Úvod
Implantace totální náhrady kyčelního kloubu je jednou z nejúčinnějších terapeutických metod v ortopedii. Pacienty postižené těžkými degenerativními změnami kloubu zbavuje bolesti, vrací jim soběstačnost a u mladších věkových skupin umožňuje plnou pracovní aktivitu i u fyzicky náročných povolání. Od zavedení této léčebné metody do široké klinické praxe v 60. letech minulého století je však provázena nutností reoperovat část pacientů zejména pro infekční komplikace nebo uvolnění implantátu. Masové rozšíření totální náhrady kyčelního kloubu v posledních třech desetiletích vedlo k nárůstu počtu revizních operací a postupnému rozvoji revizní endoprotetiky jako samostatné disciplíny.

Příčiny revizních operací
Nejčastějšími příčinami reoperací totální náhrady jsou rozvoj infekce v oblasti arteficiálního kloubu a tzv. „aseptické uvolnění“ jedné či obou komponent náhrady. Méně častou příčinou revizního výkonu bývají periprotetická zlomenina femuru, nereponibilní či opakovaná luxace endoprotézy nebo rozlomení některé komponenty.
Nejzávažnější příčinou reoperace je infekční komplikace. Proti původnímu asi 9% výskytu z období počátků endoprotetiky kyčelního kloubu se v současnosti vyskytuje přibližně u 1 až 2 % pacientů. Může být způsobena osídlením operační rány mikroorganismy v průběhu operace nebo v časném pooperačním období, v tomto případě hovoříme o časné pooperační infekci. Rozvine-li se infekční komplikace v období několika měsíců až dvou let po operaci, je obvykle způsobena málo virulentním biofilm tvořícím bakteriálním kmenem (např. kouaguláza negativní stafylokoky) a tento stav je označován jako opožděná infekce. Další možností je infikování povrchů komponent endoprotézy hematogenní cestou ze vzdáleného infekčního fokusu (chronická močová infekce, pyodermie, parodontální zánětlivá ložiska) či v průběhu bakteriemie provázející akutní bakteriální infekce (respirační, močové, gastrointestinální). Tento stav označujeme jako pozdní hematogenní infekci.
Nejčastější příčinou reoperací je „aseptické uvolnění“ některé komponenty náhrady z kostního lůžka. Vzniká jako důsledek reakce organismu na otěrové částice polyetylenu, který je hlavním materiálem pro výrobu jamek. Působením „tvrdšího“ materiálu hlavice (vyrobené nejčastěji ze slitin kovů) při vzájemném pohybu jejího povrchu a povrchu jamky dochází k „oddrolování“ polyetylenových částic. Biologicky aktivní částice (menší než 7 mikrometrů) jsou fagocytovány a iniciují kaskádu reakcí, na jejímž konci je tvorba granulační tkáně (tzv. polyetylenový granulom), která se hromadí v oblasti kloubu a šíří do okolí. Její nárůst pak vede resorpci kostní tkáně na rozhraní cement-kost. Přesáhne-li tato resorpce hranici mechanické stability ukotvení komponenty v kosti, dochází ke změně jejího postavení, tedy migraci uvolněné komponenty.
Další závažnou příčinou vyžadující reoperaci je periprotetická zlomenina. Jedná-li se o dobře integrovanou femorální komponentu v kvalitní kosti femuru, vzniká tato zlomenina obvykle vysokoenergetickým úrazovým mechanismem (autonehoda, pád z výšky, pád břemena na postiženou končetinu). V případech, kdy působením zmíněného polyetylenového granulomu dojde k částečné resorpci kostní tkáně, může periprotetická zlomenina vzniknout i po banálním pádu na operovanou končetinu.
Málo častou příčinou reoperace je nereponibilní nebo opakovaná luxace endoprotézy. Nereponibilní luxace jsou většinou inveterované luxace u pacientů dlouhodobě ležících či v závažném celkovém stavu, který neumožnil okamžité řešení luxované endoprotézy. Recidivující luxace jsou obvykle důsledkem malpozice některé z komponent endoprotézy.
Rozlomení jamky, hlavice či femorální komponenty je nejčastěji způsobeno chybou materiálu a je v dnešní době naštěstí zřídkavé. Rozlomení hlavice se týká pouze hlavic vyrobených z keramiky, k rozlomení kovových hlavic nedochází. (Keramické hlavice jsou používané k eliminaci působení polyetylenového otěru, který je při párování keramika-polyetylen asi 10krát menší než při párování kov-polyetylen.)

Klinický nález a diagnostika stavů indikovaných k revizní operaci
U pacientů s časnou pooperační infekcí obvykle neustávají pooperační bolesti nebo se bolesti po přechodném zlepšení opět objeví. Okolí operační rány je oteklé, zarudlé, palpačně bolestivé. Nepochybným průkazem této komplikace je hnisavá sekrece z rány nebo kultivačně pozitivní nález ze sekretu. Pacient má obvykle subfebrilie nebo febrilie. Opožděná infekce se projevuje trvalým pobolíváním či dyskomfortem v oblasti operované kyčle, která trvá od operace. Vyšetření pohybu v operovaném kloubu může být provázeno bolestí v krajních polohách. Celkové příznaky nemusí být přítomny, ale opakované subfebrilie nejsou výjimkou. Pozdní hematogenní infekce se projeví bolestí postiženého kloubu s nálezem lokálních zánětlivých příznaků (zarudnutí, teplejší kůže, otok, palpační bolestivost) a omezením rozsahu pohybu. Celkové příznaky jsou obvykle přítomny v podobě subfebrilií či spíše febrilií. V okamžiku provalení abscesové dutiny na povrch píštělí dojde k zmírnění lokálních i celkových příznaků.
Diagnostika infekčních komplikací je snadná v případě přítomnosti hnisavé či kultivačně pozitivní sekrece. V ostatních případech bývá obtížná. Laboratorně jsou přítomny vyšší hodnoty zánětlivých markerů (FW, CRP, leukocytóza), ale interpretace minimálně zvýšených hodnot při nevýrazném klinickém nálezu je svízelná. „Zánětlivé“ RTG známky (resorpce kosti v okolí implantátu, případně jeho migrace, periostální kostní reakce, ektopicky umístěná kostní novotvorba - obr. 1) jsou reaktivní a z hlediska indikace reoperace je považujeme za pozdní. Ze zobrazovacích technik může pomoci třífázová scintigrafie skeletu v kombinaci se scintigrafií značenými leukocyty, ale ani jejich nálezy nebývají vždy jednoznačné. Význam při potvrzení infekční komplikace může mít pozitivní mikroskopické a kultivační vyšetření punktátu, případně doplněné metodou PCR.
Problematika diagnostiky „aseptického uvolnění“ je komplikovaná chudým klinickým nálezem v době výskytu iniciálních RTG známek uvolnění (ohraničená resorpce kostní tkáně na rozhraní cement-kost). V této fázi je kvalita kostní tkáně v okolí implantátu dobře zachovaná a reoperace by byla technicky dobře zvládnutelná. Právě nepřítomnost bolestí, dobrý rozsah pohybu a spokojenost pacienta se svým stavem brání indikovat reoperaci. Proto nález iniciálních RTG známek uvolnění považujeme za indikaci častějších kontrol pacienta. Rozhodujícím okamžikem pro indikaci reoperace by měl být bez ohledu na minimální obtíže pacienta nález progrese resorpce kostní tkáně v okolí implantátu patrný na RTG snímku provedeném s odstupem 6 měsíců po předchozím. Bolesti, kulhání, ztráta nosnosti končetiny se obvykle dostavují v pozdějších fázích uvolnění implantátu, kdy známky resorpce skeletu postoupí do okolí celé komponenty, či dokonce v době patrné migrace této komponenty. Tento stav však vyžaduje rozsáhlejší operační výkon, náročnější pro pacienta i operatéra.
Laboratorní vyšetření není v diagnostice „aseptického uvolnění“ obzvlášť přínosné. Zjištění hodnot zánětlivých markerů nám však umožní minimalizovat riziko infekční příčiny uvolnění implantátu. Z dalších zobrazovacích technik může být prospěšné CT vyšetření na kvalitních moderních přístrojích, které verifikuje rozsah kostní resorpce v rámci předoperačního plánování.
Diagnostika periprotetické zlomeniny, luxace nebo rozlomení některé z komponent je celkem snadná pro dramatické klinické obtíže s přesně definovaným začátkem a jednoznačný RTG nález. U periprotetických zlomenin je nutné dobře vyhodnotit kvalitu kostní tkáně v okolí komponenty, která spolurozhoduje o zvoleném terapeutickém postupu.

Provedení revizní operace a výběr implantátů
Technické provedení reoperace u infikované náhrady je prakticky vždy náročné. Pouze při krátce trvajícím infektu se můžeme pokusit o rozsáhlé debridement se zachováním komponent in situ. Tento postup však nebývá úspěšný u několik týdnů trvajícího procesu, kdy základním požadavkem pro zhojení infekce je kompletní odstranění celé náhrady. Reimplantaci nových komponent lze provést v jedné době pouze při nálezu zánětem minimálně změněných tkání po dokonale provedeném debridement. Za bezpečnější je považovaný výkon dvojdobý, kdy při první operaci je odstraněna původní infikovaná náhrada, je provedeno dokonalé debridement a do vzniklého prostoru je implantovaná vložka z kostního cementu s antibiotikem. Po zhojení infektu potvrzeném normalizací zánětlivých markerů jsou pak v druhé době implantovány nové komponenty (obvykle s odstupem 8 až 12 týdnů, ale i později).
Jednoznačné doporučení pro výběr implantátů u revizních operací po infekční komplikaci neexistuje. Necementované implantáty z titanových slitin mají výhodu v tom, že jsou obtížně osídlitelné biofilm tvořícími bakteriemi. Jsou vždy indikované tam, kde rozsáhlá kostní ztráta vyžaduje využití osteokonduktivních vlastností těchto titanových materiálů. Cementované implantáty jsou používané obvykle tam, kde je kvalita kosti dostatečná pro ukotvení implantátu v kostním lůžku. V těchto případech je používaný kostní cement s příměsí antibiotik.
Při časné indikaci reoperace pro „aseptické uvolnění“ jsou technické provedení reoperace, ale i náročnost výkonu pro pacienta srovnatelné s primoimplantací. To platí zejména při reoperaci uvolněné jamky, která bývá uvolněná mnohem častěji než femorální komponenta či obě komponenty zároveň. Při rozsáhlých kostních ztrátách v oblasti acetabula nebo proximálního femuru je pak operační výkon velmi náročný. Může trvat několik hodin, vyžaduje použít extenzivní operační přístupy, vede k výrazné peroperační a pooperační krevní ztrátě.
Při časné indikaci reoperace je možné použít implantáty určené k primární operaci. V poslední době jsou preferované implantáty necementované - právě pro zmíněné osteokonduktivní vlastnosti titanu (obr. 2). V případě, že je reoperace prováděná až v době výrazných kostních defektů, vyžaduje tento výkon implantaci revizních komponent (obr. 3 a 4), nezřídka je nutné použít augmentační prstence nebo dlahy přemosťující defekty skeletu acteabula či titanové pásky zpevňující skelet proximálního femuru.
Při periprotetických zlomeninách femuru je řešením stabilní osteosyntéza v případech, kdy je integrace komponenty dobrá. Jsou indikované především úhlově stabilní dlahy (LCP), které umožňují lepší stabilitu než dlahy klasické. Zlomeniny v terénu uvolněné komponenty vyžadují rozsáhlý komplexní operační výkon řešící zlomeninu i uvolnění komponenty zároveň. Opět se jedná o technicky náročné výkony s použitím revizních komponent a titanových pásek, někdy v kombinaci s úhlově stabilní dlahou.
Řešení nereponibilních luxací pouhou otevřenou repozicí je možné při správné orientaci jednotlivých komponent. Při recidivujících luxacích je nezřídka nutné vyměnit hlavičku a prodloužit krček endoprotézy. V případech, kdy příčinou luxací je malpozice některé z komponent, je operační výkon při dobré integraci komponenty v kosti opět technicky velmi náročný, vyžaduje obvykle extenzivní přístup a použití revizní komponenty.
Reoperace při rozlomení jamky je svým rozsahem srovnatelná s primoimplantací. I tady preferujeme necementované implantáty a cementované lze s úspěchem použít pouze u časně provedené reimplantace s dobře zachovaným kostním lůžkem acetabula (obr. 5). U rozlomené keramické hlavice nestačí pouhá výměna za kovovou, ale je často nutné vyměnit i kónusem femorální komponenty poškozenou jamku. Výměna rozlomené femorální komponenty je výkonem rozsáhlým, jelikož vyžaduje extenzivní přístup k odstranění veškerého cementu z proximálního femuru a využití revizní femorální komponenty.

Prevence komplikací a následná péče po revizní operaci
Péče v perioperačním období je zaměřená především na předcházení vzniku nejzávažnějších komplikací a následná péče má časnou pooperační rehabilitací navrátit pacientovi očekávanou kvalitu života.
Obávanou komplikací po operacích kyčelního kloubu vůbec, tedy i po revizních operacích, je vznik flebotrombózy žil operované končetiny či příslušné poloviny pánve s možným rizikem embolizace. Tromboembolická nemoc znamená pro pacienta nejenom přerušení rehabilitace a prodloužení rekonvalescence, ale při masivní embolizaci může vést k ohrožení života. Proto důsledná antitrombotická profylaxe je samozřejmou součástí i revizní endoprotetiky a u pacientů bez předchozí epizody tromboembolické nemoci je doporučována po dobu prvních 8 týdnů po operaci. V současnosti je v perioperačním období doporučována heparinizace a po vertikalizaci warfarinizace v terapeutické dávce, nastavené u každého pacienta individuálně pravidelnými kontrolami Quickova testu.
Druhou obávanou komplikací jsou samozřejmě již zmiňované infekty. U reoperací hrozí vyšší riziko vzniku infekčních komplikací, proto perioperační profylaktické podávání antibiotik je obvykle prodlužováno na období 24 až 48 hodin, a většinou vedle pro endoprotetiku obligátního protistafylokokového antibiotika jsou podávaná i antibiotika s účinností proti gramnegativní flóře. Avšak doporučení pro přeléčení bakteriálních infekcí ve všech lokalizacích antibiotiky u pacientů po revizní operaci je trvalé, stejně jako u pacientů po primoimplantaci. (Toto doporučení je podobné, jaké platí například u pacientů po chlopenních náhradách.)
Pooperační rehabilitace je zaměřená v první řadě na obnovu samostatné mobility pacienta, zpočátku za pomocí berlí. Následná péče má za cíl posílit svaly trupu, a zejména pak pelvifemorální svaly. Obnova jejich funkce je nezbytnou podmínkou správného stereotypu chůze, ale i předcházení vzniku pooperačních luxací endoprotézy, s kterou se rovněž po revizních operacích setkáváme častěji než po primoimplantacích. Je výhodné, když část této pooperační rehabilitace může proběhnout při pobytu v lázeňském zařízení.

Prevence revizních operací a požadavky revizní endoprotetiky
Nárůst revizních operací v rámci endoprotetiky kyčelního kloubu vedl v posledních 20 letech jednak ke snaze eliminovat účinek polyetylenového otěru, jednak k vývoji a využití revizních systémů, acetabulárních i femorálních komponent.
Cest vedoucích k eliminaci vzniku polyetylenového otěru je několik. Jednou je snaha zkvalitnit výrobu polyetylenu včetně odstranění těch součástí, které prokazatelně zhoršují jeho odolnost před otěrem (např. kalciumstearát). Další je objev technologie výroby takzvaného „highly cross-linked“ polyetylenu obzvláště odolného vůči otěru. Dále došlo ke zlepšení kvality opracování hlaviček a náhradě ocele za materiály s prokazatelně nižším vlivem na vznik polyetylenového otěru (vitalium, keramika). Zcela novou cestou je tendence eliminovat polyetylen z konstrukce endoprotézy výměnou kontaktních ploch kov-polyetylen za kontaktní plochy kov-kov nebo keramika--keramika. Všechna tato opatření lze chápat jako prevenci vzniku uvolnění komponenty v důsledku působení polyetylenového otěru.
Řešení již vzniklého uvolnění si vyžádal rozvoj zmíněných revizních systémů. To však implicitně vedlo k nutnosti využití extenzivních operačních přístupů ke kyčelnímu kloubu a proximálnímu femuru, umožňujících dobrou orientaci v oblasti acetabula nebo i malé pánve, ale i možnost provedení osteotomie femuru nutnou pro odstranění veškerého kostního cementu a polyetylenového granulomu z proximálního femuru.
Další nevyhnutelnou cestou při rozvoji revizní endoprotetiky je využití kostních štěpů od cizích dárců prostřednictvím tkáňových bank v případech, kdy působení polyetylenového granulomu vedlo k rozsáhlé destrukci kostní tkáně v okolí jednotlivých komponent endoprotézy.
Neméně důležitou součástí operování při revizní endoprotetice se stala otázka rekuperace krve, jelikož revizní výkony jsou obvykle pro pacienta náročnější jak délkou trvání operace, tak rozsahem odhalených kostních struktur, které mohou vést peroperačně i pooperačně k vyšším krevním ztrátám, ohrožujícím pacienta komplikacemi z hypoxie v pooperačním období. Možnost vzniku těchto závažných komplikací si vyžádalo zdokonalení mezioborové spolupráce při péči o pacienta v pooperační fázi léčení.
Posledním, ale rozhodně nikoli nejméně důležitým aspektem, který přinesla doba revizní endoprotetiky, je potřeba tvorby velmi důsledného systému pravidelného sledování pacientů po implantaci totální náhrady kyčelního kloubu. Jedině odhalení časných známek uvolnění některé z komponent může vést k naplánování časné reoperace v době, kdy kostní změny způsobené polyetylenovým granulomem jsou minimální. Pečlivé sledování pacientů umožňují nejlépe systémy celostátních registrů, jejichž vytváření nastartovaly dobré mnoholeté zkušenosti skandinávských registrů pacientů po náhradách kyčelního kloubu.
Lze tedy shrnout, že pracoviště zabývající se revizní endoprotetikou kyčelního kloubu musí mít dostatečnou erudici s primoimplantacemi, využitím kvalitní techniky cementování a použitím extenzivních přístupů ke kyčelnímu kloubu. Dále musí mít k dispozici techniku, implantáty a kostní štěpy z tkáňové banky, umožňující řešení všech složitých situací, ke kterým může při revizní operaci dojít. Konečně musí mít zázemí kvalitní nemocnice s možností mnohooborové péče o pacienta v pooperačním období po revizním výkonu.

Závěr
S ohledem na revizní operace nás moderní endoprotetika kyčelního kloubu nutí respektovat tyto zásady:
1. Hlavním garantem dobrého dlouhodobého výsledku po implantaci totální náhrady kyčelního kloubu je spolehlivý operatér exaktně dodržující zásady správné operační techniky včetně moderní techniky cementování.
2. Primární implantace totální náhrady kyčelního kloubu vyžaduje použití operační techniky a implantátů maximálně zachovávajících skelet.
3. Po primoimplantaci je nutné zajistit pravidelné klinické a rentgenové kontroly pacienta ve dvouletých intervalech.
4. Reimplantace uvolněných komponent musí být provedena bez dlouhé čekací doby.
5. Komplikované revizní operace je třeba koncentrovat na pracovištích s erudovaným týmem odborníků všech spolupracujících oborů, příslušným technickým vybavením a disponujícím dostatečným množstvím kostních štěpů z tkáňové banky.

Ortopedicko-traumatologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha-Vinohrady