|
reklama
| Diagnóza bolest zad – problém dnešní medicíny. |
|
Ivana Vajnerová |
| SANQUIS č.67/2009, str. 126 |
 |
zpět na výběr odborných článků |
| Bolesti v zádech jsou v dnešní době fenoménem tak častým, že odborníci hovoří dokonce o epidemii. Čísla z demografických studií jsou varovná: bolestmi zad trpí až 80 procent populace, a to včetně školních dětí. Tato diagnóza je jednou z nejobvyklejších příčin pracovní neschopnosti v produktivním věku. Hlavně syndrom bolesti dolních zad (bederní části), také nazývaný low back pain (LBP), již přerůstá do sféry sociální a ekonomické.
|
|
Jen ve Velké Británii se například v posledních deseti letech pětkrát zvýšil počet pacientů, kteří přišli k ambulantnímu ošetření s těmito potížemi. Výplaty jejich nemocenských dávek narostly dvojnásobně.
Co je ale příčinou vzrůstajícího počtu lidí s různými lékařskými diagnózami, charakterizujícími bolesti v zádech? „V této souvislosti moderní, zvláště angloamerické studie hovoří o tak zvané ‚cultural shi ‘ – změně kulturního klimatu, kdy lidé na běžnou denní zátěž a určitý pohybový dyskomfort reagují protipólem – tedy inaktivitou či hypokinezí. Existují dokonce i termíny jako ‚computer spine‘, vykreslující to, že místo častých a pro páteř zdravých změn poloh prosedíme celé hodiny u počítače a o ‚drobnosti‘, jako jsou nastavení výšky monitoru, opěrka předloktí u židle a podobně, se příliš nestaráme,“ konstatuje Kamila Honsová, fyzioterapeutka z Kliniky rehabilitace Fakultní nemocnice v Praze – Motole. Zjednodušeně řečeno – podle ní i dalších odborníků – v důsledku sedavého zaměstnání nejenže přicházíme o přirozený pohyb, ale vynecháváme ho i ve svém volném čase, kdy by mohl mít pro naši páteř velký kompenzační význam. „Faktem je, že mnoho lidí nad 30 let věku není zvyklých relaxovat pohybem a udržovat si tak nejen fyzickou kondici, ale i dobrý svalový ‚korzet‘ stabilizující páteř. Navíc pokud se již bolest v zádech objeví, mnoho z nich reaguje tím, že se o to víc fyzicky ‚šetří‘, tedy vyhýbá zdravým formám pohybu. Snad nejhorší variantou je pak kombinace neřešených potíží s dlouhodobým užíváním analgetik,“ uvádí Kamila Honsová.
Různé příčiny, příznaky, diagnózy
Také poslední studie, provedené v USA za posledních dvanáct let, ukazují rapidní nárůst počtu indikací různých typů analgetické léčby i specifických vyšetření u bolestí zad. Například u dnes už rutinní vyšetřovací metody – magnetické rezonance, o plných 307 procent (Deyo R. A., Mirza S. K., Turner J. A., Martin B. I., 2009). Počet spondylochirurgických zákroků (zjišťováno u typu operace fúze) indikovaných z důvodu chronických bolestí v oblasti bederní páteře pak v USA ve srovnání let 1990 a 2001 narostl o 220 procent.
Řada autorů upozorňuje na sporné body v otázce diagnostiky bolestí zad a následné léčby, na to, že pacient je mnohdy opakovaně a nákladně vyšetřován. Ve skutečnosti však neexistuje úplně přímý vztah mezi tím, jaký má pacient strukturální nález na páteři (průkaz degenerativních změn apod.), a jak se cítí. V mnoha případech se totiž pomocí zobrazovací metody strukturální nález prokáže (a někdy dokonce značný), ale daný pacient nemusí mít vůbec potíže. V klinických studiích byli například testováni dobrovolníci, kteří si nestěžovali na bolest dolní části zad (lumbalgie), a přesto u nich vyšetření pomocí CT (počítačová tomografie) odhalilo strukturální změny na páteři. Ukazuje se, že existují zcela asymptomatické výhřezy disků (podobně i v případě dalších změn na páteři – spondylolistéza, zúžení páteřního kanálu – spinální stenóza). A naopak někdy jen minimální strukturální nález může způsobit vleklé potíže a bolest. Čím to je?
|
|
Nejdůležitější příčiny bolestí zad:
|
|
- poranění muskuloligamentózního aparátu
- protruze a výhřez meziobratlové ploténky
- degenerativní změny v meziobratlových ploténkách a facetových kloubech
- spinální stenóza
- uskřinutí nervu v kořenovém kanále (při kostěné apozici nebo kalcifikaci ligamenta)
- spinální a paraspinální infekce
- anatomické anomálie (spondylolistéza, přechodné obratle apod.)
- systémová onemocnění (primární nebo metastatické tumory, infekční onemocnění páteře, osteoporóza, ankylozující spondylitida)
- viscerální onemocnění
|
|
| zdroj: Kolář P., Lewit K., 2005
|
|
Tajemství psychiky a lidského těla
Páteř (a lidské tělo vůbec) má jisté adaptační možnosti – určité změně a asymetrii se může přizpůsobit, ovšem velmi individuálně a v závislosti na více faktorech. Jedním z nich je tzv. somatognozie, tedy schopnost vnímat své tělo, tzv. tělesné schéma – „vnitřní mapa“, kterou využívá náš mozek, aby řídil činnost svalů, stabilizujících páteř. Lidé, kteří dobře vnímají své tělo, mají lepší schopnost adaptace. Dalším faktorem je vnímání bolesti. Například na to, jak velkou budeme pociťovat bolest, může mít vliv naše aktuální psychické nastavení – zda máme sklon k úzkosti, depresím, nebo právě prožíváme stresové období třeba kvůli pracovní vytíženosti. V této souvislosti se hovoří o tzv. biologických a psychosociálních prediktorech, které do jisté míry určují, zda bude průběh bolesti zad chronický či nikoliv.
Zmíněnými prediktory je například delší trvání bolesti před zahájením léčby, propagace bolestí do dolní končetiny, ale i celková fyzická dekondice (Vuori, 2001), obezita, kouření, přítomnost tzv. trigger pointů – míst lokálních svalových spasmů ve svalech (Hong a Simons, 1998). Z biologických faktorů hrají významnou roli patologické změny meziobratlové ploténky – přítomnost mediátorů zánětu (Coppes et al. 1997, Gupille et al., 1998), obnova prokrvení – neovaskularizace ploténky (Pai et al., 1999) a změny nervového zásobení (Freemont et al., 1997) – nervová vlákna u pacientů s chronickou LBP prorůstají až ke vnitřní třetině fibrózní části (anulus fibrosus). Dokonce byla prokázána i v samotném jádru ploténky (nucleus pulposus) – viz tabulka na straně 130. Přitom zejména mechanoreceptory ve vrstvách anulus fibrosus mají význam pro přenos nocicepce (informace o určitém porušení rovnováhy v organismu, či už samotném poškození tkáně) a rozšíření reflexních, tedy vzdálenějších změn (nejen) v oblasti páteře.
|
|
|
- pravidelná pohybová aktivita například střídání aerobního tréninku a mírného posilování, plavání. U sportů s jednostranným zatížením jako například tenis, golf je nutné připojit kompenzační cvičení
- hmotnost odpovídající BMI v normálním rozpětí (body mass index) = hmotnost v kg/výška v m2, obecně hovoříme o nadváze od BMI většího než 25
- dobré pohybové stereotypy správný sed, zvedání předmětů, ergonomická úprava pracovního prostředí, ale i dobrý polštář na spaní apod. – úprava dle tzv. školy zad, fyzioterapie
- schopnost relaxace, omezení stresových faktorů
- automobilizační cvičení páteře (zvýšení flexibility pohybových segmentů)
- jóga, pilates, tai-či a jiná cvičení cílená na uvědomování si vlastního těla
- odstranění svalových dysbalancí a blokád fyzioterapie: specifické techniky – aktivace hlubokého stabilizačního systému páteře, dechová cvičení, mobilizace kloubů páteře, postizometrická relaxace svalů v hypertonu, Vojtova reflexní lokomoce, senzomotorická stimulace, McKenzie koncept a další
|
|
| Zdroj: Ambulance fyzioterapie, Melánie Feketeová, Praha 4
|
|
Meziobratlová ploténka – rizikové místo
Degenerativní onemocnění meziobratlových plotének, zahrnované pod pojem diskopatie, má celou řadu příčin. Vliv mají aterosklerotické změny artérií podél páteře, poruchy výživy struktur ploténky, hormonální i genetické faktory. „Nejčastější příčinou jsou ale funkční změny pohybového aparátu, kdy vzniká určitý nevýhodný tah svalů a vazů při chybném zatěžování páteře. Už samotné dlouhotrvající napětí těchto struktur může vyvolávat bolest,“ uvádí Kamila Honsová.
Je také známo, že přes 60 procent výhřezů disků je lokalizováno v oblasti bederní páteře (dále pak v oblasti krční). Tento úsek páteře sestávající z pěti obratlů a tzv. lumbosacrální přechod – neboli napojení bederní páteře na křížovou kost – bývá také hodnocen jako nejpřetěžovanější úsek páteře. Tlak na meziobratlovou ploténku se dramaticky zvyšuje zejména při flekčních polohách, tj. ohýbání trupu, ale i sedu s kulatými zády a podobně, kdy je jádro ploténky – nucleus – vytlačováno vzad. Maximum zátěže dolní části bederní páteře je při rychlém zvedání, například nějakého břemene, z předklonu. Bederní páteř, spolu s tzv. pánevním kruhem (kosti pánevní) také tvoří funkční spojení, přes které je přenášena zátěž trupu a naopak musí tlumit nárazy, vznikající například při chůzi.
I jen na podkladě těchto znalostí spinální biomechaniky tedy není divu, že vůbec nejčastěji lidé do ordinace lékařů přicházejí s bolestí dolní části zad – zmiňovaný low back pain, která je dnes už charakterizovaná jako celý syndrom. Právě tyto potíže mohou často přecházet do chronického, tedy opakujícího se stavu, kdy se i po mnoho let může střídat stadium relativního klidu a opětovného propuknutí bolestí. I kvůli narůstající ekonomické náročnosti léčby se proto dnešní medicína snaží pojmenovat faktory, které za dlouhodobými bolestmi zad stojí.
Od funkčních změn k degenerativním
Na podkladě funkčních změn, tedy v podstatě už patologických změn terénu v pohybovém systému, se následně rozvíjejí změny závažnější, tzv. degenerativní neboli strukturální. Patří sem různé stupně poškození meziobratlových destiček, artrotické změny na kloubech páteře a podobně, které mohou vést až k obrazu tzv. radikulárního syndromu. Zde už patologicky změněná meziobratlová ploténka či její fragmenty putující páteřním kanálem mohou utiskovat míšní nerv, vycházející z daného segmentu páteře. To je i laické veřejnosti dobře známý pojem – výhřez ploténky (viz tabulka – 4 stadia degenerace meziobratlové ploténky). Tento stav vyvolává typickou tzv. radikulární (kořenovou) bolest a další příznaky, jako je změněná citlivost v určitém přesně vymezeném rozsahu či snížení síly daných svalových skupin. Například u kořenového syndromu L5 (označení pro segment bederní páteře) může pacient pociťovat bolest či změněnou citlivost (pocity typu mravenčení nebo naopak necitlivosti) po zevní straně stehna a lýtka až vpředu po nártu k 1.–3.prstu u nohy. Jsou oslabeny i drobné svaly nohy, a proto dělá potíže chůze po patách, pacient také špatně stabilizuje pánev ve stoji a podobně.
U postižení nižšího míšního kořene – S1 je zase distribuce příznaků typicky po zadní straně hýždí, stehna a lýtka až do plosky nohy – po její zevní straně. Postižení flexorů nohy má za následek, že se pacient jen špatně postaví na špičku nohy, což ovlivní odraz nohy při chůzi. Také z důvodu bolesti bývá postižená dolní končetina (koresponduje se stranovou distribucí obtíží na páteři – typem výhřezu) při chůzi méně zatěžována, pacient ji šetří. To vede dlouhodoběji ke změnám v pohybových stereotypech a ty často přetrvávají, i když už bolest či kořenové dráždění není akutní. Právě v akutním stadiu je na místě tlumení bolesti, nezbytností bývá podrobné vyšetření u odborného lékaře – neurologa či specialisty FBLR (rehabilitačního lékaře), potvrzení nálezu na páteři pomocí zobrazovacích metod (hlavně magnetické rezonance, CT). Po překonání akutního bolestivého stavu a nezbytného období klidu může v mnohém pomoci právě cílená rehabilitace.
|
|
|
Možnosti fyzioterapie Fyzioterapie je složkou komplexní rehabilitace, jako obor je sice zaměřena primárně na odstranění funkčních poruch, ale roli hraje i v sekundární prevenci, tedy u závažnějších bolestivých stavů a v případě už zjištěných strukturálních nálezů na páteři (typicky už zmíněný výhřez meziobratlového disku). Moderní terapie u vertebrogenních pacientů se zaměřuje na poruchy tzv. hlubokého stabilizačního systému páteře, který je pro držení i pohyb jednotlivých segmentů páteře klíčový. Jde hlavně o hluboké svaly podél páteře, rozepjaté v několika vrstvách podél obratlových těl (m. erector trunci), kam patří i hluboké svaly krční, břišní svalstvo (hlavně mm. obliqui abdominis, m. transverus abdominis), bránice ve své posturální funkci a svaly pánevního dna. „I když nemáme anatomii lidského těla zrovna v malíčku, můžeme si tento systém zapojující se do držení těla představit jako spolupracující, sehraný tým,“ popisuje podstatu problému fyzioterapeutka Honsová. Jeho činností se totiž vytváří určitý vnitřní tlak (vnitřní stabilizace), nutný k tomu, aby páteřní segmenty pracovaly v co nejvýhodnějším postavení. Pokud však jedna část systému nefunguje (častěji je z funkce vyřazen prakticky jako celek), musí jeho funkci převzít jiné svaly, povrchovější. To už je pro páteř nevýhodné a problém se může akcentovat při větší zátěži (typicky bolest dolní části zad po prudším pohybu, předklonech, nebo naopak déletrvající zátěži v jedné opakované pozici – tou je i špatný sed s kyfózou v bederní oblasti).
Situace je o to složitější, že stabilizační funkce svalů je v podstatě řízena podvědomě, tyto hluboké svaly nelze posilovat, a naopak – pokud například přímé břišní svaly posilujeme (při běžném cvičení typu sedy-lehy), můžeme paradoxně pracovat proti stabilizaci. Funkce hlubokého stabilizačního systému páteře je také úzce spojena s dýcháním, respektive naším dechovým stereotypem. „My se snažíme pacienty učit takzvané brániční dýchání, snažíme se, aby si uvědomovali lépe svoje tělo a odbourali špatné pohybové návyky. K aktivaci hlubokého stabilizačního systému používáme hlavně určité polohy a cvičení vycházející z motorického vývoje dítěte a také reflexní terapii,“ přibližuje možnosti rehabilitace Mgr. Honsová. Také tým terapeutů pod vedením docenta Pavla Koláře, předního českého fyzioterapeuta, dlouhodobě touto metodou s vertebrogenními pacienty pracuje. Často se přitom rozhoduje právě o tom, zda pacient podstoupí další analgetickou léčbu (například obstřik v místě nervového kořene), půjde na složitý spondylochirurgický zákrok, nebo jeho bolesti ustoupí a stav se zlepší po „běžné“ rehabilitaci a farmakoterapii, tedy bude léčen konzervativně.
Řada lidí význam fyzioterapie a pohybové aktivity podceňuje a domnívá se, že jejich problém zcela vyřeší právě operace. „Pokud se nejedná o jednoznačně nutnou indikaci, každému bych spíše doporučila starat se o své tělo,“ uzavírá terapeutka.
|
|
Meziobratlová ploténka - 23 plotének tvoří ¼ délky páteře (mezi obratlovými těly od druhého krčního obratle po křížovou kost)
- ploténka obsahuje jádro (nucleus pulposus) gelové konzistence, kolem je vazivový anulus fibrosus
- chemické složení ploténky: hlavně proteoglykany, kolagen, voda
Funkce meziobratlových plotének:
- zajišťují axiální stabilitu páteře (nejvhodnější polohu)
- umožňují flexibilitu (rozsah pohybů) páteře
- fungují jako tlumič nárazů na páteř (například při chůzi) – cyklické nasávání a uvolňování tekutiny, ke kterému dochází při pohybech páteře – selhání tohoto cyklu vede k rozvoji degenerativních změn páteře
4 stupně degenerace meziobratlové ploténky (klasifikace výhřezů ploténky): - 1. vyklenutí – bulging = vyklenutí ploténky za hranice obratlového těla, narušení vnitřní části vazivového prstence anulus fibrosus, kam proniká tekutina z jádra ploténky. Ligamentum vystýlající páteřní kanál je neporušeno. Dochází však ke ztrátě výšky ploténky a degenerativním změnám i na vazivovém aparátu a kloubech mezi obratly.
- 2. herniace – protruze, prolaps ploténky = vyklenutí za hranice těla obratle, defekt v anulus fibrosus je větší, vaz oddělující ploténku a páteřní kanál není porušen (zadní vaz – ligamentum longitudinale posterior).
- 3. extruze ploténky – hmota z jádra ploténky proniká i zevní vrstvou prstence – anulus fibrosus, zadní ligamentum zůstává ještě neporušeno
- 4. epidurální výhřez – extruze se sekvestrací ploténky – hmota z meziobratlové ploténky narušuje zadní ligamentum a jednotlivé fragmenty jádra ploténky putují v páteřním kanálu, nebo utiskují míšní nerv v místě jeho odstupu (tzv. míšní kořen), odtud název kořenové syndromy.
|
|
Varianty pooperačního vývoje
V odborných kruzích je v této souvislosti diskutován tzv. Failed Back Surgery Syndrom (FBSS), tedy stav, kdy ani po operaci na páteři problémy zcela neodezní, naopak se mohou objevit nové. Frekvence výskytu FBSS, uváděná v odborné literatuře, je přitom mezi 8–25 procenty.
Existuje pro to mnoho vysvětlení, z nichž asi nejjednodušší je opět pohled biomechanický. Úsek páteře, který je operativně „uměle“ stabilizován, je totiž určitým nepřirozeným terénem pro své okolí, vedlejší segmenty se naopak stanou hypermobilními – přebírají tedy více pohybu. Pokud nerovnováha trvá, pacient necvičí a nezpevňuje svalový korzet kolem páteře, může se stát, že bolesti se jen přesunou – třeba o několik etáží níže.
Proto by měl být operační zákrok vždy specialisty pečlivě zvažován, posuzován individuálně a indikován jen ve vážných případech. Absolutní indikací k operaci pak zůstává tzv. syndrom kaudy způsobený masivním výhřezem meziobratlové ploténky, kdy jsou utlačovány nervové kořeny na konci míchy, může dojít k poruše funkce svěračů a tento stav je život ohrožující.
V každém případě, každý by si měl uvědomit, že u „klasické“ bolesti zad, která má příčinu v pohybovém systému, návštěva lékaře ani spolknutí prášku na bolest nestačí. K prevenci těchto potíží je lepší žít aktivně, poznat možnosti svého těla a věnovat sami sobě trochu času navíc při cvičení.
|
|
|
|
|
obsah čísla 67 |
 |
ročník 2009 |
|
témata |
|
|
