Historie, současnost a chirurgický minimalismus

Text: MUDr. Petr Křepelka

Ústav pro péči o matku a dítě Praha
Katedra gynekologie a porodnictví IPVZ Praha

Úvod
Žádný z chirurgických výkonů nepřináší tolik diskusí jako právě císařský řez. Na světě se každoročně narodí přibližně 131000000 dětí a nejméně 20000000 z nich je porozeno císařským řezem¹. Tato skutečnost staví císařský řez na první místo pomyslného žebříčku počtu prováděných operací. V České republice byla v loňském roce překročena hranice dvacetiprocentního podílu císařských řezů². Popsaný trend vede porodníky k stále se opakujícím diskusím o možnostech takový vývoj zastavit a počet operací snížit. Současně jsme svědky hledání operačních postupů, které povedou k větší efektivitě císařského řezu. Efektivitou chápeme minimalizaci specifických rizik pro rodičku a novorozence a snížení časové náročnosti operace i ekonomických nákladů s operací spojených. Mezi moderní trendy v technice císařského řezu patří též principy chirurgického minimalismu a snahy přiblížit abdominální porod porodu vaginálnímu³.

Historický vývoj indikací a techniky císařského řezu
Císařský řez prodělal komplikovaný historický vývoj. Změny operační techniky spolu s dalšími pokroky medicíny vedly k postupnému zlepšování výsledků. Tento proces následovalo rozšíření operačních indikací. V tomto duchu probíhá vývoj technik a indikací doposud. Ač není pochyb o tom, že má operace kořeny hluboko v historii, písemných dokladů o operaci v období starověku je velice málo. Zmínka o císařském řezu je obsažena v Pliniově Historii přírody publikované v roce 77. Představitelé antické medicíny Galen a Soranus z Efesu operaci nepopsali. Ani největší z antických porodníků Hippokrates z Kósu, který znal a používal porodnické operace, jakými byly obrat konce pánevního na hlavičku, exprese plodu a zmenšovací operace, se o císařském řezu nezmiňuje. Římský zákon „Lex regia“ císaře Numy Pompilia ukládal povinnost provést císařský řez na ženě umírající nebo právě zemřelé ve snaze zachránit život nenarozeného plodu. Tato indikace byla jedinou uznávanou indikací až do druhé poloviny 16.století. Přelomovým je rok 1586, kdy publikoval Caspard Bauhin knihu Francoise Rousseta „Exectio foetus vivi exmatre viva sine alterutrius vitae periculo et absque faecunditatis ablatione a Francisco Rosseto Gallicae conscripta a Gasp.Bauhino latine reddita et variis historiis aucta“ v níž popisuje i čtrnáct císařských řezů na živých ženách, které neskončily smrtí rodičky. Prvním z těchto unikátních operací je legendární operace provedená v roce 1500 švýcarským nunvářem, neboli vyklešťovačem Jacobem Nuferem na vlastní ženě. Kniha obsahuje popis spektra těžkých porodnických komplikací, jakými byla smrt a rozklad plodu, infekce dělohy, absces dělohy v anamnéze, ošetřený incizí a kauterizací, ruptura dělohy a vypuzení plodu do břišní dutiny. Vysvětleny jsou i specifické techniky operace, jakou je amputace dělohy s použitím ligatur a hemostáza pomocí kauterizace. Uvedeny jsou i úspěšně realizované gravidity po císařském řezu. Kniha otevřela epochu bouřlivých diskusí etické přijatelnosti císařského řezu. V tomto období přesahovala mateřská mortalita císařského řezu 90 %. Nejčastější příčinou smrti bylo vykrvácení a septické komplikace. Vývoj technik operace byl zaměřen zejména na jejich zvládnutí. V historii „boje o císařský řez“ figuruje dlouhá řada odpůrců operace. Mezi mnohými jmenujme zakladatele chirurgie Ambroise Pare v 16. století či věhlasné porodníky století 17. a 18. Francoise Mauriceau a Williama Smelie. Jedním z prvních obhájců myšlenky císařského řezu byl zakladatel moderního a vědeckého porodnictví Andre Levret. Tento vizionář spatřoval v možnosti abdominálního vyjmutí plodu novou perspektivu. V podmínkách medicíny 18. století šlo o naprosto revoluční myšlenku. Společenská diskuse o tom, zda je přijatelné císařský řez provádět v jiné situaci než u právě zemřelé nebo umírající ženy byla přenesena do roviny etické filozofie. Roku 1733 položili lékaři teologům pařížské univerzity soubor otázek:  Je přijatelné provést císařský řez k záchraně života matky nebo plodu, jestliže indikující věří v záchranu obou objektů? První otázku zodpověděli kladně. Císařský řez může být východiskem kritické situace, věří-li lékař v možnou záchranu matky a plodu. Na druhou otázku, zda může být obětován život matky pro záchranu plodu, následovala zamítavá odpověď, a to i za předpokladu, že o takový postup žena požádá. Ani informovaný souhlas matky neospravedlňuje provedení operace.  Třetí otázka zněla, zda je přijatelné provést císařský řez, je-li pravděpodobná smrt matky i plodu? Je správné operovat, pakliže existuje alespoň malá naděje na záchranu matky či plodu. Poslední z otázek řeší, který z objektů preferovat, je-li možné zachránit pouze jeden z životů, tedy matky nebo plodu. Odpověď zněla, že je přijatelné obětovat život plodu, je-li to v zájmu záchrany života matky na principu jejího souhlasu⁴. Z uvedené historické analýzy je patrná aplikace porovnání rizik klinické situace a císařského řezu i prvky přijetí informovaného souhlasu v procesu stanovení operační indikace. Historické období 1800-1876 probíhá ve znamení sporu, zda v případech, kdy nelze realizovat vaginální porod, je přijatelné provést císařský řez, nebo zmenšovací operaci plodu či symfyseotomii. Na obranu císařského řezu tehdy vystupuje porodník Thomas Radford z Manchestru. Objev principů celkové anestezie (Morton 1847) a antisepse (Lister 1867) otevřely cestu rozvoji nových technik císařského řezu, které dramaticky snížily operační mortalitu. Zlomovým je rok 1876, kdy italský porodník Eduardo Porro definoval zásady nového postupu. Problém sutury děložní stěny řeší kombinací císařského řezu  se supravaginální amputací dělohy. Tím eliminoval zdroj krvácení i potenciální septické ložisko. Plánování operace v průběhu těhotenství nebo na začátek porodu, uplatnění zásad antisepse, opuštění experimentů s navrácením pahýlu hrdla do břišní dutiny, hemostáza manuální kompresí nebo elastickou bandáží dělohy, luxace dělohy před laparotomií, supravaginální amputace a cirkulární steh extraperitonealizovaného pahýlu hrdla vedly ke snížení mateřské mortality z 58 % na 36 %. Dalším převratným milníkem ve vývoji techniky císařského řezu byla účinná sutura hysterotomie. Dvouvrstevná sutura myometria stříbrným drátkem v první vrstvě a hedvábným vláknem ve vrstvě druhé byla definována a provedena Maxem Sangerem z Lipska v roce 1882. Technika sutury myometria spolu se zásadami asepse a celkové anestezie umožnila v případě císařského řezu zachovat dělohu s přijatelným operačním rizikem. V dobách před Sangerem existovala kromě řezu na umírající a právě zemřelé jediná indikace, kterou byl kefalopelvický nepoměr. Těžké, obvykle rachitidou způsobené pánevní deformity znemožňovaly vaginální porod a těhotenství u takto postižených žen končilo jistou smrtí v průběhu porodu. Koncem 19. století byla stanovena absolutní indikace: pánevní rozměr conjugata vera (přímý průměr pánevního vchodu) < 5,5 cm nedovoloval vybavit plod ani za cenu zmenšovací operace. Situace, kdy conjugata vera dosahovala 5,5-7,5 cm, byla považována za indikaci relativní, plod bylo možné porodit za cenu usmrcení a vybavení zmenšovací operací. V roce 1901 upravil kritéria absolutní indikace J.W.Williams. Císařský řez je nutné provést u všech žen s conjugata vera < 7 cm. Snaha omezit infekční morbiditu dala v tomto období vzniknout extraperitoneálnímu přístupu císařského řezu, který byl definován Latzkem v roce 1907 a modifikován Frankem o dva roky později. Při extraperitoneálním řezu bylo nutné provést hysterotomii v oblasti dolního děložního segmentu, což se ukázalo jako velmi užitečné, neboť protínala dělohu v oblasti velmi tenkého a méně krvácejícího dolního segmentu. Tohoto revolučního posunu využil Kröning v roce 1912 u transperitoneálního císařského řezu. Původně vertikální směr incize nahradil John Martin Munro Kerr v roce 1926 hysterotomií transverzální. Tím položil základ moderní techniky císařského řezu, kterou v nejrůznějších modifikacích používáme dodnes. Jeho osobu nutno považovat za zakladatele současné techniky císařského řezu. Ve 20. letech minulého století byla pomocí moderní operační techniky snížena mortalita císařského řezu na 7 %. Nová situace umožnila přijetí dalších indikací k operaci, jakými  byly poruchy porodní činnosti – dystokie. Císařský řez v případu závažného krvácení v průběhu porodu indikoval poprvé Target v roce 1905. V roce 1916 J. T. Williams definuje další moderní indikace k císařskému řezu: plod v poloze koncem pánevním u primipar, deflexní  polohy, zadní postavení  (occiput posterior) a porody u primipar starších 35 let. Munro Kerr doporučuje císařský řez u velkého plodu v poloze podélné koncem pánevním, vcestného lůžka, preeklampsie a maternálních kardiopatií. Mnoho z těchto indikací je diskutováno doposud. Mezi současné indikace k císařskému řezu patří fetopelvický nepoměr, vcestné překážky v oblasti měkkých porodních cest či kostěné pánvi, stavy po operacích na děloze (metroplastiky, myomektomie), vcestné lůžko, abrupce placenty, nezdařená indukce porodu, dále pak celková onemocnění ženy zvyšující rizika spontánního porodu v definovaných klinických situacích (diabetes mellitus, hypertenze, kardiopatie, progredující preeklampsie, onemocnění cév, retinopatie, zánětlivá střevní onemocnění). Indikací k císařskému řezu jsou i poruchy polohy, naléhání a držení plodu (příčná a šikmá poloha, čelní a obličejová deflexní poloha, asynklitismy, naléhání ručky). Specifickou indikací je poloha podélná koncem pánevním. Shoda panuje v případě konce pánevního u prvorodiček, u plodů s předpokládanou porodní hmotností pod 2500 g a nad 3500 g a tzv. vysoko stojící konec pánevní⁵. Studie  „Term breech trial“⁶ dokládá vyšší riziko perinatální mortality a závažné novorozenecké morbidity u vaginálně vedených porodů plodů v poloze koncem pánevním ve srovnání s elektivním císařským řezem. Souhlasně lze interpretovat i údaje ÚZIS. Porody plodů v poloze koncem pánevním představují 4,8 % všech porodů a jsou vedeny v 84,3 % císařským řezem s časnou novorozeneckou úmrtností (dále jen ČNÚ)  8,6 ‰, v 1,8 % extrakcí s ČNÚ 15,1 ‰ a vaginálně ve 13,9 % s ČNÚ 18,7 ‰. Vaginální porod plodu v poloze koncem pánevním je zatížen více než dvojnásobnou ČNÚ². K dalším typickým operačním indikacím patří akutní a chronická nitroděložní tíseň plodu, naléhání a výhřez pupečníku, vcestné umbilikální cévy, závažné formy anemie plodu v případech Rh imunizace a fetomaternální transfúze a akutní výsev genitálního herpesu. U vícečetného těhotenství indikujeme porod císařským řezem při jiné poloze plodů než podélné hlavičkou u obou plodů, při nezralosti a hypotrofii jednoho či obou plodů, předpokládané hmotnostní diskrepanci větší než 600 g a při větším počtu plodů než dva. Obvykle jsou odborně přijatelné i sdružené indikace spojené s vysokým perinatálním rizikem (předčasný porod, vyšší věk rodičky, zatížená porodnická anamnéza – perinatální ztráty, léčená neplodnost). V případech stavů po předchozím císařském řezu volíme iterativní operaci tam, kde jsou dostupné anamnestické údaje o porodnických komplikacích, které predisponují k vysokému riziku vaginálního porodu, v případech předchozího korporálního, nebo cervikokorporálního řezu, u jiné polohy plodu než podélné hlavičkou, při vícečetném těhotenství a dalších obecně platných indikacích k císařskému řezu. Pokus o vaginální porod po předchozím císařském řezu předpokládá náležitý informovaný souhlas těhotné. Diskutovanou a kontroverzní indikací současnosti je provedení operace na přání těhotné ženy. Císařský řez na přání představuje situaci, kdy je operace provedena na základě subjektivního postoje a přání ženy, bez odborné indikace. Přijatelnost požadavku kompetentní a informované ženy je předmětem diskusí porodníků, laiků, právníků i filozofů. Legitimita císařského řezu na přání či jeho odmítnutí souvisí s faktickou nedostupností vědeckých důkazů, které by konzistentně dokládaly rizika či výhody císařského řezu na přání ve srovnání s vaginálními porody. Dokud nebude konzistentně doloženo, že je jedna z modalit významně rizikovější než druhá, je třeba postupovat individuálně v souladu s obecnými principy lékařské etiky.

Císařský řez a chirurgický minimalismus
Jak je patrné z výše uvedeného textu, došlo v průběhu historického vývoje techniky operace k enormnímu rozšíření indikací. Císařský řez se stal jednoznačně dominantní porodnickou operací a významným prvkem lidské reprodukce. Ani vývoj techniky však nebyl doposud ukončen. Zajímavým trendem je aplikace principů chirurgického minimalismu. Jednotlivé kroky operace jsou podrobeny analýze a ty, které se jeví být zbytnými, jsou z postupu vypuštěny. Patrně nejznámější je technika Misgav-Ladach. Název je odvozen od označení nemocnice nacházející se ve stejnojmenné čtvrti Jeruzaléma, kde byl způsob operace definován a uveden do praxe v osmdesátých letech 20. století. Autorem techniky je Michael Stark⁷. Cílem císařského řezu obecně je vytvoření arteficiálních porodních cest způsobilých k bezpečnému a šetrnému vybavení plodu. Současně musí být pro mateřský organismus minimálně traumatizující, s přijatelnými operačními riziky i absencí závažného ovlivnění obecného i reprodukčního zdraví ženy. Jsou-li arteficiální porodní cesty vytvořeny v preformovaných anatomických prostorách s minimální vaskularizací pomocí šetrné preparace, je maximálně redukován peroperační traumatismus a krvácení. Těchto „minimalistických“ postupů je publikována celá řada a v mnoha krocích si jsou podobné. Pelosiho metoda vychází z laparotomie dle Phannenstiela. K protětí podkoží a fascie využívá elektrokauter. Přímé břišní svaly odděluje dvěma ukazováky nejprve ve vertikálním, potom i v horizontálním směru.  Peritoneum otevírá tupou digitální dissekcí a následně rozšíří tupou trakcí laparotomii v horizontálním směru v rozsahu kožní incize. Vesikouterinní plika není protínána a sesouvána. Hysterotomie je zahájena malou horizontální incizí, která je tupě prsty, nebo ostře nůžkami rozšířena laterálně. Plod je extrahován s použitím tlaku na fundus, placenta porozena po aplikaci oxytocinu a spontánním odloučení. Hysterotomie je uzavřena pokračovacím prohazovaným stehem vstřebatelným materiálem. Pobřišnice je ponechána bez sutury, fascie je uzavřena pokračovacím stehem vstřebatelným materiálem. Podkoží je šito jednotlivými vstřebatelnými stehy tehdy, je-li objemné. Kůže je uzavřena svorkami⁸. Wallinův postup vychází z Joel-Cohenovy techniky laparotomie. Kožní incize je vedena transverzálně, přibližně 3 cm pod bispinální čarou, tedy výše, než je tomu u řezu dle Phannenstiela. Podkoží je protnuto ve střední třetině až k fascii, ta je protnuta horizontálním řezem v rozsahu přibližně 3 cm, tupě rozšířena laterálně buď tahem prstů, nebo v modifikaci Holmgrenově tlakem rozevřených nůžek. Svaly jsou odděleny ve směru vertikálním a následně horizontálně. Po protětí peritonea je operační rána rozšířena v horizontálním směru v rozsahu kožní incize. Plika vesikouterinní je prostřižena a močový měchýř sesunut kaudálně. Hysterotomie započata malou horizontální incizí, která je tupě digitálně rozšířena laterálním směrem. Hysterotomie uzavírána jednotlivými stehy⁹. Největší popularity dosáhla technika Misgav-Ladach (dále jen ML). Často jsou takto označovány i jiné postupy, pracující na principu chirurgického minimalismu. Operace sestává z postupných, logických kroků: laparotomie podle Joela-Cohena, parietální peritoneum otevřeno transverzálně, vyloučení manipulace rouškami a tampony v dutině břišní, transverzální hysterotomie v oblasti dolního segmentu dělohy, sutura hysterotomie pokračovacím stehem v jedné vrstvě, viscerální i parietální peritoneum ponecháno bez sutury, fascie uzavřena v jedné vrstvě pokračovacím neprohazovaným stehem, kůže sblížena několika široce naloženými stehy^10,11.

Technika Misgav-Ladach krok za krokem

Krok 1 – Incize kůže a podkoží
Operatér stojící vpravo od operované zahajuje operaci mělkou kožní incizí vedenou transverzálně, přibližně 3 cm pod interspinální čarou. Kožní incize je rovná, nikoliv obloukovitá. Kůže je protnuta v celém rozsahu předpokládané laparotomie. Kožní incize obvykle nepřesahuje délku 17 cm. Je-li skutečně mělká, prakticky nekrvácí. Podkoží je protnuto pouze ve střední třetině laparotomie až k fascii přímých břišních svalů. Tím jsou šetřeny arterie epigastricae superficiales a nervy, probíhající v laterálních pólech laparotomie. Následně je protnuta fascie horizontální incizí v rozsahu 2-3 cm střední části laparotomie. Následuje manévr, kterým je tato incize rozšířena laterálním pohybem pootevřených nůžek pod vrstvou podkožního tuku. Dále pak dvěma ukazováky, tahem vedeným ve vertikálním směru nahoru k pupku, dolů ke sponě stydké jsou odděleny přímé břišní svaly. Operatér z jedné a asistence z druhé strany zaklesne ukazovák a prostředník ve střední čáře za přímé břišní svaly a jemným, postupným tahem rozšiřují přístup k nástěnnému peritoneu. Cévní a nervové struktury jsou chráněny vrstvou podkožního tuku. Při správné technice není tento manévr provázen krvácením.

Krok 2 – Otevření nástěnného peritonea
Po oddělení přímých břišních svalů je dostatečným způsobem zpřístupněna nástěnná pobřišnice. Je otevřena opakovaným tahem prstů. Ten je aplikován v horizontálním směru, dokud se neobjeví malá fenestrace. Ta je pak transverzálním tahem prstů otevřena v dostatečném rozsahu opět tupým tahem dvou prstů operatéra a asistence. Transverzální směr je důležitou prevencí poranění vertexu močového měchýře. Rozšíření operační rány přes pobřišnici vyloučí laceraci arterie epigastricae inferiores. Vytvořené arteficiální porodní cesty musí být dostatečně prostupné pro šetrnou extrakci plodu.

Krok 3  – Identifikace dolního děložního segmentu a protětí vesikouterinní pliky
Identifikace dolního děložního segmentu a určení hranice vesikouterinní pliky je další důležitou prevencí poranění močového měchýře. Přibližně 1 cm kraniálně od horního okraje močového měchýře je vesikouterinní plika protnuta mělkou horizontální incizí, která je rozšířena laterálně v obou směrech do celkové délky 10–12 cm. Přehlednost operačního pole je zajištěna pomocí mobilního retraktoru (Fritsch, Doyen). Incidovaná plika je pak roztažena dvěma prsty, přičemž cévy jsou šetrně odtlačeny do laterálních částí incize.

Krok 3 – Hysterotomie
Dolní děložní segment je protnut malou transverzální incizí. Incize je roztažena pomocí palce pravé a ukazováku levé ruky operatéra. Tah je veden více na straně pravé. Při předpokládané mírné dextrotorzi dělohy se tak vyhneme laceraci cév v oblasti levé děložní hrany.

Krok 4 – Extrakce plodu
Postup při extrakci plodu se u ML metody neliší od ostatních moderních technik císařského řezu. Dvěma prsty pravé ruky zasunutými pod konvexitu hlavy a přiměřeným tlakem asistence na děložní fundus je plod šetrně extrahován.

Krok 5 – Porod placenty
Placenta je vybavena manuálně ve snaze zkrátit maximálně třetí dobu porodní. Ruka operatéra jemně uvolňuje placentu od děložní stěny, současně je intravenózně aplikováno 5–10 jednotek oxytocinu.

Krok 6 – Sutura hysterotomie
Děloha je luxována operační ranou z dutiny břišní. Manuální masáží je stimulována děložní kontrakce, při významném krvácení je placentární lůžko stištěno tlakem dlaní. Střed dolního okraje hysterotomie je uchopen atraumatickými úchopovými kleštěmi typu  (forceps Green-Armytage).  Hysterotomie je uzavřena v jedné vrstvě pokračovacím prohazovaným stehem syntetickým vstřebatelným šicím materiálem s okrouhlou jehlou délky 80 mm.  Jednovrstevná sutura šetří čas a působí méně ischemické změny než sutura dvouvrstevná. Prohazovaný steh též nepůsobí v případě sutury hysterotomie ischemické změny, neboť retrakce dělohy vede k rychlému snížení objemu tkáně a uvolnění tlaku kolem stehů. Následuje kontrola krvácení sutury hysterotomie. Krevní koagula jsou vybavena manuálně. Tekutá krev je rychle vstřebána peritoneem. Autoři předpokládají bakteriostatický účinek plodové vody ponechané v břišní dutině. Manipulace rouškami v břišní dutině je vyloučena jako prevence traumatizace seróz a tvorbě adhezí. Tento přístup přispívá k rychlému obnovení střevní peristaltiky a včasné alimentaci. Vesikouterinní plika je ponechána bez sutury stejně jako nástěnná pobřišnice.

Krok 7 – Uzavření břišní stěny
Stěna břišní je uzavřena pouze ve vrstvě fascie přímých břišních svalů. Originální postup doporučuje suturu jednotlivými stehy syntetickým vstřebatelným materiálem s uzlením stehů pod fascií. Připouští též užití jednovrstevné sutury pokračovacím neprohazovaným stehem. V tomto případě je nutné vyloučit ischemizaci tkáně. Vrstva podkoží je ponechána bez sutury.

Krok 8 – Uzavření kůže
Kůže je sblížena maximálně třemi matracovými stehy. Mezi stehy jsou naloženy na 10 minut Allisovy nebo Babcockovy  klíštky, které velmi dobře fixují a adaptují kožní okraje. Takto uzavřená stěna břišní umožňuje drenáž subfasciálního prostoru do dutiny břišní a subkutánního prostoru do obvazu laparotomie. Jsou vyloučeny uzavřené prostory s možností extravazátu, který je častou příčinou pooperačních febrilií.

Krok 9 – pooperační péče
Bezprostředně po operaci přijímá žena tekutiny per os a mobilizace je umožněna velmi časně, podle podmínek použité anestezie. Časná mobilizace je účinnou prevencí tromboembolických komplikací. Menší pooperační vnímání bolesti umožní rychlé přikládání novorozence. Pooperační hladovění není třeba, neboť ileus nastává po ML technice velmi vzácně. Kožní stehy jsou extrahovány 5. pooperační den. Kosmetický efekt je výborný, s malou tendencí k tvorbě keloidní jizvy¹⁰.

Techniky císařského řezu a medicína založená na důkazech
Techniky císařského řezu založené na principu chirurgického minimalismu vycházejí z hypotézy, že omezení jednotlivých postupných kroků a použitá tupá preparace je spojena s nižší mateřskou morbiditou, nebo je provázena stejnou morbiditou při snížení časové a ekonomické nákladnosti oproti doposud všeobecně používaným technikám. Jednotlivé kroky císařského řezu byly testovány mnoha klinickými studiemi ve snaze najít nejbezpečnější postup. Důkazy o větší bezpečnosti a efektivnosti jednotlivých kroků srovnávaných technik je však velmi obtížné získat. Existuje množství rizikových faktorů, které predisponují k vyšší mateřské morbiditě. Je to zejména vlastní indikace k císařskému řezu a podmínky operace. Akutní císařský řez, zejména ve druhé době porodní je zatížen vyšším rizikem komplikací, než elektivní operace a císařský řez v první době porodní. Dále je to věk rodičky, komplikující onemocnění, obezita^12,13. Tyto rizikové faktory ovlivňují pooperační průběh významněji než vlastní operační technika. Přesto lze výsledky srovnávacích studií shrnout následovně: kožní incize dle Joel-Cohena je spojena s nižším výskytem pooperačních febrilií, kratším časem operace i časem potřebným k vybavení plodu, nižší potřebou podávání analgetik po operaci, než je tomu u laparotomie dle Phannenstiela¹⁴.  Vesikouterinní plika může, ale nemusí být protnuta a sesunuta kaudálně. Vynechání tohoto manévru je spojeno s dobrým krátkodobým i dlouhodobým pooperačním průběhem¹⁵. Další studie dokládá dokonce kratší operační čas, menší krevní ztrátu i nižší stupeň vnímání pooperační bolesti ve skupině bez sesunutí vesikouterinní pliky¹⁶. Hysterotomie může být provedena skalpelem, nůžkami či tupou dissekcí. Horizontální hysterotomie v oblasti dolního segmentu je výhodnější. Vertikální hysterotomie v oblasti dolního segmentu nebo aktivní části dělohy je spojena s rizikem ruptury dělohy v další graviditě 5 – 15 % ^17,18.  Krátká horizontální incize dolního děložního segmentu, která je následně tupě rozšířena vertikálně vedeným tahem dvěma prsty, je spojena s nižším rizikem trhliny myometria v oblasti děložní hrany a většího perioperačního krvácení¹⁹.  Placenta může být vybavena manuálně, nebo porozena spontánně s šetrnou, kontrolovanou trakcí za pupečník. Výsledky studií srovnávajících pooperační morbiditu u obou způsobů porodu placenty jsou kontroverzní, některé neshledávají rozdíl ²⁰. Jiné studie spojují manuální vybavení placenty s větší peroperační krevní ztrátou a častější febrilní morbiditou^21,22. Děloha může být při sutuře hysterotomie luxována z břišní dutiny, nebo ponechána in situ.
Výsledky studií srovnávajících oba postupy nejsou jednoznačné²³. Hysterotomie může být uzavřena v jedné nebo dvou vrstvách, jednotlivými stehy, nebo pokračovacím stehem prohazovaným či neprohazovaným. Jednovrstevná sutura je spojena s kratší operační dobou, v hodnocení pooperační morbidity není mezi oběma způsoby významný rozdíl²⁴. Teoretický předpoklad menšího tkáňového poškození u jednovrstevné sutury potvrzují animální, histologické a hysterografické studie²⁵. Velmi diskutovanou je otázka způsobu sutury hysterotomie jako rizikového faktoru děložní ruptury v následující graviditě. Recentní studie dokládají čtyřnásobné riziko děložní ruptury v průběhu vaginálního porodu v další graviditě u jednovrstevné sutury ve srovnání se suturou dvouvrstevnou²⁶. Ponechání vesikouterinní pliky a parietálního peritonea bez sutury je spojeno s nižším výskytem krátkodobé pooperační febrilní morbidity ve srovnání s postupem, který peritoneum uzavírá suturou²⁷. Technika uzavření fascie je realizována pomocí sutury jednotlivými stehy či pokračovacím stehem různými šicími materiály. Podkoží může být ponecháno bez sutury, nebo uzavřeno suturou. Při sešití podkoží byl prokázán méně častý výskyt hematomů, seromů, rané infekce a dehiscence laparotomie proti postupu bez sutury. Rozdíl nebyl prokázán ve výskytu rané infekce samotné²⁸. Rozdíly ve výsledcích sutury kůže různými materiály a technikami nebyly prokázány ^29,30.

Diskuse
Následující komentář vychází z osobních zkušeností autora s popsanými operačními technikami. Porovnáme-li výše popsané minimalistické postupy, je zřejmé, že až na Pelossiho techniku všechny používají Joel-Cohenovu laparotomii. Výhoda této techniky v podobě nižší krevní ztráty, febrilní pooperační morbidity i času operace se opírá o vědecké důkazy. Laparotomie provedená výše nad stydkou sponou, těsně nad pyramidálními svaly umožňuje lepší oddělení přímých břišních svalů a adaptace kožních okrajů je snazší. Předpokladem úspěšné realizace této laparotomie je důsledné protětí linea alba včetně transverzální fascie, aby bylo možno proniknout mezi přímými břišními svaly do preperitoneálního prostoru. Právě v tomto prostoru je oddělení přímých břišních svalů snadné a není provázené krvácením. Tento manévr je nutné provést ve vertikálním směru. Dissekce fascie od břišních svalů je zbytečná. Přináší pouze krvácení, kterému se při vertikální trakci v preperitoneálním prostoru vyhneme. Tento manévr umožní dobrý přístup k parietální pobřišnici. Její protětí krátkou vertikálně vedenou incizí je rozšířeno spolu s ostatními vrstvami stěny břišní přiměřeným a postupně zesilujícím tahem prstů v rozsahu kožní incize. Tak je vytvořen dostatečný prostor pro porod plodu. Tímto způsobem se vyhneme i poranění aa.epigastricae superiores, které jsou před případnou lacerací chráněny parietálním peritoneem. Hysterotomii lze provést bez předchozího protětí vesikouterinní pliky a sesunutí měchýře. Podmínkou je bezpečná identifikace hranice močového měchýře. Provedení hysterotomie se odvíjí od klinické situace (velikost a zralost plodu, poloha plodu, rozvinutí dolního segmentu dělohy). Hysterotomie by měla vždy umožnit šetrnou a bezpečnou extrakci plodu, bez rizika jeho traumatizace. Tento fakt je zvlášť důležitý u porodů extrémně nezralých plodů. Obvykle je volena incize tvaru „U“ případně tvaru „J“, která je výhodnější než tvar obraceného „T“. Za standardní situace je velmi efektivní již popsaná technika hysterotomie, spočívající v krátké horizontální incizi v oblasti dolního segmentu dělohy, která je následně rozšířena trakcí dvěma prsty ve vertikálním směru. Oddělení svalových vláken myometria nastane v souladu s architektonikou dolního děložního segmentu. Dle mého názoru je sutura hysterotomie na děloze bez její luxace z dutiny břišní šetrnější a více odpovídá minimalistickému přístupu, stejně jako jednoduchá jednovrstevná sutura hysterotomie pokračovacím stehem syntetickým vstřebatelným materiálem. Ohledně ponechání viscerálního a parietálního peritonea bez sutury panuje názorová shoda. Ve smyslu minimalistického přístupu následuje dále jen sutura kůže několika stehy, které jsou prevencí raného hematomu a seromu. Pro dobrý kosmetický efekt je nezbytné extrahovat stehy již 5. pooperační den.

Závěr
Císařský řez je v současné době nejčastěji prováděnou abdominální operací. Výkon prodělal složitý historický vývoj jak v oblasti operační techniky, tak i indikací. Tento proces probíhá i nadále. Princip chirurgického minimalismu je jednou z cest tohoto hledání. Technika ML se stala milníkem v historii císařského řezu a položila základ novému přístupu k operačnímu porodu. Kombinace Joel-Cohenovy laparotomie, vertikální trakce v technice hysterotomie, jednoduché sutury hysterotomie, ponechání parietálního a viscerálního peritonea bez sutury a co nejjednodušší způsob uzavření břišní stěny je cestou vedoucí ke zkrácení operační doby, redukci mateřské morbidity a rychlému zotavení rodičky.

Literatura
1.www.who.int/whosis/en    
2.Rodička a novorozenec 2006, ÚZIS ČR, 2007, s. 1-126, ISSN 1213 – 2683
3.Smith,J., Plaat,F., Fisk,N.M. The natural caesarean: a woman-centered technique. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 115, 8, s. 1037-42
4.Young JH. Caesarean section, the history and development of the operation from earliest times. HK Lewis, London 1944, s.1-233.
5.Zwinger, A.Porodnictví. Galén, Praha 2004, ISBN 80-7262-57-9
6.Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA et al. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial, Lancet, 2000, 356, s.1375-83.
7.Stark, M., Finkel, A.R. Comparison between the Joel-Cohen and Phannenstiel incision in cesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1994, 53,2, s.121-2.
8.Pelosi MA, Pelosi MA. Pelosi minimally invasive technique of cesarean section. Surg Technol Int. 2004,13, s.137-46.
9.Wallin,G., Fall,O. Modified Joel-Cohen technique for caesarean delivery. Br J Obstet Gynaecol.1999,106, s. 221-6.
10.Holmgren, G., Sjoholm, L., Stark, M. The Misgav Ladach  method for cesarean section: method description. Acta Obst Gynecol Scand, 1999, 78, s. 615-21.
11.Stark, M., Chavkin,Y., Kupfersztein, C et al. Evaluation of combinations of procedures in cesarean section. Int J of Gyn and Obst. 1995, 48,3,s. 273-6.
12.Alexander JM, Leveno KJ, Rouse DJ  Comparison of maternal and infant outcomes from primary cesarean delivery during the second compared with first stage of labor. Obstet Gynecol. 2007 ,109, 4, s.917-21.
13.Cebekulu L, Buchmann EJ. Complications associated with cesarean section in the second stage of labor. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Nov;95(2):110-4. Epub 2006 Aug 23.
14.Mathai, M., Hofmeyer, G.J. Abdominal surgical incision for cesarean section. The Cochrane Library, 2007, Issue 2, The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
15.Chigbu, C.O., Ezeome, I.V., Iloabachie, G.C. Non formation of bladder flap at caesarean section, International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2006, 95, s. 284-5.
16.Hohlagschwandtner, M., Ruecklinger, E.,Husslein, P. et al. Is the formation of a bladder flap at cesarean necessary? Obstet Gynecol, 2001, 98, s.1089-92.
17.Hamid, R., Arulkumaran, S. Management od scarred uterus in subsequent pregnancy. Current Obstetrics and Gynaecology. 2006, 16, s.168-73.
18.Penna, L. Management of the scarred uterus in subsequent pregnancies. Current Obstetrics and Gynaecology. 2003, 13, s.173-8.
19.Wendling, P. Technique Change Urged in C-Section. Ob Gyn News. 43, 6, s.1.
20.Gol, M., Baloglu, A., Aydin, C. et al. Does manual removal of the placenta affect operative blood loss during cesarean section? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004,15, s. 57-60.
21.Lasley, D.S.,Eblen, A.,Yancey, M.K. et al. The effect of placental removal method on the incidence of postcesarean infections. Am J Obstet Gynecol,1997, 176, s.1250-54.
22.Atkinson, M.W., Owen, J.,Wren, A. et al. The effect of manual removal of the placenta on post-caesarean endometritis. Obstet Gynecol,1996, 87, s.99-102.
23.Jacobs-Jokhan, N., Hofmeyer, G.J. Extra-abdominal versus intra-abdominal repair of the uterine incision at caesarean section. The Cochrane Library, 2007, Issue 2, The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
24.Tucker, J.M., Hauth, J.C., Hodgkins, P.et al. Trial of labor after a one- or two-layer closure of a low transverse uterine incision. Am J Obstet Gynecol, 1993, 168, s.  545-6.
25.Hema, K.R., Johanson, R. Caesarean section: techniques and complications. Current Obstetrics and Gynaecology. 2002, 12, s.65-72.
26.Bujold, E., Bujod, C., Hamilton, E.F. et al. The impact of a single-layer  or double-layer closure on uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2002, 186,6, s.1326-30.
27.Bamigboye, A.A., Hofmeyr, G.J. Closure versus non-closure of the peritoneum at the caesarean section. The Cochrane Library. 2007, Issue 2, The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
28.Anderson, E.R., Gates, S. Techniques and materials for closure of the abdominal wall in caesarean section. The Cochrane Library, 2007, Issue 2, The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
29.Alderdice F, McKenna D, Dornan J. Techniques and materials for skin closure in caesarean section (CochraneReview). In: The Cochrane Library, 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
30.Simm A, Ramoutar P. Caesarean section: Techniques and complications. Current Obstetrics and Gynaecology. 2005, 15, s.80-6.

petr.krepelka@upmd.cz