Souhrn
Podávám přehled současných pohledů na pulmonální rehabilitaci u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN). Nejefektivnější rehabilitační programy jsou složeny z komplexu opatření zahrnujících edukaci pacientů, psychologické vedení, řízený aerobní trénink, nutriční aspekty a metody respirační fyzioterapie. Přínos rehabilitace spočívá ve zlepšení kvality života, snížení dušnosti, zvýšení tolerance zátěže a omezení pobytu v nemocnici.

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je na prvním místě v pořadí výskytu plicních onemocnění v České republice. Prevalence chronické bronchitidy je v České republice 14-16% a zhruba u poloviny nemocných je přítomna chronická obstrukce dolních dýchacích cest.
Chronická bronchitida je zánětlivé onemocnění, při němž je produktivní kašel přítomný nejméně 3 měsíce v roce a tento stav trvá alespoň poslední 2 roky. Chronická obstrukční plicní nemoc je bronchiální obstrukce, způsobená chronickou bronchitidou nebo plicním emfyzémem. Obstrukce je málo reverzibilní nebo ireverzibilní a postupně progreduje.
Emfyzém plic je abnormální trvalé rozšíření dýchacích cest periferně od terminálních bronchiolů spojené s destrukcí stěn bez přítomnosti fibrózy. Této přesné patologickoanatomické definici emfyzému odpovídá fyzikální vyšetření, funkční vyšetření plic a rentgenový obraz hrudníku teprve při výrazné bronchiální obstrukci. Nejčastějším příznakem je kašel s expektorací. Dušnost se objevuje při různém stupni bronchiální obstrukce. Postupně progreduje v závislosti na zhoršování obstrukce a z námahové přechází v dušnost klidovou.
Dušnost se dělí do stupňů podle schopnosti nemocného stačit svým vrstevníkům v tělesné aktivitě:
1. stupeň - lehká (nestačí při běhu nebo usilovné námaze), 2. stupeň - střední (nestačí při rychlé chůzi),
3. stupeň - těžká (nestačí při pomalé chůzi) a 4. stupeň - velmi těžká (dušnost i v klidu). V anamnéze je nezbytné zjišťovat údaje o kouření, znečištění životního prostředí, stavu pracovního prostředí, respirační infekce od dětství až do začátku nynějšího onemocnění, dále údaje o sociálně ekonomických podmínkách a alergických respiračních onemocněních. Exacerbace CHOPN se nejčastěji projeví změnami kašle, zvýšeným vykašláváním, změnou charakteru sputa, zhoršením dušnosti, ev. teplotou. Při fyzikálním vyšetření jsou známkami bronchiální obstrukce: pískoty (vrzoty), hyperinflace hrudníku, namáhavé zrychlené dýchání, ev. cyanóza a tachykardie. Při progresi poruchy ventilace plic postupně dochází k respirační insuficienci. Je-li respirační insuficience výrazná, dojde ke zhoršení jmenovaných příznaků, které může vyústit v respirační kóma.

Základem vyšetření nemocných s CHOPN je zjištění FEVl%, FVC (VC), bronchodilatační test a skiagram hrudníku, ev. vyšetření saturace hemoglobinu kyslíkem. Tíži CHOPN lze rozdělit podle snížení hodnot FEVl% na tři stupně: lehký (FEVl
80-70 % náležitých hodnot-NH), střední (69-50 % NH) a těžký (pod
50 % NH). Se změnami FEVl nebo krevních plynů nekoreluje přesně stupeň dušnosti, neboť dušnost je subjektivní pocit nedostatku vzduchu.
Při vyšetření plic (průtok-objem) je třeba posoudit, zda je přítomna porucha v periferních dýchacích cestách. U osob do 50 let svědčí pro obstrukční poruchu snížení vztahu FEVl/FVC x l00 pod 75 %, u lidí nad 50 let tento vztah pod 70 %.

Zadopřední a boční snímek hrudníku má význam pro:
1. zjišťování plicního emfyzému
2. průkaz komplikací CHOPN.
Z dalších vyšetření kromě bronchodilatačních testů lze posoudit hyperinflaci plic a její stupeň vyšetřením reziduálního objemu (lehká hyperinflace 125-175 % NH, střední
176-250 % NH a těžká nad 250 % NH). SaO2 by měla být vyšetřena při FEVl pod 60 % NH, krevní plyny při SaO2 méně 92 % nebo při těžkém stupni bronchiální obstrukce. Vyšetření krevních plynů umožní prokázat respirační insuficienci a její stupeň i určit, zda je třeba aplikovat krátkodobě nebo dlouhodobě oxygenoterapii.
Léčba zahrnuje preventivní opatření (zanechat kouření, vyloučit nebo omezit znečištění životního prostředí, změnit zaměstnání), vhodná je preventivní bronchodilatační, protizánětlivá a mukolytická farmakoterapie, fyzioterapie a klimatoterapie, vakcinace chřipkovou vakcínou.
Farmakoterapie je stupňovitá.
U lehké variabilní obstrukce: B2 mimetika 1-2 vdechy `a 6 hodin.
U lehké až středně těžké trvající obstrukce:
a) ipratropium 2-6 vdechů `a 6-8 hodin, ev. kombinace s B2 mimetikem
b) protrahovaně působící theophyllin 200-400 mg 2x denně či vcelku na noc, ev. protrahovaně působící salbutamol
c) není-li efekt, přidat p.o. prednison 40 mg denně po 2 týdny, pak přejít na inhalační kortikosteroidy.
Těžká exacerbace by měla být léčena v nemocnici.
Tyto otázky jsou velmi pečlivě řešeny v konzensech Americké hrudní společnosti (ATS) a Evropské respirační společnosti (ERS), stejně tak v materiálu Péče o nemocné chronickou obstrukční plicní nemocí v České republice z roku 1996.

Pulmonální rehabilitace se stává stále více uznávanou složkou komplexní péče o pacienty s CHOPN. Prvotní studie sledující účinky rehabilitačních programů selhávaly a vedly ke skepticismu především proto, že očekávaly a snažily se cíleně nalézt po rehabilitaci zlepšení funkčních plicních testů. Výsledky konvenčních plicních funkčních testů se po pulmonální rehabilitaci nemění, bez ohledu na design použitých studií. Naštěstí řada badatelů vytrvala a v dobře kontrolovaných studiích prokázala signifikantní zlepšení různých sledovaných parametrů, především zvýšení tolerance zátěže, zlepšení kvality života, zmírnění dušnosti a méně pobytů v nemocnici.
Programy jsou multidisciplinární, užívají různé terapeutické komponenty, a proto je obtížné přisuzovat výstupní zlepšení jednotlivým specifickým složkám programu.
Definice pulmonální rehabilitace není jednotná. Z mnoha lze vybrat definici hodnotící pulmonální rehabilitaci jako „multidisciplinární souhrn služeb směřovaný k osobám s plicním onemocněním a k jejich rodinám zpravidla interdisciplinárním týmem specialistů, mající dva hlavní cíle :
– kontrolovat, zmírnit, a je-li to možné, zvrátit příznaky a patofyziologické procesy vedoucí ke zhoršení ventilace
– zlepšit kvalitu pacientova života a pokusit se prodloužit jeho život“.
Klíčovou roli pro úspěch rehabilitace u pacientů s CHOPN hraje vhodný výběr pacientů a organizace programu. Kandidátem rehabilitace je každý pacient se symptomy CHOPN, benefit byl dobře dokumentován u pacientů s mírnými symptomy, stejně tak jako u nejtěžších pacientů čekajících na transplantaci plic či na redukční operaci plic u pacientů s emfyzémem.
Častým problémem bývá chybějící motivace, především pacienti s mírnou formou onemocnění nemají snahu věnovat úsilí potřebné k účinné rehabilitaci. Dalšími faktory, které jsou překážkou úspěšné rehabilitace, jsou přítomnost přidružených onemocnění (polyartróza, městnavá slabost srdeční), nízký stupeň vzdělání, chybějící rodinné a socioekonomické zázemí.
Základem úspěchu rehabilitačního programu je individuální přístup. Sestavení pulmonálního rehabilitačního programu do funkčního celku je úkolem pro koordinátora programu, nejlépe pulmologa. Délka programu se v jednotlivých studiích pohybuje od 4 do 16 týdnů. Ideální systém je ten, který zahrnuje jak pacienty hospitalizované, zotavující se po akutní exacerbaci, tak ambulantní chronické pacienty.

Tak jako v jiných oborech, i zde je nedoceněnou, opomíjenou, a přesto důležitou součástí rehabilitačního programu edukace pacientů. Zahrnuje základní respirační anatomii a patofyziologii, stejně tak jako zjednodušené vysvětlení průběhu nemoci a terapie. K účinné edukaci je třeba vynalézavý personál, schopný výuky a dohledu na provádění respiračních terapeutických technik (obsluha inhalátorů, nebulizérů, oxygenerátorů), komplexu technik respirační fyzioterapie, personál schopný poradenství ohledně nutrice a psychologického stavu. Prioritní částí edukace je protikuřácká kampaň. Kromě vysvětlení, že je nutno úplně zanechat kouření,  a pomoci při odvykání (rozhovor, letáky) je třeba situaci pravidelně sledovat a ev. odvykání doplnit náhradní léčbou nikotinem ve formě žvýkání žvýkaček či transdermální aplikace náplasti.

Program pulmonální rehabilitace se zpravidla skládá z aerobního řízeného tréninku, což je základ programu, a dále z celé řady technik dechové rehabilitace, kde není celosvětové shody metodologické ani terminologické. Naši tuzemští autoři terapeutické komponenty velmi výstižně shrnují pod pojem respirační fyzioterapie.
Celým programem se vinou, resp. prostupují nutriční aspekty a psychologické vedení pacienta.

Pacienty je nutno rozdělit do skupin, hlavním kritériem rozdělení je vznik a stupeň dušnosti. Dušnost vznikající při tělesné zátěži je hlavní příčinou jejich omezené pohybové aktivity a vede k sedavému způsobu života. Zhoršuje se se zvyšující se intenzitou pohybu i neefektivní zvýšenou ventilací, provázenou hyperinflací a neúplným vyprazdňováním plic při výdechu. Dlouhodobé podávání kortikosteroidů při CHOPN zvyšuje u nemocných katabolické procesy a tím se mohou zhoršovat respirační funkce jako následek poklesu svalové síly a vytrvalosti.

Zásadním požadavkem je individuální přístup ke každému nemocnému a respektování jeho funkčního stavu, který by měl být před zahájením svědomitě definován klinickým vyšetřením, spirometrií, zátěžovým testem na ergometru za současného sledování saturace pulzní oxymetrií. Předpokladem je negativní výsledek vyšetření oběhového systému vylučující přetížení pravého srdce.
Pro pohybové programy přicházejí v úvahu první dvě skupiny podle Jonese, u třetí se rozhodujeme podle stavu a motivace, čtvrtá není pro tento typ terapie vhodná. Výsledky závisejí z velké části na správném výběru pacientů.

Řízený a kontrolovaný aerobní trénink je nejdůležitější složkou pulmonálního rehabilitačního programu. Před aerobním tréninkem by měl být jako zahřívací část včleněn strečink velkých svalových skupin horních i dolních končetin.
Stejná sestava strečinkových cviků by měla následovat po aerobním tréninku v rámci zklidnění a chladnutí.
Způsob aerobního cvičení by měl zapojovat velké svalové skupiny, které musí pracovat kontinuálně a přirozeně rytmicky. Nejvhodnějšími formami tréninku jsou chůze, cyklistika, plavání, veslování atd.
Doporučená minimální frekvence je
3-5x týdně, se zlepšujícím se stavem se trénink může stát součástí denního režimu.
Intenzita zátěže je individuální, minimální účinná intenzita je 50 % VO2max. Jiným způsobem je „cvičení po hranici danou tolerancí symptomů“, např. pacient chodí tempem, které snese, 5 minut a v dalších dnech trvání zátěže pomalu zvyšuje.
Trvání zátěže je optimálně 45 minut, minimální doporučená doba trvání je 20-30 minut kontinuálního cvičení. V počáteční fázi je pro některé pacienty nezbytné střídat zátěž a odpočinek (např. chůze 5 minut, odpočinek
2 minuty, chůze 5 minut, odpočinek
2 minuty atd.). Může trvat týdny i měsíce, než jsou někteří pacienti schopni kontinuální aktivity.
U pacientů 3. a 4. skupiny dle Jonese doporučují někteří autoři trénink a dýchání obohacené směsi vzduchu s kyslíkem (24-28 %) současně.
Z hlediska teoretického bylo prokázáno, že nemocní s CHOPN reagují na tělesnou zátěž podobně jako zdraví, tzn. po tréninku dochází ke zvýšené adaptaci oběhu projevující se snížením srdeční frekvence a ventilace při stejné zátěži, tedy zlepšení ventilačního ekvivalentu pro kyslík. Dalším mechanismem způsobujícím pokles zátěžové dušnosti je snížení produkce laktátu. Zvýšením oxidativní kapacity svalové buňky, což je součást tréninkového efektu, klesne potřeba získávat energii anaerobně. Při nízké zdatnosti se totiž brzy objevuje vyšší hladina laktátu, snižující pH krve a způsobující acidózu, která musí být kompenzována zvýšenou ventilací. Tento mechanismus je jednou z příčin dušnosti. Proto snížením tvorby laktátu se snižuje dušnost a zvyšuje výkonnost. Tím se samozřejmě zvyšuje pracovní kapacita nemocného a on se může pohybovat snáze a bez větší dušnosti.
Existuje práh účinnosti tohoto tréninku, který představuje intenzitu 1 W/kg váhy nebo úroveň 60-70 % maximální srdeční frekvence.
Intenzita cvičení, která prahu nedosahuje, je méně účinná. Proto, jak již bylo zmíněno, je popsaný postup vhodný pro skupinu 1 a 2 dle Jonese.
Názory na metody respirační fyzioterapie se neustále vyvíjejí. V posledních letech jsou stále častěji zpochybňovány tradičně prováděné formy statické a dynamické dechové gymnastiky. Ukazuje se, že tato cvičení zvyšují únavu pomocných dechových svalů, která se pak stává rozhodujícím faktorem při vzniku dušnosti. Zcela se opouštějí pasivní poklepové techniky. Platnost si zachovává cvičení koordinace dýchacích svalů, nácvik odkašlávání a odstraňování hlenu za pomoci různých instrumentálních technik (flutter, PEP maska aj.) nebo nácvik techniky autogenní drenáže a aktivní cyklus dechových technik včetně huffingu.
Solidně ověřené jsou metody sloužící k tréninku dechových svalů u nemocných s CHOPN, především dýchání proti odporu, izokapnická ventilace, trénink na úrovni anaerobního prahu. Předpokládá se zvýšení ventilace prostřednictvím zvýšení jejich síly a vytrvalosti.

Stav pulmonální rehabilitace u pacientů s CHOPN v České republice není zcela uspokojivý. Jak již bylo předesláno, kandidátem pulmologické rehabilitace je každý pacient se symptomy CHOPN. V praxi se rehabilitace chronických pacientů na rehabilitačních odděleních lůžkových zařízení omezuje na péči o pacienty po akutní exacerbaci CHOPN, při odpojování bronchitiků z umělé plicní ventilace, po operaci plic atd. Kromě několika špičkových pracovišť jsou rehabilitační programy omezeny na dobu pobytu pacienta v nemocnici a není v nich dostatečně dlouho pokračováno ambulantní formou. Běžné RHB ambulance se programům pulmonální rehabilitace nevěnují vůbec. Pacienti se stabilizovanou CHOPN se koncentrují v pulmologicky zaměřených lázních a plicních léčebnách. Odklon od trendu skupinových dechových cvičení je i zde zřejmý.
Pravidelný řízený aerobní trénink bronchitiků vyžaduje od pacientů zcela odlišný (aktivní) přístup ke svému zdravotnímu stavu a své nemoci. Od pracovníků pulmologického rehabilitačního programu požaduje vybudování tréninkových tras, pečlivé funkční zhodnocení pacientů při vstupu a výstupu do programu včetně zařazení dle Jonese a trvalou monitoraci v průběhu tréninku. Zásadním problémem se jeví neochota a strach pacientů
ať již s CHOPN či s astma bronchiale věnovat se pohybové aktivitě. Od počátku své nemoci jsou svým okolím včetně lékařů přesvědčováni o tom,
ať to s pohybem nepřehánějí, „ať se šetří“. Přitom je delší dobu prokázáno, že astmatici, zvláště v dětském věku, se v období mezi záchvaty, kdy je jejich astma v klidu, mohou věnovat pohybové aktivitě stejně jako zdraví. Stejně tak je prokázána vhodnost adaptace na tělesnou zátěž náročnějším pohybem u pacientů s CHOPN. Přesvědčit pacienty je úkolem nás, lékařů.
Priessnitzovy
léčebné lázně, a. s., Jeseník