Preventivní i terapeutické možnosti zlepšení homeostázy glukózy v organismu, tedy trvalé udržování hladiny glukózy v krvi ve fyziologickém rozmezí, se v posledních letech obohatily o zcela nové možnosti. Naproti tomu se však v některých oblastech původně slibné možnosti ukázaly nereálnými: připomeňme velkorysé plány farmaceutického průmyslu s léky pro léčbu diabetické neuropatie (inhibitory aldoso reduktázy), do nichž bylo investováno hodně prostředků, které se měly začít vracet (pochopitelně farmaceutickému průmyslu, protože on financuje výzkum a vývoj nových léků, nikoli vlády) právě koncem 20. století. I když se tato naděje nesplnila, skupina perorálních antidiabetik se přesto významně rozšířila o zcela nové skupiny, které spolu s dosud užívanými léky mohou zlepšit kompenzaci diabetu a tím příznivě ovlivnit vznik devastujících komplikací. Pokud se týká výběru vhodného perorálního antidiabetika (PAD), je stále nezbytné komplexní zhodnocení zdravotního stavu nemocného ve vztahu k farmakokinetickým a farmakodynamickým vlastnostem dostupných perorálních antidiabetik.
Zhodnocení zdravotního stavu nemocného zahrnuje zejména posouzení charakteru hyperglykemie, tělesné hmotnosti (až 90 % diabetiků
2. typu je více či méně obézních), věku, funkce ledvin a dalších známých klinických a laboratorních parametrů. Spektrum PAD, které se vlastně řadu let příliš neměnilo, se v současné době rozšiřuje o farmakoterapeuticky analogické účinné látky a i dosud nezařazené látky, navíc se zdůrazňuje výhodnost použití kombinací stávajících PAD. Je tedy důležité při výběru vhodného perorálního antidiabetika brát v úvahu jeho mechanismus účinku, flexibilitu účinku (intenzitu a délku jeho trvání), riziko vzniku nežádoucích účinků a další faktory rozhodující o dosažení optimální účinnosti a bezpečnosti léčby. V žádném případě však použití PAD nenahrazuje známá dietní a režimová opatření.
Perorální antidiabetika u nás registrovaná již vytvářejí čtyři skupiny: jde o deriváty sulfonylurey, biguanidy, inhibitory alfa-glukosidáz a i zcela novou látku repaglinid, který vytváří zcela novou skupinu (nebo se řadí do jedné skupiny s deriváty sulfonylurey). Ve světě je toto spektrum ještě širší (glitazony) a bude se nepochybně rozšiřovat jak v rámci jednotlivých skupin, tak zaváděním zcela nových látek.
Deriváty sulfonylurey (SU) jsou u nás stále nejvíce populární skupinou PAD. Stimulace sekrece inzulinu je společným mechanismem obou generací těchto látek. Z první generace se u nás stále ještě používá tolbutamid, z druhé generace je referenční látkou glibenclamid, jsou zkušenosti s používáním glipizidu, gliclazidu a gliquidonu. Posledním přírůstkem do této skupiny je glimepirid. Další vylepšování půjde u této skupiny zlepšováním farmakokinetiky lékových forem ve smyslu lékových forem s řízeným uvolňováním účinné látky (glipizid, gliclazid). Glibenclamid (který je identický s americkým glyburidem) je na trhu ve standardních i mikronizovaných lékových formách, konkrétní použití dalších derivátů vyplývá z respektování farmakokinetických vlastností: zlepšení compliance u látek podávaných jednou denně je nepochybně důležitým faktorem, který bere lékař v úvahu při výběru PAD. Význam nejen výběru PAD, ale i výběru vhodných nemocných pro daný léčebný režim se ukázal právě u glibenclamidu: smrtící hypoglykemie při jeho zavádění ve Švédsku spadaly na vrub nesprávného používání této látky. Všechny novější SU mají vysokou vazbu na plazmatické bílkoviny (riziko interakcí je však nižší než u tolbutamidu) a velký distribuční objem. Tento parametr určuje strategii dávkování SU: titrovat dávky tak, aby nemocný užíval nejmenší účinnou dávku. Společnou vlastností SU je i významná biotransformace v játrech (s výjimkou gliqidonu s pouze 5 % renální clearance). Je tedy třeba SU předepisovat jen nemocným, u nichž je jistota respektování léčebných pokynů, a tím menší riziko hypoglykemií. SU se užívají asi půl hodiny před hlavním jídlem nebo během jídla.
Biguanidy jsou představovány metforminem, jehož spotřeba správně roste na úkor buforminu. Mechanismus účinku metforminu není založen na stimulaci sekrece inzulinu, je tedy odlišný od účinku derivátů sulfonylurey s možností racionální kombinace těchto látek tam, kde lepšího účinku lze dosáhnout nižšími dávkami obou látek. Metformin snižuje glukoneogenézu v játrech, stimuluje periferní vychytávání glukózy i zpomaluje absorpci glukózy ze střeva. Inzulinorezistence u obézních diabetiků činí z metforminu lék volby u těchto nemocných. Na rozdíl od SU metformin nezvyšuje sekreci inzulinu a nevyvolává hypo-glykemie.
Inhibitory alfa-glukosidáz zastupuje akarbóza a miglitol; postavení této skupiny v léčbě se diskutuje řadu let, ale o její použitelnosti u stavů, kde je omezený přívod glukózy potravy žádoucí, zejména v kombinaci s ostatními PAD, se nepochybuje. Mechanismus účinku akarbózy znamená zpomalení štěpení disacharidů ve střevě a tím i snížený stimulační impuls pomaleji se uvolňující glukózy pro výdej inzulinu. Prospěch z užívání zlepšuje opět postupné dosahování účinných dávek při potřebném omezení obsahu sacharidů v potravě. Nerozštěpené sacharidy vedou v tlustém střevu ke vzniku metanu a tím k meteorismu a flatulenci, které jsou nejvýznamnějšími nežádoucími účinky akarbózy. Akarbóza se užívá s prvními sousty jídla. Je třeba pamatovat na to, že hypoglykemii vzniklou při současné terapii SU nelze perorálně léčit sacharózou (cukrem řepným nebo třtinovým, tj. běžným kostkovým cukrem), nýbrž výhradně glukózou. Starší nemocní budou zřejmě vytvářet tu skupinu nemocných, kde se akarbóza bude uplatňovat v rámci kombinační terapie nejvíce. Konkrétní čísla však dokazují, že akarbóza patří k látkám, které málo disciplinovaný nemocný přestane ze všech předepsaných tablet užívat nejdříve.
Guaranská guma je další látka uváděná obvykle v kontextu s inhibitory alfa-glukosidáz, její účinek však není specifický. Mechanismus účinku této látky se částečně podobá akarbóze, nehraje však v léčbě 2. typu diabetu - na rozdíl od akarbózy - důležitou roli.
Repaglinid není derivát SU, ale derivát kyseliny karbamoxylmetylbenzoové. Je to první u nás registrovaná látka, která reguluje prandiální glykemii (prandial glucose regulation). Vyvolává rychlé uvolnění inzulinu z B buněk pankreatu, užívá se na principu: jedno jídlo = jedna dávka, žádné jídlo = žádný repaglinid. U repaglinidu byla velmi dobře prokázána její účinnost u nemocných s 2. typem diabetu, proto je také již registrována. Avšak jako u všech zcela nových látek bude důležité zhodnocení její účinnosti v běžných klinických podmínkách, tedy její účinnost (efektivita) ve smyslu anglického termínu „effectiveness“. A protože jde o zcela novou látku v nové skupině, nejsou zatím dostupné ani údaje farmakoekonomické, tedy údaje o její účinnosti ve smyslu „efficiency“, tj. vlastnost dosáhnout žádoucí účinek s vynaložením přijatelných nákladů. A už vůbec není jasná „hodnota“ (= value) této látky, tedy její postavení, jež bude reflektováno institucemi, které rozhodují o financování, resp. úhradách léků.
Thiazolidindiony (glitazony) zlepšují inzulinovou senzitivitu, jde o zcela novou skupinu, z níž u nás není dosud žádný registrován, ale ve Spojených státech se již (nikoli bez problémů) používá troglitazon. Poslední evropský diabetologický kongres už představil řadu z nich (rosiglitazon, pioglitazon a další). Předpokládá se účinnost této skupiny zejména u syndromu inzulinové rezistence: snižuje glykemii i hyperinzulinémii nalačno a podmiňuje i pokles koncentrace triacylglycerolů v séru, a tím poskytuje možnost účinného ovlivnění klíčových patofyziologických dějů u pacientů s 2. typem diabetu.
Strategie výběru vhodného PAD zahrnuje využití racionálních principů do výběru vhodného nemocného pro vhodné PAD v rámci stávajících 3, resp. 4 hlavních skupin PAD (SU, metformin, akarbóza, resp. glitazony). Každá tato skupina má jiný mechanismus účinku a může se proto uplatnit jak v rámci prvního farmaka v léčbě 2. typu diabetu, tak i v rámci kombinační terapie.
Podrobných a kvalitních informací o PAD u nás stále přibývá, čímž jsou vytvářeny podmínky pro zlepšení výsledků farmakoterapie optimalizací stávajících možností. I u nás jsou známé konsenzuální postupy a doporučení pro evropské země (A Desktop Guide to Type 2 Diabetes Mellitus, European Diabetes Policy Group 1989-1999) i pro USA, které by měly být implementovány do všeobecně dostupných národních doporučení a postupů, jejichž respektování nepochybně zvýší kvalitu léčebné péče o diabetiky 2. typu.

Pracoviště klinické farmakologie Centra diabetologie IKEM, Praha