|
reklama
| Malé zamyšlení nad historií a budoucností porodnictví |
|
Prof. MUDr. Antonín Doležal DrSc. |
| SANQUIS č.72/2009, str. 90 |
 |
zpět na výběr odborných článků |
| V dějinách se vine jako zlatá nit permanentní přelévání poznatků přírodních a technických věd do medicíny a do porodnictví. Byl to – a stále je – složitý proces.
|
|
Lékařská péče je součástí společenských civilizačních opatření, kde rozhodující bylo vytvoření umělého prostředí, které lidem umožňuje obsazovat nejrůznější biotopy. Medicína pracuje v souladu s biologickými zákony, výjimkou je přirozený přírodní výběr, její opatření jsou často antiselekční. Prastarým pramenem lidské nespokojenosti je krátký život. Srovnáváme-li ale délku života člověka s ostatními savci, zjistíme, že člověk žije mnohem déle, než by mu podle tělesné hmotnosti slušelo.
Otázkou tedy není, proč člověk žije tak krátce, ale proč žije oproti jiným savcům tak dlouho. Opomeneme-li faktory genetické, je zřejmé, že k prodloužení života lidí přispělo právě nejvíce umělé prostředí, stejně jako u domestikovaných zvířat v zoo. Jsou to: zlepšená, často stabilní výživa, umělá termoregulace, tepelné zpracovávání potravy redukující parazity, omezení vyčerpávající tělesné námahy, předávání získaných informací o škodlivých faktorech, společenská ochrana, v posledních obdobích lidstva racionální preventivně léčebné postupy jako antibiotika a očkování.
Hledáme-li způsoby jak zlepšovat lidské zdraví a jak si počínat v porodnictví, nelze stavět na návratu k mytickému blahodárnému přírodnímu prostředí, ale jen na dalším zlepšování civilizace. Obdiv k onomu opěvovanému, ve skutečnosti krutému prostředí má jen ten, kdo nepoznal na svou kůži místa bažinatá, lužní lesy, pouště, tajgu a džungli. To ovšem neznamená dávat zelenou nejrůznějším technokratickým a ekonomickým projektům, které životní prostředí znečišťují.
Jedinec je jen dočasným nositelem DNA, rozhodující jsou pochody týkající se přežívání celých druhů. Lidstvo díky umělému prostředí vedle mikroorganismů, hmyzu a hlodavců patří k těm nejúspěšnějším. Vzpřímená poloha a chůze po dvou končetinách odstartovaly proces polidštění opičích předků, současně sklízíme nejen vzniklé evoluční výhody, ale i lability – připomenu onemocnění meziobratlových plotének, kýly, „bludnou ledvinu“, křečové žíly, přestavbu lidské pánve, zatěžování kloubu mezi kostí křížovou a pánví... Změny v oblasti pánve u člověka vedly při současném zvětšení hlavy plodu k nejkomplikovanějšímu porodnímu mechanismu ze všech savců.
Klíčovým faktorem pro lidskou společnost v základně i nadstavbě je biologicky daná reprodukční strategie. Založena je na možnosti celoročního rozmnožování, na převažující monotokii neboli jednočetných porodech, na motorické nezralosti novorozenců a na prodlouženém období dospívání. Při změně kteréhokoli z těchto znaků by existovala zcela jiná společnost.
Již u primátů vedl vznik jednokomorové dělohy při monotokii k zvýšenému krevnímu průtoku, snížená distenze děložních stěn k prodloužení těhotenství, a to vše k zvýšení porodní hmotnosti novorozenců. Dospívání, které je nejdelší ze všech savců, prodlužuje období, ve kterém lze potomkům předávat získané informace o zevním prostředí.
Také už pro primáty je typická sociogeneze – sdružování, což vede k charakteristice člověka jako zoon politikon – tvor společenský. Revoluci způsobilo používání nástrojů. Člověk při kontaktu s přírodními objekty živými i neživými je nehodnotí jen podle interakce vlastními smysly, ale pozorováním, jak hmoty na sebe vzájemně působí. Používá stále propracovanější nástroje, což mu umožňuje poznávat různé vlastnosti hmoty.
|
|
 | | Jan Vermeer van Delft: Žena v modrém čtoucí dopis, 1663–4 |
|
|
Pohledy do minulosti
Rozmnožování u savců má povahu intenzivní, ale délka plodného období umožňuje matkám mít větší počet potomků. Přežívání novorozenců a kojenců nebylo dlouho samozřejmostí, je záležitostí asi šedesáti uplynulých let. Před sedmdesáti lety existovalo na Olšanských hřbitovech ještě bohatě zásobené dětské oddělení. Ani lidé upřímně věřící by dnes nemohli přijmout stoické argumenty matek z konce devatenáctého a začátku dvacátého století „Pán Bůh dal, Pán Bůh vzal, budiž jméno jeho pochváleno“. Takový postoj nebude začas platný ani ve fatalisticky orientovaných zemích muslimských.
Lidská reprodukce se vyvinula v přirozené selekci v dobách, kdy neexistovala lékařská péče. Návrat do těchto „přirozených podmínek“ je možný za cenu ztrát, které jsou v rozvinutých zemích neúnosné. Nicméně takové podmínky dodnes existují v nerozvinutých zemích, kde přetrvávají i extenzivní formy reprodukce a v porodnických léčebných postupech platí jiná pravidla.
Podle srovnávací etnologie a archeologických nálezů nikdy neexistoval v lidské reprodukci zlatý věk. Po tisíciletí existoval oprávněný strach z porodu. Pomalu se vyvíjel přechod od svépomoci k pomoci nejbližších, poté k speciální pomoci bab pupkořezných a odtud přes první chirurgy – porodníky k dnešním poměrům, kde jsou v těhotenské, porodní a novorozenecké péči zapojeny celé speciálně orientované týmy.
Věda ovlivnila postupně celé lidstvo a v medicíně zasáhla prostřednictvím mechaniky jako jeden z prvních oborů právě porodnictví. Předpokladem pro vědecké zkoumání je opakování fenoménů – proto se špatně studují kulové blesky. Dobře sledovatelné byly cyklické pochody astronomické a klimatické. Začala přesná měření času a prostoru, jež se s matematikou přenášela na další obory a stala se integrální součástí společnosti. Uplatňuje se mechanika, optika, později nauka o magnetismu a elektřině, chemie.
Proměny staletí
V celé medicíně a explicitně v porodnictví velkou roli sehrála studia morfologická. Vedle anatomie systematické (1543), komparativní a mikroskopické se zejména v chirurgii uplatňuje anatomie topografická a speciálně těhotenská (1564), objeven byl oběh krevní (1628), zrodila se „oživlá anatomie“ – tedy fyziologie (1684, 1743–1754). Souběžně probíhala studia embryologická (1687, 1759), biomechanická (1680), metabolická (1602), je vyvrácena teorie samoplození (1765), mikroskopie vede k objevům spermie, mikroorganismů, krvinek, krevních kapilár a buněk (1674–1677)...
Po staletí byly u porodů přítomné asistující ženy, známe sepsaná secreta mulierum – ženská tajemství (1245) obsahově nevalné úrovně. Empirie porodních bab měla vzhledem k jejich nevzdělanosti omezené možnosti, ranhojiči, bradýři s lepším vybavením instrumentálním a již s určitými znalostmi anatomie přicházeli až k porodům zanedbaným.
V 18. století nastává změna, na rozvíjející se teoretickou základnu vhodně navazují opatření organizační. V pařížském Hotel Dieu (porodnice pro chudinu), kde se školily budoucí sagefemmes-moudroženy-porodní báby, pracují empiričtí mistři chirurgové, kteří začínají sledovat porody od samého začátku – jako F. Mariceau (1668). Vedle znalostí zmenšovacích operací ovládají vnitřní obrat a extrakci plodu, operace známé už ve starověku.
Tato generace chirurgů má již slušnou výbavu znalostí anatomických, základních fyziologických, rozvoj mechaniky jí dá nástroje na zesilování a nahrazování porodních vypuzovacích sil – porodnické kleště (1569, 1752, 1747) a na měření pánve – pelvimetry. Věda vstupuje do porodnictví jako speciální antropometrie (soubor technik měření lidského těla) pánve a novorozence.
Mechanika dá oboru termíny: porodní objekt, porodní cesty, porodní síly, hypomochlion – opěrný bod páky. Ústředním problémem byl takzvaný kefalopelvický nepoměr mezi hlavou a pánví – neboli nepoměr mezi velikostí hlavičky dítěte a velikostí pánve matky. Na konci osmnáctého století byly poznatky z Francie rozšířeny téměř po celé Evropě, porodníci se zařadili do evropské „Republiky vzdělaných“. Po francouzské revoluci se sjednocují do té doby oddělené disciplíny medicíny – tedy chirurgové a lékaři.
|
|
 | | Rembrandt van Rijn: Rodinný portrét, 1663–1668 |
|
|
Na začátku 19. století se rozvinul podle mě nejkrásnější úsek celé německé historie, když němečtí porodníci perfektně dovršují studia mechanismu porodu, což tvoří hlavní část vzniklého klasického porodnictví. Problém kefalopelvického nepoměru neměl však jiné spolehlivé a bezpečné řešení, než byly zmenšující operace.
Již ve starověku ve smyslu zákona Numa Pompilia (715– 672 př. n. l.) se vykonával řez břichem a vynětí plodu u zemřelých těhotných. Operace dostala v roce 1581 chybné označení „Enfantement Caesarien“, což se ujalo jako sectio caesarea. Caesar se však narodil normálně, jeho maminka dlouho po porodu žila. Pro zručné chirurgy vykonávající v 18. století lithotomie (vynětí kamenů) na močovém měchýři nebyla operace technickým problémem. Provádět řez na živé bylo pokládáno za barbarství, operované přežívaly zcela výjimečně. Pokud jim neselhávaly základní životní fuknce, neumíraly většinou během operace, ale až po ní (nejčastěji na sepsi). Řešení přinášející bezpečnost operace vznikla mimo porodnictví – narkóza, mikrobiologie a transfuze.
Prolínání oborů
Do teoretických poznatků medicíny zasahují přírodní vědy. Opouští se alchymie, chemie vysvětluje hoření, oxidační životní procesy (1788), jsou objevovány stále další chemické prvky. Od syntézy močoviny (1828) se rozvíjí organická chemie. Vytváří se buněčná teorie, je poznán mechanismus oplodnění, popsána embryogeneze, hromadí se poznatky fyziologické, ale do praktické medicíny ještě nepronikají. Pro lékaře zůstává například neznámá existence mikroorganismů, objevená již na konci 17. století.
Průmyslová revoluce vede především k rozvoji mechaniky, jemné mechaniky, k regulačním systémům. Rozvíjí se textilní a chemický průmysl. Objevitel elektromagnetické indukce (1831) Faraday je i objevitelem chloroformu. Vlivem britských porodníků se začíná operovat v narkóze. Propagátorovi bezbolestného porodu Simpsonovi přichází na pohřeb v roce 1870 na 100 000 lidí!
Po semmelweisovském tápání (1861), založeném na statistice a empirii, přicházejí chemik Pasteur a lékař Koch, kteří zakládají mikrobiologii. Namísto spekulativního mrtvolného jedu se uplatňuje věda, mikroskopická detekce zárodků přes barvení, kultivace, pokus na zvířeti, rozvíjí se aktivní a pasivní očkování. Začíná také rozvoj imunologie a chemoterapie. Badatelé objevují množství původců chorob a vysvětlují příčinu vzniku famózní horečky omladnic, jejíž výskyt omezují preventivní opatření. Vzniklý dominový efekt zásadně ovlivnil medicínu a měl pak celospolečenské dopady. Od vzniku bakteriologie nastává už plynulý tok poznatků přírodovědných do obecné medicíny. Operace se začínají provádět nejprve antisepticky (1865), později asepticky.
Ve stejné době vystupují Darwin (1859), Mendel (1865), Marx (1867) a Mendělejev (1869). Jeden z největších lékařských objevů rentgenových paprsků (1895) učinil fyzik. Analytická chemie umožnila rozvoj endokrinologie a vědecké farmakologie. Díky objevům vitaminů (1906) se daří postupně likvidovat porodnický postrach, andělskou nemoc – křivici.
Nelze opomenout společenská hnutí vedoucí k demokratizaci a odstraňování společenské nerovnosti. V 19. století to bylo zrušení roboty (1848), zrušení nevolnictví v Rusku (1861), zrušení otroctví v USA (1863), první zákony zakazující práci dětí roku 1833 v Anglii, v roce 1905 začal boj o všeobecné hlasovací právo, v roce 1887 v Rakousku začíná nemocenské pojištění. Sociální otázka byla spojena i s výstavbou Zemské porodnice v Praze v roce 1875.
Na přelomu století (1903) přichází objev EKG, u plodu bylo EKG sejmuto již v roce 1906. V letech 1901–1907 byly objeveny krevní skupiny. Transfuze se začaly uplatňovat až po první světové válce ve 20. letech, císařský řez se stal bezpečnějším, jeho indikace se rozšiřují. V období mezi válkami přibývají další objevy: inzulin (1920), Krebsův cyklus (1937), elektronový mikroskop (1931), rozvíjí se endokrinologie, virologie, elektronika.
|
|
 | | Jan Steen: Návštěva lékaře, 1658–1662 |
|
|
Velké perspektivy medicíny
Nejvýznamnější, vskutku revoluční byl objev penicilinu, který inicioval v druhé polovině století vznik dalších antibiotik. To vedlo k úspěšné léčbě do té doby smrtelných infekčních onemocnění, léčba antibiotiky ovlivnila podstatně dětskou úmrtnost a délku lidského života.
V porodnictví se soustředila pozornost na prevenci traumatismu (projevů poškození novorozence v průběhu porodu), na hypoxii plodu (nedostatek kyslíku), na nedonošenost, na prevenci a léčbu Rh-izoimunizace (tzn. matka s negativním Rh-faktorem vytváří protilátky proti Rh-faktoru, který nesou krvinky jejího plodu, jež je získal od Rh pozitivního otce, to může pro plod znamenat ohrožení). Dále se propracovávají postupy vedoucí k bezbolestnému, bezpečnému, optimálně probíhajícímu porodnímu ději.
Montevidejská škola v padesátých letech vysvětluje zákonitosti šíření děložní kontrakce a souvislosti mezi kontrakcemi a hypoxií, rozvíjí se perinatologie – lékařská disciplína zabývající se zdravým vývojem dítěte vzápětí po porodu. Od padesátých let se začaly provádět transplantace ledvin, od roku 1967 transplantace srdce.
Od druhé poloviny století nastává doposud nevídaná akcelerace vědeckotechnického pokroku – v roce 1958 byly objeveny první integrované obvody, v roce 1966 kapesní kalkulačka, v roce 1982 začíná magnetická rezonance. Udivující je bouřlivá přestavba průmyslových ultrazvukových metod defektologických do současné diagnostické lékařské techniky. Očekávám, že se zdokonalí doposud váznoucí používání těchto metod přímo za porodu. V masovém měřítku se začalo za porodu uplatňovat monitorování srdeční frekvence plodu a děložních kontrakcí, k tomu přistupuje pulzní oxymetrie (vyšetření, kterým se zjišťuje množství kyslíku v krvi), v roce 1993 tzv. ST analýza fetálního EKG. Vyšetření pH známé od začátku století je dle Astrupa zaváděno od roku 1952.
V praxi nastal výrazný posun v bezpečnosti pro rodičku, pronikavě se snížila novorozenecká úmrtnost. Nebývalým způsobem se zlepšila péče o děti předčasně narozené, kde rozhodující roli sehrála sofistikovaná perinatologie – neonatologie – velká věda o nejmenších dětech. Na těchto výsledcích se podílí i zdokonalená zdravotní technika.
Novou éru ohlásila v roce 1978 asistovaná reprodukce. Její technologie už dávno nejsou experimentálním tápáním, jsou to již vypracované, spolehlivé, rutinní postupy široce užívané v praxi. Nastal tak obrovský posun v léčbě sterility i výrazný posun znalostí o lidském vývoji. Ultrazvukové metody dovolují kontinuální sledování vývoje plodu.
Objev struktury dvojšroubovice DNA byl představen již v roce 1953, od roku 1988 probíhalo dekódování kompletního lidského genomu. Zrodila se nová epocha v dějinách lidstva. Hnacím motorem v medicíně se stává genetika. Například analýzou vody na DNA lze zjistit nejen druhy mikroorganismů, ale i jejich množství. Lidé mají za sebou teprve první krůčky, které jsou předpokladem pro další neobyčejně pracné postupy, odhalující to, jak se genom realizuje. Vědci poprvé provedli klonování – v roce 1962 u žab, v roce 1996 u ovcí (Dolly). V roce 1997 nese klonovaná ovce lidský gen (Polly).
Celá příroda pracuje na úrovni atomů a molekul. Od osmdesátých let minulého století se bouřlivě rozvíjejí nanotechnologie, kde se pracuje v rozměrech biliontiny metru. Obecné a specifické aplikace pro medicínu mají dnes velké perspektivy.
|
|
Repro: Wikimedia Commons
Celý článek ve formátu pdf naleznete zde.
|
|
|
|
obsah čísla 72 |
 |
ročník 2009 |
|
témata |
|
|
