváme systémy parakorporální, kdy je umístěna vně organismu pacienta a se srdečními oddíly je spojena transkutánně zavedenými kanylami. Druhou, v současnosti již převažující skupinou jsou implantabilní MSP, zavedené uvnitř těla pacienta, a to nejčastěji preperitoneálně nad bránicí, méně frekventní je varianta intraperitoneální implantace. Nejmodernější varianty těchto systémů, přístroje plně implantabilní, které již nenarušují intaktnost kožního krytu pacienta, jejichž programování i přenos energie je zajišťován elektromagnetickou indukcí na principu TETS (transcutaneous energy transfer system), jsou předmětem intenzivního vývoje a blíží se do stadia komerčního klinického využití. Zásadním přínosem trendu maximální implantability MSP je zmenšení rizika infekce, výrazně vyšší komfort pro pacienta, vysoká pravděpodobnost propuštění do domácí ošetřování, snížení nároků na rehospitalizaci a v mnohých případech i znovuzapojení nemocných do aktivního života (7).
Pro úplnost je třeba se zmínit i o transvazálně zaváděných systémech, které jsou využívány jako krátkodobá MSP zejména na koronárních jednotkách. V transplantologii srdce je jejich význam dosud zanedbatelný.

c) Charakter generovaného krevního průtoku
V neposlední řadě se můžeme zaměřit i na hodnocení jednotlivých systémů z hlediska charakteru průtoku generovaného přístrojem, kde rozeznáváme pulzatilní a nepulzatilní systémy. Pulzatilní umělé srdeční podpory využívají principu pohybující se membrány poháněné na pneumatickém nebo elektromechanickém principu (8). Nepulzatilní průtok (9, 10) je oproti tomu generován tzv. axiálními systémy s vysokofrekvenční rotační mikroturbínou nebo nejnověji přístroji pracujícími na bázi centrifugální planární turbíny.

d) Předpokládaná doba srdeční podpory
Z hlediska délky trvání srdeční podpory dělíme systémy na krátkodobé (maximálně 14 – 30 dnů), střednědobé (1 – 6 měsíců) (11) a na mechanické srdeční podpory dlouhodobé, které slouží pro srdeční podporu již i v horizontu několika let (12). V tomto případě se jedná vždy o implantabilní varianty. Indikace jednotlivých typů jsou zmíněny dále.

Indikace
a) Načasování výkonu
Správné načasování implantace je zásadní pro dosažení dobrých výsledků. Mezi obecně přijímaná kritéria patří hodnota srdečního indexu CI < 2,0 L/min/m2, hodnota systolického TK < 90 mm Hg při adekvátní volumoterapii a inotropní podpoře. Zcela zásadní je zachycení počátečních fází multiorgánového selhání, které je nepochybnou indikací k použití MSP. V praxi je nezbytný komplexní pohled z hlediska načasování, více než dosažení všech arbitrárních hodnot je podstatný trend klinického stavu pacienta. U chronicky adaptovaného nemocného může být hodnota srdečního indexu CI 2,0 L/min/m2 dostatečná, oproti tomu u pacienta s náhlou deteriorací oběhových funkcí naopak může vést k rozvoji fatálního hemodynamického selhání.

b) Přemostění k transplantaci
V současné době je nepochybně převažující využití systémů mechanické srdeční podpory v indikaci bridge-to-transplantation. Pacienti, u kterých je zvažována implantace v této indikaci, musí splňovat obecná kritéria pro transplantaci srdce. Po stabilizaci hemodynamiky a orgánových funkcí je pacient zařazen do čekací listiny na transplantaci srdce. Podle celkového stavu a typu použité MSP je zvažováno propuštění do domácího ošetřování. V podmínkách Eurotransplantu se průměrná čekací doba pohybuje u kandidátů transplantace srdce v řádném pořadí na MSP kolem 18 měsíců, což samozřejmě v maximální možné míře vyžaduje použití dlouhodobých implantabilních podpor. Úspěšnost přemostění k transplantaci srdce se ve většině publikovaných studií pohybuje mezi 70-80 % (13, 14, 15). Výsledky samotné transplantace jsou pak minimálně shodné s úspěšností transplantace bez předchozího použití MSP, někteří autoři uvádějí i lepší výsledky s použitím MSP vzhledem k lepšímu celkovému stavu, v kterém pacienti vstupují do operačního výkonu (16).

c) Terapie bridge-to-recovery
Dále je třeba zmínit eventualitu zavedení implantabilní srdeční podpory u stavů (např. myokarditidy, některé formy dilatační kardiomyopatie), které v středně až dlouhodobém horizontu dávají reálnou možnost reparace srdeční funkce, jež vede k chronické kompenzaci stavu nebo plnému uzdravení. U akutních forem ischemie, myokarditidy nebo selhání štěpu po transplantaci můžeme vzhledem k potenciálu reparace volit krátkodobé mechanické srdeční podpory (17).
Pozoruhodné výsledky byly publikovány (18, 19) při kombinované terapii dilatační kardiomyopatie dlouhodobou MSP a farmakologickou antiremodelační terapií a následně clenbuterolem, která umožnila odpojení od přístroje po 6-12 měsících s dobrým dlouhodobým funkčním efektem u 50 % léčených pacientů. Aktuálně probíhající mezinárodní multicentrická studie s použitím identického protokolu léčby by měla přispět k jednoznačnějšímu definování této terapie.
Obecně však terapeutická modalita bridge-
-to-recovery umožňuje eliminaci nutnosti transplantace srdce a pozitivně přispívá k efektivnější alokaci nedostatkových dárcovských orgánů, zároveň pak přispívá ke zlepšení výsledků transplantace srdce, zejména u akutního selhání pravostranných oddílů štěpu.

d) Terapie bridge-to-decision a bridge-to-
-bridge
V souladu se zlepšující se úspěšností terapie pomocí dlouhodobých MSP a zároveň jejich nezanedbatelnou finanční náročností je stále větší důraz kladen na správnou indikaci jejich použití. U pacientů v kritickém cirkulačním stavu je vzhledem k často prodělané resuscitaci a časovému faktoru nesnadné objektivně zhodnotit reverzibilitu orgánových funkcí, neurologického a infekčního stavu. V těchto případech je stále častěji praktikován koncept tzv. bridge--to-decision, tedy napojení pacienta na méně invazivní a finančně dostupnější systémy krátkodobé srdeční podpory, které během 2-4 týdnů umožní stabilizaci oběhových parametrů a zároveň objasnění celkového stavu pacienta (20). V případě příznivého vývoje je pak dalším logickým krokem konverze na dlouhodobou mechanickou srdeční podporu. Pro tuto strategii užíváme označení bridge-to-bridge.

e) Destinační terapie
V poslední době je nejrychleji se rozrůstající skupinou tzv. destinační terapie, kdy je umělá srdeční podpora implantována jako permanentní řešení u pacientů v terminálním stadiu srdečního selhání, u kterých věk či přidružené choroby (např. recentně prodělaná malignita) vylučují jejich zařazení do transplantačního programu. Již první randomizovaná studie REMATCH z přelomu tisíciletí prokázala statisticky významné zlepšení přežívání i kvality života u pacientů s levostrannou mechanickou srdeční podporou oproti skupině pacientů léčených optimalizovanou konzervativní terapií (21, 22). Výsledky v současnosti prováděných studií naznačují další zvyšování benefitu pacientů z destinační terapie vzhledem k používání modernějších trvanlivějších přístrojů MSP a stále se zpřesňujících indikačních kritérií (23). Jednoleté přežití se již běžně pohybuje nad 70 %.

f) Univentrikulární vs. biventrikulární MSP
Po transplantaci srdce se setkáváme i se situacemi s izolovaným postižením pravé komory, kdy volíme dočasné zavedení krátkodobé pravostranné srdeční podpory. Nicméně u naprosté většiny pacientů před transplantací srdce dominuje selhání levé komory srdeční. Proto je typicky aplikována levostranná srdeční podpora, o případném zavedení biventrikulární srdeční podpory pak rozhoduje zhodnocení reziduální funkce pravé komory, významnosti trikuspidální regurgitace a pokročilost multiorgánového selhání. Toto rozhodnutí má zásadní důsledky i z hlediska výběru systému. Při levostranné srdeční podpoře můžeme použít miniaturní implantabilní systémy, při biventrikulárním zavedení se většinou jedná o systémy parakorporální. Na druhé straně nezvládnuté pravostranné srdeční selhání po implantaci LVAD může vést k nedostatečnému výdeji srdeční podpory při nízkém přísunu krve do levostranných oddílů a zároveň stáza ve venózním řečišti při přetrvávajícím zvýšeném CVP po implantaci LVAD snižuje pravděpodobnost reparace činnosti jater a ledvin při již rozvinutém multiorgánovém selhání.
Faktory indikující nutnost BIVAD:
CVP > 18 mm Hg, CVP > LAP, EF PK < 30 % při významné Tri regurgitaci, pokročilé multiorgánové selhání, refrakterní komorové arytmie, akutní IM s postižením PK a septa, maligní refrakterní arytmie.

g) Speciální indikace
Z méně častých indikací je třeba uvést implantaci MSP u pacientů jinak splňujících obecná kritéria pro zařazení k transplantaci srdce vyjma fixované plicní vaskulární rezistence přesahující akceptovatelné hodnoty (24, 25). Opakovaně bylo potvrzeno, že při snížení plnících tlaků levostranných srdečních oddílů dosaženého implantací MSP dochází k postupným reverzním změnám v plicní cirkulaci (26, 27), které v průběhu měsíců vede k poklesu plicní rezistence k hodnotám, jež umožňují následné zařazení pacienta na čekací listinu (28).

Komplikace
Kritický stav implantovaných pacientů, komplexnost technologie mechanických srdečních podpor i rozsah tělu cizorodého materiálu vřazeného do krevního oběhu přirozeně mohou vést ke vzniku nejrůznějších komplikací v časné i pozdní fázi mechanické srdeční podpory.

a) Krvácení
Nemocní vstupují do implantačního výkonu ve velké převaze v počínajícím nebo již plně rozvinutém multiorgánovém selhání, které se manifestuje i koagulopatií při jaterní hypoperfuzi a kongesci. Porucha srážlivosti je dále zhoršována trombocytopatií vyvolanou mimotělním oběhem. Výsledkem je nezřídka až katastrofické difuzní krvácení v časném pooperačním období. Zásadní roli při zvládnutí těchto stavů hraje spolu se striktní chirurgickou hemostázou agresivní suplementace koagulačních faktorů, krevních derivátů a aplikace aprotininu, nespecifického inhibitoru serin proteázy.
Riziko krvácení při dlouhodobé mechanické srdeční podpoře je akcentováno nezbytnou antikoagulační terapií, kterou v různé intenzitě vyžaduje až na výjimky naprostá většina systémů, obzvláště obávanou komplikací jsou hemoragické CMP.

b) Neurologické a tromboembolické komplikace
Potenciálním rizikem při implantaci MSP je vzduchová embolie do cerebrálního povodí při nedostatečném odvzdušnění systému a levostranných srdečních oddílů. Po odstřižení ventrální části levé síně při následné reoperaci v době transplantace je zásadní ochrana plicních žil před materiálem z adhezí a starých koagul přítomných v perikardu, které mohou způsobit závažnou embolizaci.
Rozsáhlý nebiologický povrch MSP, který je v trvalém přímém kontaktu s krví, je ze své podstaty trombogenní, u pulzatilních systémů jsou dalším možným zdrojem tromboembolických komplikací chlopně srdeční podpory zajišťující jednosměrný tok krve. Toto riziko se zvyšuje zejména při zpomaleném průtoku krve přes MSP, ale i při stagnaci krve v oddílech nativního srdce.
Riziko devastujících tromboembolických komplikací, zejména ischemických CMP, si vyžaduje optimalizaci antikoagulačních režimů a jejich monitorace. Publikované incidence těchto komplikací výrazně souvisí s konceptem a konstrukčními parametry jednotlivých druhů MSP, a proto jsou jedním ze zásadních vodítek pro výběr vhodného typu pro klinické použití.
Při vývoji MSP je proto kladen zásadní důraz na použití co nejméně trombogenních materiálů, optimálně umožňujících formaci neoendotelu, a dále pak na minimalizaci turbulentního typu proudění a třecích sil pohyblivých částí.

c) Infekce
Při zvažování zavedení MSP je zásadní pečlivé posouzení infekčního stavu pacientů, kteří jsou výrazně imunokompromitováni při manifestním syndromu nízkého srdečního výdeje a s ním spojeným katabolickým stavem, dále pak přítomností četných invazivních vstupů a často prolongovanou umělou plicní ventilací. Kauzálně antibiotiky nekontrolovaná infekce je považována za kontraindikaci výkonu. S ohledem na typickou alteraci hodnot CRP při manifestním srdečním selhání slouží kvantifikace hladiny prokalcitoninu jako marker s větší vypovídací hodnotou. V perioperačním období je nezbytná širokospektrá antibiotická profylaxe, obvykle do doby odstranění chirurgických drénů a invazivních vstupů. V dalším období jsou antibiotika nasazována pouze v případě aktivní infekce nebo závažných mikrobiologických situací. Vzhledem k rizikům spojeným s rozsahem tělu cizorodého implantovaného materiálu je nezbytný proaktivní přístup s agresivním dávkovacím režimem.
Z chirurgického hlediska je kromě samozřejmého dodržování pravidel přísné asepse klíčová prevence vzniku hematomů v kapsách v okolí implantovaných komponent a dále soustavná péče o transkutánně zaváděné kabely nebo kanyly MSP.

d) Mechanické selhání MSP
Mechanické selhání se v omezené míře vyskytuje i u těchto sofistikovaných přístrojů, pro pulzatilní MSP s biologickými chlopněmi je typická jejich degenerace, u elektromechanických systémů dochází k opotřebování ložisek solenoidních prvků. Modernější axiální MSP jsou méně náchylné k technickému selhání, a jsou proto využívány i k několikaleté srdeční podpoře.

e) Hemolýza
Určitý stupeň hemolýzy je společným jmenovatelem u všech typů MSP, méně je vyjádřen u pulzatilních typů podpor. U naprosté většiny komerčně dostupných systémů se projevuje pouze subklinicky.

f) Imunologická senzitizace
Hlavním stimulem pro vzestup panelu reaktivních protilátek je množství podaných krevních derivátů v časném perioperačním období, které je vynuceno nutností normalizace výše diskutovaných koagulopatií. Při krevních převodech jsou proto standardně používány leukocytární filtry a leukocytární deplece (28, 29). Široce diskutován je i podíl aktivace smáčivým povrchem MSP. Senzitizace se vyskytuje u 30-65 % nemocných a kulminuje mezi 4.-6. týdnem po implantaci, což si vyžaduje prospektivní cross-match před případnou transplantací a dále pak úvahu o volbě agresivnějších imunosupresivních schémat.

Operační technika
Pro omezený rozsah textu jsou popsány operační techniky systémů používaných na pracovišti autorů. Operační principy mohou však být až na menší odchylky zobecněny pro většinu v současnosti dostupných MSP.
Není třeba zdůrazňovat, že pro techniku výkonu je vzhledem k množství implantovaného umělého materiálu zásadní přísná asepse. Zároveň je z hlediska obvyklé alterace předoperačních srážlivých parametrů a následné trvalé antikoagulaci zcela klíčová pečlivá hemostáza ve všech fázích operačního výkonu.

a) Implantace dlouhodobých MSP
Implantabilní levostranná MSP HeartMate II (Thoratec Corporation, Pleasanton, USA)
Za přísně sterilních kautel je připraveno operační pole, které zasahuje i celou ventrální břišní stěnu. Sternotomií je zpřístupněna perikardiální dutina, preferenčně před podáním Heparinu je vytvořena kapsa pro uložení přístroje z kaudální části perikardu preperitonálně pod fascií břišních svalů. Kanyly mimotělního oběhu (MO) jsou zaváděny do distální vzestupné aorty a pravé síně. Implantace probíhá po zahájení MO na bijícím srdci. Prstencová objímka vtokové kanyly je našita do hrotu levé komory laterálně od ramus interventricularis anterior jednotlivými stehy s teflonovými podložkami. Následně je vytvořen podkožní tunel transkutánního kabelu přístroje. Současně s protažením kabelu směrem z perikardu vně pacienta je usazen přístroj do připravené kapsy a vtoková kanyla zasunuta do již našité prstencové objímky hrotu levé komory. Po naměření vhodné vzdálenosti je distální konec výtokové dakronové kanyly našit na nástěnné svorce na vzestupnou aortu. Po připlnění levostranných srdečních oddílů jsou obě kanyly pevně spojeny s hnací implantabilní komponentou, transkutánní kabel je propojen s řídící jednotkou a následně je při postupně se zvyšujícím výkonu MSP ukončen MO. V této fázi je zásadní řádné odvzdušnění celého systému vpichem do výtokové kanyly. Po zavedení drenů následuje podle intenzity krvácení primární nebo odložená sutura rány v anatomických vrstvách a fixace transkutánního kabelu stehy.

Biventrikulární parakorporální MSP Thoratec PVAD (Thoratec Corporation, Pleasanton, USA)
Po přípravě operačního pole jsou po sternotomii a otevření perikardu vytvořeny preperitoneálně 4 tunely pro transkutánní kanyly MSP v oblasti horního epigastria. MO je napojen identicky jako u předešlého systému a výkon taktéž probíhá na bijícím srdci. Nejprve je hrotová vtoková kanyla LVAD přímo našita v oblasti hrotu levé komory paralelně se septem s použitím jednotlivých stehů s teflonovými podložkami. Sutura je pojištěna lepidlem a kanyla následně protažena tunelem před břišní stěnu. Po protažení jsou obě výtokové kanyly našity na nástěnné svorce na aortu a plicnici. Nízkotlaká plicnicová kanyla je pro riziko možné komprese vždy vedena ventrálně nad aortální kanylou. Jako poslední je do oblasti laterální části pravé síně vsunuta vtoková kanyla RVAD, která se fixuje pomocí 2 tabákových stehů s perikardiálními podložkami a turnikety. Po odvzdušnění kanyl jsou napojeny parakorporální komory MSP, které jsou zároveň propojeny elektrickými a pneumatickými svody s řídící jednotkou systému. Po pečlivém odvzdušnění přes výtokové kanyly je postupně ukončen MO a dosažen plný výdej MSP. Kanyly jsou fixovány kožními stehy.

b) Implantace krátkodobých MSP
Levitronix CentriMag (Levitronix GmbH, Curych, Švýcarsko)
Systém je používán v emergentních situacích, často po předcházejícím kardiochirurgickém výkonu. Většinou se jedná o univentrikulární MSP, systém však nicméně umožňuje i biventrikulární zapojení.
Pro jednoduchost zavedení je většinou implantován bez použití MO. V případě LVAD je vtoková kanyla umístěna do levé síně v místě její junkce s pravou horní plicní žilou. Kanyla je fixována tabákovým stehem s perikardiálními podložkami a turniketem. Výtokovou kanylu pak preferenčně zavádíme do 8mm cévní protézy našité na ascendentní aortu. Fixujeme ji několika stehy. Přímé zavedení do aorty není doporučováno pro vyšší riziko krvácení v oblasti zavedené kanyly při výkyvu její polohy. Obě kanyly pak vyvádíme preperitoneálně přes břišní stěnu v levém epigastriu. Při zapojení RVAD jsou kanyly obdobně umístěny do pravé síně a plicnice.
Kanyly se fixují běžným způsobem ke kůži, propojí se s okruhem hadic s vřazeným rotorem MSP a postupně je dosaženo požadovaného průtoku.

Dlouhodobá péče o pacienty s mechanickou srdeční podporou
Časná pooperační péče se odehrává na oddělení intenzivní péče za plné monitorace vitálních funkcí. V prvních dnech jsou pacienti zpravidla napojeni na umělou plicní ventilaci, v případě selhávání ledvin spojeném s kritickým cirkulačním stavem před implantací je nezbytné využití eliminační metody. Kontrola krvácení v pooperačním průběhu vyžaduje většinou značné množství převodů krevních derivátů. Po stabilizaci stavu je zahájena řízená antikoagulační terapie s cílem minimalizace rizika trombózy systému MSP a tromboembolických komplikací.
V dalším období je o pacienty pečováno na oddělení intermediální péče. Tam je dále optimalizována antikoagulační terapie a zároveň se provádí screening zánětlivých markerů kvůli riziku infekce. Po celou dobu napojení nemocných na MSP je zásadní pravidelné chirurgické ošetřování míst prostupu kanyl nebo perkutánních kabelů do těla pacienta. Zároveň je prováděna intenzivní rehabilitace a renutrice pacientů, kteří se v doprovodu personálu nebo příbuzných volně pohybují po areálu zdravotnického zařízení.
V případě příznivého vývoje celkového stavu, dobrého domácího zázemí a po důkladném proškolení příbuzných mohou být nemocní propouštěni i do domácího ošetřování, odkud pak dojíždějí na pravidelné lékařské kontroly.

Program mechanických srdečních podpor v IKEM
V současnosti se dovršuje prvních pěl let existence projektu MSP v IKEM, který se stal prvním systematickým programem v zemích bývalého východního bloku. První implantace biventrikulární MSP byla úspěšně provedena 3. 4. 2003 (31, 32). Od tohoto data byla biventrikulární MSP implantována u celkem 49 pacientů, z nichž 33 (67 %) se podařilo úspěšně přemostit k transplantaci. V souboru výrazně převažovali muži (80 %), průměrný věk pacienta byl 47 let (18 – 66), průměrná doba na MSP do transplantace dosáhla 65 dnů, nejdelší pak 208 dnů. Dominující příčinou úmrtí během srdeční podpory byla sepse u 13 pacientů. Mezi nejčastější komplikace patřily ischemické CMP (6 %), hemorhagické CMP (4 %) a lokální infekce v oblasti prostupu kanyl MSP přes kožní kryt (24 %).
Na sklonku roku 2006 byl program díky rozšíření technologického zázemí dále rozvinut o krátkodobé a implantabilní MSP. U prvního pacienta, který prodělal masivní infarkt myokardu levé komory, byla nejprve implantována krátkodobá MSP. Po následné stabilizaci stavu byla při absenci známek zotavení srdečního svalu po 14 dnech zavedena implantabilní levostranná srdeční podpora. Po dalších 4 měsících napojení byl pacient úspěšně transplantován. Stejný systém byl použit u třech dalších pacientů, z nichž dva jsou v současnosti sledováni v domácím ošetřování.
Sestava krátkodobých srdečních podpor čítá do současnosti 12 pacientů, z nichž u 3 pacientů byla využita v zajímavé indikaci pravostranné srdeční podpory při obávaném a většinou letálním akutním selhání štěpu po transplantaci. Ve všech případech došlo v průběhu 2 týdnů k postupnému obnovení funkce pravostranných srdečních oddílů štěpu a následnému úspěšného odpojení od MSP.

Závěr
Jak jsme se pokusili přiblížit, mechanické srdeční podpory jsou terapeuticky i technologicky dynamicky se rozvíjející oblastí kardiochirurgie a kardiologie. Miniaturizace a implantabilita nejnovějších systémů otevírá prostor pro další zlepšování výsledků, zároveň ale i komfortu pro pacienty včetně možnosti jejich propuštění do domácího prostředí.
V IKEM se staly již neodmyslitelnou součástí komplexní terapie terminálních forem srdečního selhání v rámci transplantačního programu srdce. Díky dosažitelnosti nových typů krátkodobých MSP se však těžiště využití bude nepochybně dále rozšiřovat i do oblasti léčby akutního srdečního selhání, které skýtá potenciál postupné reparace funkce srdce přemostěním kritické fáze jinak fatálního cirkulační stavu.

Literatura je u autora