V České republice ročně onemocní sarkomy měkkých tkání kolem 7 z 1 milionu adolescentů, v Evropě pak podle dostupných dat 13 z jednoho milionu (1). Incidence tohoto onemocnění stoupá s věkem - u věkové kategorie 0-14 let se v Evropě vyskytují MMT u 9 dětí z 1 milionu, častěji onemocní chlapci (2). Jedná se o velmi heterogenní skupinu onemocnění s rozdílným biologickým chováním, zastoupení jednotlivých histologických typů je odlišné v dětském věku, u adolescentů i u dospělé populace. Zatímco u dětí je nejčastějším a typickým nádorem rabdomyosarkom, u věkové kategorie adolescentů převažují jiné typy sarkomů - tzv. non-rabdomyosarkomy a sarkomy adultního věku (tab. 1).
Příčina vzniku MMT není dosud přesně objasněna. Molekulárně-biologickými metodami se u některých typů sarkomů podařilo odhalit genové mutace spojené s chromozomálními aberacemi, které vedou nejspíše ke vzniku MMT (tab. 2). Průkaz těchto fúzních genů spolu s translokacemi chromozomů má nejen význam diagnostický, ale i prognostický. Například translokace t(1;13) u alveolárního rabdomyosarkomu je spojena s horší prognózou onemocnění a umožňuje monitoraci minimální nádorové choroby v kostní dřeni a v periferní krvi. Snížit nárůst incidence těchto onemocnění primární prevencí je prakticky nemožné vzhledem k tomu, že vyvolávající faktory uváděné v souvislosti s MMT dospělých (traumatizace, chronická imunosuprese) se v dětském věku a u dospívajících neuplatňují. Svůj význam má však sekundární prevence v rodinách s geneticky vázaným výskytem Recklinghausenovy choroby, u dětí s Beckwith-Wiedemannovým a Li-Fraumeni syndromem pro zvýšené riziko výskytu sarkomů měkkých tkání (3).
Klinické příznaky MMT jsou ve srovnání s jinými druhy nádorů necharakteristické. Sarkomy zpočátku nepůsobí větší klinické obtíže, nebývají dlouhou dobu alarmující, a proto je stanovení jejich diagnózy bohužel často pozdní, se záchytem lokálně pokročilých forem. Různorodost nádorových příznaků vyplývá z lokalizace primárního tumoru. Obvykle nádor imponuje jako tuhá, nebolestivá, progresivně rostoucí rezistence v měkkých tkáních, případně na nádorové onemocnění upozorní obtíže z útlaku či tahu okolních struktur nádorem, které vedou k dalším podrobnějším vyšetřením. Nádory očnice se klinicky manifestují protruzí a poruchou pohyblivosti očního bulbu spolu s jeho deviací, ztrátou vidění a bolestí oka. Chronická sekrece z nosu, opakovaná epistaxe, porucha nosní průchodnosti a dysfagie mohou upozornit na tumor lokalizovaný v oblasti nosu, vedlejších dutin nosních a nosohltanu, bolest ucha s chronickou sekrecí ze zvukovodu na nádor zevního zvukovodu a středouší. Urogenitální nádory se klinicky prezentují poruchou vyprazdňování moče, dysurickými obtížemi, hematurií či tuhým zvětšováním varlete. U pokročilých sarkomů měkkých tkání povrchově uložených může následkem cirkulačních poruch či infiltrativního růstu nádoru dojít k zarudnutí kůže s ulcerací a krvácením. Některé typy sarkomů měkkých tkání se z místa primárního tumoru šíří hematogenní cestou či lymfogenně a metastazují tak kromě do lymfatických uzlin nejčastěji do plic, kostí, kostní dřeně, z čehož rezultují další klinické obtíže pacienta.
Základem diagnostiky nádorů měkkých tkání zůstává dokonalá anamnéza a pečlivé fyzikální vyšetření nemocného „od hlavy k patě“, na které navazují adekvátní zobrazovací metody (rentgenové a sonografické vyšetření, CT, MRI) spolu s radioizotopovými a dalšími pomocnými vyšetřeními endoskopickými. Na významu v rámci stanovení vstupního rozsahu onemocnění a hodnocení léčebné odpovědi nabývá pozitronová emisní tomografie (obr. 1). Nedílnou součástí diagnostiky je u vybraných typů MMT i podrobné vyšetření kostní dřeně k vyloučení možné nádorové infiltrace včetně detekce minimální zbytkové nemoci. Definitivní diagnózu stanoví však pouze patolog ze získaného reprezentativního vzorku nádorové tkáně.
Jedním z nejvýznamnějších prognostických faktorů sarkomů měkkých tkání se v poslední době kromě histologie, lokalizace primárního tumoru, věku pacienta a klinického stadia daného rozsahem onemocnění v době stanovení diagnózy (tzv. TNM staging) stává pooperační IRS (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study) klasifikace, zpřesňující dosavadní pTNM staging (tab. 3). Na základě těchto kritérií je pak optimalizována jak systémová, tak lokální léčba pro daného pacienta.
Rabdomyosarkom vychází z nezralých prekurzorů příčně pruhovaného svalstva. Nejčastěji se vyskytuje v předškolním věku, druhý vrchol výskytu je pak v dospívání (u adolescentů tvoří kolem 57 % z celkového počtu MMT). Jedná se o agresivní onemocnění s tendencí k šíření do spádových a vzdálených lymfatických uzlin a k metastazování do parenchymatózních orgánů, kostí, kostní dřeně a centrálního nervového systému (3). U dospívajících postihuje zejména končetiny, trup, oblast hlavy a krku. Specifickou lokalizací rabdomyosarkomu s velmi nepříznivou prognózou je lokalizace parameningeální s možným rizikem přímého šíření nádorového onemocnění na meningy a do centrálního nervového systému (obr. 2). Proto je u takto lokalizovaného onemocnění nezastupitelné cytologické vyšetření mozkomíšního moku. Parameningeální nádory vyrůstají z báze lební, nosohltanu, nosní dutiny a paranazálních dutin, středouší, mastoidálních dutin, z očnice s erozí kosti a nacházejí se i v centrálním nervovém systému. Přímá intrakraniální propagace rabdomyosarkomu se může klinicky projevit příznaky syndromu nitrolební hypertenze. K prognosticky nepříznivým znakům tohoto onemocnění patří velikost primárního nádoru nad 5 cm spolu s věkem pacienta nad 10 let v době stanovení diagnózy, patologicky nepříznivá alveolární varianta rabdomyosarkomu, lokalizace primárního tumoru parameningeálně, na končetinách, v oblasti močového měchýře a prostaty a postižení spádových mízních uzlin. Vzhledem k častějšímu výskytu prognosticky nepříznivější histologické varianty alveolárního rabdomyosarkomu u dospívajících bývá onemocnění v době zahájení onkologické léčby u této věkové kategorie již lokálně pokročilé nebo generalizované a šance na trvalé vyléčení pacienta tak prudce klesá.
Takzvané non-rabdomyosarkomy tvoří skupinu nádorů měkkých tkání frekventní v dospělém věku, u dětí však méně obvyklou (tvoří 28 % ze spektra MMT). Ve věkové kategorii adolescentů jejich zastoupení roste, dosahuje 43 % z celkového množství nádorů měkkých tkání. V jejich biologii, chování a léčbě existuje určitá podobnost se sarkomy dospělých, které charakterizuje lokálně agresivní růst a jejichž tendence k metastazování přímo koreluje s tzv. gradem nádoru. Nádory nízkého gradu se tak obecně šíří lokálně agresivně s malou tendencí k metastazování, u tumorů vysokého gradu platí opak. Základní léčebnou modalitou je operační výkon, na jehož radikalitě ve většině případů závisí celkové přežití pacienta, senzitivita k chemoterapii a radioterapii je pak nižší než u rabdomyosarkomu. Lokalizace non-rabdomyosarkomů, predominantně na končetinách, trupu a parameningeálně, a velikost tumoru ovlivňují resekabilitu, a tím i prognózu onemocnění (4).
Léčebná strategie sarkomů měkkých tkání adolescentů vychází jednak ze zkušeností léčby sarkomů v dětském věku, jednak z principů léčby této skupiny onemocnění u dospělých. Na našem pracovišti v současné době probíhá jednotná léčba dospívajících s nádory měkkých tkání protokoly vytvořenými mezinárodní Evropskou skupinou pro sarkomy měkkých tkání dětí a dospívajících (EpSSG). Je multimodální, zahrnuje chirurgický výkon před stanovením diagnózy ve smyslu biopsie primárního nádoru či resekce lokalizovaného onemocnění. Po iniciální chemoterapii následuje sekundární operační řešení rezidua tumoru - cílem je dosažení lokální kontroly onemocnění -, ne však za cenu funkční a kosmetické mutilace pacienta (dříve po hyperradikálních operacích jako exenterace orbity či pancystektomie apod.). Druhou významnou alternativou lokálního ošetření rezidua nádoru je radioterapie, v současné době se snahou o optimalizaci dávky záření vzhledem k možnému vzniku následných sekundárních malignit v ozařovaném poli. Systémová léčba ve smyslu chemoterapie, tvořící nezastupitelnou komponentu v terapii chemosenzitivních MMT, je založena na kombinaci alkylačního cytostatika (nejčastěji ifosfamid) s antracyklinem (doxorubicin) u non-rabdomyosarkomů, u rabdomyosarkomů pak kombinací IVA (ifosfamid, vinkristin, aktimomycin D) event. s antracyklinem (doxorubicin) a následnou udržovací léčbou u vysoce rizikových skupin rabdomyosarkomů.
Prognóza pacientů s lokalizovaným onemocněním se v posledních 20 letech výrazně zlepšila, je možno vyléčit 60 - 80 % z nich, proto je v posledních letech hodně pozornosti věnováno problematice pozdních poléčebných komplikací a optimalizaci léčebné strategie. U primárně metastazujících a relabujících sarkomů měkkých tkání je však prognóza onemocnění i nadále špatná, tříleté přežití nepřesahuje 20 %. Jednou z možností, jak léčebné výsledky této skupiny maligních onemocnění zlepšit, je včasný záchyt onemocnění spolu s jeho diagnostikou a adekvátní léčbou. Toho je možné docílit pouze důslednou centralizací dospívajících pacientů s nádory měkkých tkání na specializovaném pracovišti dětské onkologie.

Klinika dětské hematologie a onkologie 2. LF UK
a FN Motol, Praha
Podpořeno výzkumnými záměry MZO 00064203

Literatura
1. Cancer incidence and survival in European adolescents (1978-1997). Report from the Automated Childhood Cancer Information System project, Stiller CA, Eur J Cancer, 2006 Sep, 42(13):2006-18.
2. Childhood soft tissue sarcomas incidence and survival in European children (1978-1997), report from the Automated Childhood Cancer Information System project. Pastore G., Eur J Cancer, 2006,Sep, 42(13): 2136-49.
3. Wexler LH, Helman LJ: Rhabdomyosarcoma and the Undifferentiated Sarcomas, Pizzo PA, Poplack DG: Principles and Practise of Pediatric Oncology, ed. 3., Philadelphia, JB Lippincott Co, 1997, 779-823.
4. Miser JS, Triche TJ: Other Soft Tissue Sarcomas of Childhood, Pizzo PA, Poplack DG: Principles and Practise of Pediatric Oncology, ed. 3., Philadelphia, JB Lippincott Co, 1997, 865-888.