Jan Krásný

Oční klinika FN Královské Vinohrady a IPVZ, Praha
Přednosta : prof. MUDr. P. Kuchynka, CSc.

Závažná oční onemocnění se diagnostikují již u novorozenců. Postižení očí různé etiologie se objevují v průběhu celého dětství. Všechny tyto choroby mohou ovlivňovat školně vzdělávací proces. Při vyšetřovaní dětí je nesmírně důležitý ohleduplný postoj plný pochopení k narušené psychice rodičů závažně nemocných dětí. Nutné je trpělivé vysvětlování, tak aby rodiče pochopili závažnost stavu svého dítěte, ale zároveň je vést k správné péči, aby pomáhali dítěti v zapojení do dětského kolektivu.
Již při narození se můžeme setkat se závažnými očními chorobami.  Patří k nim  katarakta, glaukom, ale i nitrooční nádor. Ty se také mohou projevit později. Naštěstí tyto tři oční onemocnění v porovnání s dospělostí jsou nesmírně vzácná. Přesto by se na ně v diferenciální diagnostice očních patologických stavů nemělo zapomínat. Daleko častější a závažnější chorobou novorozenců je retinopatie nedonošených. Toto vazoproliferativní onemocnění sítnice postihuje předčasně narozené nezralé děti před 32. gestačním týdnem  s porodní hmotností pod 1500 g.  Tvoří 2/3 příčin slepoty dětí ve vyspělých státech. Základem léčebného postupu je sreeningový program zaměřený na včasné rozpoznání prahového stádia retinopatie pro správné načasování léčby. Léčebně se kombinuje kryokoagulace a fotokoagulace diodovým laserem avaskulárních oblastí sítnice.
Základní problematikou dětské oftalmologie tvoří diagnostika a správná léčba šilhání s tupozrakostí a dále je to korekce refrakčních vad. Je nutno si uvědomit, že funkce vnímání okolního světa zrakovým orgánem se vyvíjí. U novorozence jsou přítomné dva reflexy: pozitivní pupilo-motorický reflex (světlocit) a optokinetický reflex (skotopické vnímání).  Při fixaci podnětu se oči střídají, vyvíjí se pohledový reflex. V průběhu druhého až čtvrtého měsíce se upevňuje centrální fixace a objevuje se binokulární fixace. V šestém měsíci je definitivně ukončen vývoj makuly a centrální fixace vytváří předpoklady pro další rozvoj prostorového vidění. V jednom roce života si dítě uvědomuje hodnotu sledovaného předmětu. Mezi čtvrtým a šestým rokem se upevňuje binokulární vidění, které později již nelze ovlivnit a vízus se stabilizuje na fyziologické úrovni dalšího života. Dítě chápe  hloubkové souvislosti pozorovaného vjemu.
  Strabismus představuje poruchu paralelního postavení očí, které je charakterizované symetrickou polohou reflexů (1. Purkyňových obrázků) v obou zornicích. Osa pohledu i optická osa na jednom oku je u strabismu vychýlena dovnitř či zevně nebo v obou vertikálních směrech. U dětí v předškolním věku je narušen vývoj prostorové vidění, což je zásadní. Celkově se strabismus definitivně projeví jen u 4–5 % dětí.  Raný záchyt takto postižených dětí a nutnost jejich brzké léčby je stále podstatný. Prvním, kdo si těchto změn obvykle povšimne, jsou rodiče. V diagnostice by měl pomoci dětský lékař. Je nutné, aby včas odeslat dítě k odbornému vyšetření. Správná diagnostika a účelný vyšetřovací postup je pracovní záležitostí oftalmologa. Šilhání může být prvním symptomem daleko závažnějšího očního i celkového onemocnění. Aktivní spolupráce rodičů na léčbě dětí v předškolním věku je důležitou podmínkou úspěchu. Pouze na nich záleží, zda přesvědčí své dítě, aby dodržovalo doporučené požadavky péče.
Amblyopie je pokles vidění, které nelze srovnat pouze optickou korekcí. Optická deprivace oka na podkladě abnormální či ochuzenou stimulace se může vyvinout do šesti let věku. Je popisována především u strabismu a anisometropie. Léčebný postup amblyopie spočívá v korigování refrakční vady a rehabilitaci zrakové funkce postiženého oka pomocí pleoptické léčby. Přijímaní podnětů pouze okem se sníženou funkcí vidění, se dociluje vyřazením činnosti  vedoucího oka jeho celodenním zakrytím (náplasťové okluze).
Předpis korekce u dětí s amblyopií, strabismem, ale i u závažných změn refrakce se řídí určitými pravidly podle věku a hodnoty refrakční vady. U dalekozrakosti 5 D a více se nasazují brýle již od 2 et, jako prevence osové amblyopie. Pro krátkozrakost ve věku 2 až 6 let je indikací k předpisu korekce hodnota od -3 D, před nástupem do školy i hodnota -1D. Při astigmatismu a anisometropie  je hodnocení obtížnější, rozhodující je základní refrakční vada, zda se jedná o hypermetropii či myopii.
Strabismus se dělí na dvě základní formy. U dynamického strabismu je primární hybnost očí neporušena a neprovází ji diplopie. U paralytického strabismu je hybnost porušena na základě postižení jednotlivých hlavových nervů inervujících oční svaly, přítomná diplopie, proměnlivá ve směru postižené motility. U dynamického strabismu lze konzervativní léčbou ovlivnit 25–60% změn postavení očí. Vložení plné hodnoty refrakční vady do brýlí je základním způsobem léčby konvergentního šilhání (esotropie). Konvexní korekce zablokuje nadstavbovou akomodaci vyvolávající konvergenci pro pohled do dálky nebo do blízka. V počátečních fázích vývoje divergentní šilhání (exotropie) se využívá obráceného efektu. Konkávní korekce vyvolá zvýšení konvergentního stahu, čímž se zmenší úchylka. Většinou jde pouze o přípravu k operačnímu řešení. Klasická a plně vyvinutá forma paralytického strabismu není plnohodnotně konzervativně ovlivnitelná, ale i pro ni platí zásady pleoptického výcviku k zabránění útlumových mechanismů.
Operace se plánují podle jeho charakteru, věku dítěte, velikosti úchylky a výsledku pleoptickoortoptické přípravy. Cílem chirurgického výkonu není jen dosáhnout optimálního kosmetického efektu, ale navození normálního binokulárního vidění. Tento faktor je u dynamického strabismu důležitý, proto je rozhodující včasná indikace operace k zabezpečení vývoje prostorového vidění. U paralytického strabismu je optimálním výsledkem odstranění diplopie v primárním postavení. Základní léčebný postup by měl být dokončený před začátkem školní docházky, neboť rozvoj binokulárního vidění je v tomto období již upevněn. Nastupující školák by měl mít dobře korigovanou refrakční vadu, vyrovnaný vízus na obou očích a rovněž by u něj mělo být rozhodnuto o řešení patologického postavení očí chirurgickou úpravou.

Literatura
1) Krásný, J. & Autrata, R.: Dětská oftalmologie a strabismus. In Kuchynka a kol.: Oční lékařství, Grada, Praha, 2007, s. 645 – 726.
2) Krásný, J. & Brunnerová, R.: Strabismus: konzervativní postupy a chirurgické metodiky. In Rozsíval, P. (Eds.): Moderní trendy v oftalmologii VI. Praha, Grada, 2009,  v tisku