Nádory hrdla děložního
Typickým příkladem zhoubného onemocnění mladého věku jsou nádory hrdla děložního, které se běžně vyskytují do pětatřicátého roku věku. Diagnostikujeme řádově 150 pacientek s touto chorobou ročně a zhruba třetina z těchto žen ještě nebyla těhotná. Standardním postupem u invazivních karcinomů hrdla děložního ve stadiu IA2 a Ib1 je radikální hysterektomie s pánevní lymfadenektomií, tj. odstranění primárního nádorového ložiska a zjištění stavu regionálních lymfatických uzlin.
Diagnostika tohoto onemocnění u pacientek s přáním těhotenství vedla onkogynekology ke snaze o konzervativější postupy, které by umožnily zachování reprodukční funkce. Již v roce 1932 provedl rumunský chirurg Aburel laparotomickou abdominální trachelektomii, tj. odstranění nádorem postiženého hrdla abdominální cestou se zachováním dělohy. K této zapomenuté technice se vrátili onkochirurgové na konci 90. let, kdy byly publikovány první úspěšné operace abdominální cestou odstraňující nádorem postižený cervix se zachováním dělohy a následným úspěšným otěhotněním.
Revoluční změnu konzervativní operační léčby nádoru hrdla děložního publikoval v roce 1994 Daniel Dargent. Provedl laparoskopickou pánevní lymfadenektomii a vaginální cestou radikální trachelektomii. To umožňovalo kromě lokálního odstranění nádoru zjištění stavu lymfatických uzlin a rozhodnutí o tom, zda se nádor nerozšířil do regionálního lymfatického systému, což by konzervativní postup znemožňovalo.
V České republice byly konzervativní operace nádoru hrdla děložního poprvé provedeny v pražské motolské nemocnici a v současné době je již standardizován protokol pro minimálně radikální operační řešení nádorů hrdla. Bylo stanoveno, že pro konzervativní operaci je vhodný nádor nepřesahující v největším rozměru 20 mm a neinfiltrující stroma více než 20 mm.
U takového rozsahu nádoru se primárně provádí laparoskopická lymfadenektomie s primární exstirpací a vyšetřením sentinelové uzliny. Pokud jsou regionální lymfatické uzliny negativní, provádí se simplexní vaginální trachelektomie. Při nádorovém postižení uzlin je nutné provést radikální hysterektomii. Pacientka po konzervativní operaci je po dobu jednoho roku intenzivně sledována s využitím onkologické cytologie. Jsou-li nálezy při sledování negativní, může otěhotnět. Úspěšnost těhotenství je v publikovaných souborech různá, ale pohybuje se řádově přes 50 % porodů ve třetím trimestru těhotenství.

Náhradní matky mimo zákon
Pacientky, u kterých bylo nutné provést pro rozsah nádorů či pozitivitu lymfatických uzlin radikální hysterektomii, zůstávají v naší zemi bez další možnosti řešení jejich touhy po dítěti.
Naše právo totiž neřeší takzvané propůjčení dělohy, tj. institut náhradní matky, kdy přenášíme oplozené vajíčko ženy bez dělohy do dělohy jiné ženy (náhradní matky).

Pacientka s nádorem děložního hrdla a pozitivitou lymfatických uzlin prodělá radikální hysterektomii s transpozicí ovarií mimo malou pánev, aby nebyla v oblasti, která bude po operaci následně ozářena. V zemích, kde to právní úprava dovoluje, je pak možné ovaria stimulovat, odebrat oocyty a po jejich oplození spermiemi manžela ženy provést embryotransfer do dělohy jiné ženy. Je to jistě kontroverzní akt, který kromě etických a náboženských problémů přináší i problém právní. Patří takto zplozené dítě matce nosičce, či matce genetické?
Americké precedentní právo v několika státech Unie již rozhodlo, že matkou dítěte je matka genetická. Přesto si matka-nosička může vytvořit k dítěti, jež odnosila, tak intenzivní vztah, že ho odmítá genetické matce vydat. V USA je institut náhradní matky definován komerčně, mezi oběma ženami je tak vytvářen ekonomický závazek a obchodní smlouva.
Naše právo, jak již bylo řečeno, situaci náhradní matky neřeší, přesto však již na jednom českém pracovišti asistované reprodukce se veřejně přihlásili k tomu, že transfer oplozeného vajíčka do dělohy náhradní matky provedli a definovali indikace a podmínky, za kterých tento výkon lze provést.
Tento problém by se zdál zdánlivě okrajový, ale každý onkolog ví, jak je přání těhotenství u žen zásadní. Zhruba před dvěma měsíci proběhl pracovní seminář pod záštitou ministryně spravedlnosti a ministryně zdravotnictví, který tyto otázky intenzivně diskutoval, a jeho závěrem bylo stanovisko účastníků semináře, že je nutné tyto otázky a jejich řešení začlenit do české legislativy a vytvořit tak jasný zákonný prostor pro přístup k této problematice.

Pozitivum kryokonzervace
V současné onkologické léčbě dnes tedy musí onkogynekologové preter legem s možností náhradní matky počítat a operační léčbu u mladých bezdětných žen v tomto smyslu upravovat. Znamená to v případě nutnosti odstranění dělohy ponechávat pacientce vaječníky pro možnost následné stimulace a získání oocytů a v případě nutnosti odstranění ovarií provést stimulaci ovulace s následným odběrem oocytů a jejich kryoprezervací. Kryoprezervace oocytů má však velmi nízkou efektivitu a úspěšnost implantace dosahuje pouze 5–20 %.
Daleko výhodnější je kryokonzervace embryí, kdy však potřebujeme použít sperma konkrétního partnera ženy, který nemusí být vždy v okamžiku léčby nádoru k dispozici. U kryokonzervace embryí je po jejich implantaci do dělohy pravděpodobnost otěhotnění 25–50 %. Uchovávání embryí konzervací je tedy metodou zachování implantační fertility ženy.

Nádory vaječníků
Samostatnou kapitolu představují nádory vaječníků, tedy orgánu, který je zásadní pro fertilitu ženy. Ovariální nádory jsou epiteliální nebo neepiteliální a jejich maligní potence se pohybuje od benignity přes hraniční malignitu až po nádory zhoubné. Ve většině případů operační řešení vyžaduje odstranění vaječníků a tím odstranění genetického materiálu pro reprodukci ženy.
I nádorem postižený vaječník lze stimulovat, nevýhodou stimulace je, že je možné ji provádět nejpozději od třetího dne po začátku menstruace. Stimulační program trvá 14 dnů, operační řešení zjištěného nádoru je odloženo o měsíc, v případě hyperstimulačního syndromu na dobu delší. Pokud však odběr oocytů provedeme a ovariální nádor je lokalizován pouze na ovarium, lze pacientce zachovat dělohu pro možnost IVF otěhotnění.
Zůstane-li pacientka v kontrolách onkologicky negativní, je možné ji substituovat hormonálně a do substitucí připraveného endometria zavést vlastní embryo pacientky. V tomto případě tedy žena odnosí geneticky vlastní dítě a takové těhotenství není žádným právním problémem – je to analogická situace jako použití spermií muže kryokonzervovaných před eventuální kastrační operací z onkologické indikace.
Všechny tyto techniky zásadně ovlivňují rozhodování onkogynekologů o rozsahu a radikalitě léčby, výrazně mohou zlepšit kvalitu života pacientek. Podmínkou pro jejich aplikaci musí být ale fakt, že obecně nezhoršují prognózu onemocnění pacientky. Do budoucna je nutné vyřešit všechny právní problémy s touto léčbou spojené.

Celý článek ve formátu pdf naleznete zde.