Úvod

Pojem revmatické choroby zahrnuje velmi heterogenní skupinu onemocnění, která postihují tkáně pohybového aparátu v širokém slova smyslu, tedy tkáně kloubní i mimokloubní a páteř. Některá z těchto onemocnění jsou spojena s orgánovým postižením a mohou zkracovat délku života postižených nemocných.
Jestliže ve statistice nemocí jsou onemocnění pohybového aparátu na druhém místě jako příčina krátkodobé a dlouhodobé práceneschopnosti, pak je třeba uvést, že z revmatických chorob se na tom podílejí především osteoartróza, mimokloubní revmatické choroby a choroby páteře v širokém slova smyslu (viz níže).
Více jak 200 nosologických jednotek, které jsou uváděny v klasifikaci revmatických chorob, je možno zjednodušeně shrnout do několika okruhů.
l. Příkladem chronického zánětlivého revmatického onemocnění je revmatoidní artritida. Postihuje nejenom klouby, ale i řadu mimokloubních tkání a orgánů. Klouby však zůstávají základním cílovým orgánem, který revmatoidní proces postihuje. Nemoc se vyskytuje převážně u žen a prevalence v populaci je okolo 1 %. Etiopatogenezi nemoci přesně neznáme. Předpokládáme existenci zatím neznámého vyvolávajícího faktoru - možná infekčního -, který na geneticky poznačeném terénu (daném nerovnováhou mezi geny zvyšujícími vnímavost na onemocnění a geny tuto vnímavost tlumícími) vede ke vzniku velmi složité imunitní odezvy, která je vlastně přehnanou obrannou reakcí na vyvolávající agens. V rámci této reakce jsou aktivizovány všechny skupiny imunokompetentních buněk-T lymfocyty, B lymfocyty a makrofágy, které reagují zvýšenou produkcí cytokinů (významné jsou zejména některé interleukiny, tumor - nekrotizující faktor alfa a další). Součástí této reakce je i syntéza revmatoidního faktoru, který je autoprotilátkou proti vlastním imunoglobulinům ze skupiny IgG. Současně probíhá celá řada dalších reakcí vedoucích ke zvýšené tvorbě mediátorů zánětu ze skupiny prostaglandinů, leuktrienů. Výsledkem je i zvýšená produkce především proteolytických enzymů, které destruují kloubní chrupavku a kost. V rámci obranných reakcí se v kloubech vytváří granulační tkáň - tzv. panus -, která přispívá k další kloubní destrukci.
Revmatoidní artritida byla v minulosti vnímána pouze jako invalidizující onemocnění. Dnes si uvědomujeme, že je to onemocnění, které v důsledku viscerálních projevů (vaskulitida, postižení plic, amyloidóza) a nepříznivých účinků intenzivní farmakoterapie zkracuje průměrnou dobu života. Klinický obraz onemocnění je velmi různorodý se širokou škálou podskupin (subsetů), které se liší svými příznaky, jejich intenzitou, rozsahem a charakterem kloubního postižení, průběhem a prognózou. Na jedné straně je to klasický obraz s pozvolna nastupujícím polyartikulárním postižením, které pozvolna, ale nezadržitelně progreduje. Přitom na základní erozivní kloubní proces, který popisujeme v termínech rentgenologických (k nim přistupují ekonomicky náročnější vyšetřovací metodiky jako magnetická rezonance), postupuje jinak „neviditelně“ a je provázen zánětlivou bolestivou a handicapující nadstavbou v podobě víceméně intenzivních exacerbací onemocnění. Vše toto pak vyúsťuje do trvalých anatomických změn v podobě kontraktur, desaxací, semiankylóz a konečně definitivních ankylóz. Mimo tyto klasické formy revmatoidní artritidy máme řadu dalších podskupin, které mají na jedné straně mitigovanější průběh a na straně druhé formy, které rychle progredují do úplné invalidity a někdy - vlivem viscerálních komplikací, jako je např. sekundární amyloidóza - končí letálně. Zatím nemáme jednotné klinické a laboratorní algoritmy, kterými bychom jednotlivé podskupiny charakterizovali a nemocného jaksi „oznámkovali“, a jsme odkázáni pouze na klinickou zkušenost.
2. Okruh reaktivních artritid zahrnuje artritidy, které vznikají u geneticky predisponovaných jedinců v důsledku infekce proběhlé v jiné části organismu. V samotném postiženém kloubu se nedá infekce prokázat. Primární infekce může být nejčastěji lokalizována v oblasti urogenitální (uroartritis) nebo gastrointestinální (enteroartritis). Větší část nemocných je nositelem antigenu HLA-B27. U těchto nemocných je vyvolávající infekcí v urogenitálním traktu Chlamydia trachomatis a v trávicím traktu Shigella flexneri, Salmonella enteritis, tryphimurium, Yersinia enetrocolitica. Nejznámější variantou reaktivní artritidy je tzv. Reiterův syndrom, což je označení pro triádu artritida, konjuktivitida a uretritida. K této klasické triádě přistupuje pak postižení kůže (keratoderma blenorrhagicum), postižení sliznic (ústní, genitálu), uveitida. Postižení pouzder šlach flexorů vede ke vzniku daktylitidy (obraz difuzně zduřelého párkovitého prstu). Průkaz vyvolávající infekce, zejména v uretře, bývá složitý - je potřebný stěr z uretry, sérologická diagnostika nebývá přínosná.
3. Dalším významným okruhem revmatických chorob jsou tzv. metabolické artropatie. Hlavním představitelem této skupiny onemocnění je dna. Jde o onemocnění, u kterého dochází k ukládání krystalů urátu sodného z přesycených mimobuněčných tekutin. V úzadí vzniku dny je hyperurikemie, která může být primární nebo sekundární.
Primární hyperurikemie vzniká v důsledku buď nadprodukce močové kyseliny (méně častá - asi důsledek defektu některých enzymů syntetizujících močovou kyselinu), nebo nedostatečného vylučování močové kyseliny (častější varianta asi v 90 %). Snížené vylučování močové kyseliny může být důsledkem poruchy tubulární sekrece močové kyseliny nebo změny její reabsorpce.
Sekundární hyperurikemie je působena zvýšeným rozpadem buněčných jader, např. u myeloproliferativních a lymfoproliferativních chorob. Jinou příčinou může být kompetitivní působení některých léků na tubulární úrovni, které vytlačují močovou kyselinu a tak snižují její sekreci (malé dávky salicylátů, thiazidová diuretika, cyklosporin).
Dna se může projevovat: l. opakovanými nápory akutní dnavé artritidy nebo chronickou artritidou, 2. ukládáním depozitů z krystalů urátu sodného v tkáních kloubů, kostech, měkkých tkáních a chrupavkách, které nazýváme tofy, 3. poškozením ledvin, někdy označovaným jako dnavá nefropatie, 4. tvorbou urátových kamenů v močových cestách.
4. Skupina závažných systémových autoimunitních onemocnění je předmětem zájmu více lékařských oborů. Jde o onemocnění s postižením více orgánů - problém systémového lupus erytematodes spočívá v postižení ledvin, centrální nervové soustavy, plic a hematopoezy. Dermatomyositis mimo kůži a svaly postihuje i další orgány, systémová sklerodermie není jen kožní onemocnění, ale ohrožuje nemocného postižením jícnu, plic. Vaskulitidy představují jednu z nejrůznorodějších skupin onemocnění, které se liší charakterem cévního postižení a lokalizací změn.
5. Protipólem chronických zánětlivých revmatických chorob jsou degenerativní choroby kloubní, představované osteoartrózou. Jde o onemocnění, u kterého je narušena rovnováha mezi procesy degradace a syntézy jednotlivých složek kloubní chrupavky a subchondrální kosti. Morfologicky je možno u osteoartrózy rozlišit tři základní procesy: 1. poškození chrupavky v postižené kloubní zóně, 2. tvorbu okrajových osteofytů, 3. hypertrofickou zánětlivou reakci synovie.
Klinicky poznáme několik základních forem osteoartrózy: a) osteoartróza kloubů ruky, která patři mezi funkčně méně závažné formy onemocnění - známe ji např. v podobě tzv. Heberdenových uzlů v distálních interfalageálních kloubech. Výraznější problémy přináší osteoartróza prvého karpometakarpálního kloubu - rhizartróza, b) v oblasti kloubů ruky je i nejčastěji lokalizována tzv. erozivní forma osteoartrózy. Klinicky se projeví masivním zhrubnutím kloubů prstů ruky a rentgenologicky mimo hypertrofické změny jsou přítomny i změny erozivní,
c) závažnou formou jsou osteoartrózy váhonosných kloubů - kolenních (gonartróza) a kyčelních (koxartróza). Gonartróza postihuje na prvém místě jedince ve starším věku, predisponujícími faktory jsou nadváha a změny osy dolních končetin (genua valga nebo vara). Jde o závažné onemocnění, které jednak provází nemocného každodenní bolestí, jednak postupně vede k výraznému handicapu s omezením chůze. Podobně funkčně závažnou je osteoartróza kyčelních kloubů, která mimo omezení chůze komplikuje i aktivity spojené s každodenním životem - osobní hygienu, obouvání apod. d) osteoartróza páteře - spondylóza - je častou lokalizací osteoartrózy především v oblasti páteře bederní a krční. Od ní je třeba odlišit závažnou difuzní skeletální hyperstózu, která patří k nejvíce handicapujícím onemocněním páteře a je charakterizována tendencí k tvorbě mohutných hyperostóz zejména v oblasti hrudní páteře, které přemosťují několik sousedících obratlových segmentů.
6. Významný je okruh tzv. mimo-kloubních revmatických chorob. Významný je pro svůj častý výskyt a podíl na práceneschopnosti působené revmatickými chorobami. Jeho název vyjadřuje skutečnost, že se jedná o onemocnění, která postihují především tkáňové struktury kolem kloubu, tedy nikoliv primárně kloubní chrupavku a kloubní pouzdro. Jedná se o záněty šlach a jejich pouzder (tendinitidy a tenosynovitidy), tíhových váčků (burzitidy), úponů svalových šlach na kost (entezopatie) a kombinace těchto změn, jako je tomu v případě bolestivých afekcí ramenního kloubu.
Klasickými příklady tendinitid jsou záněty šlachy Achillovy, abduktoru a extenzoru palce (někdy se projevující fenoménem skákavého prstu). Burzitidy nacházíme v oblasti kolenních a loketních kloubů, pod úponem šlachy Achillovy na zadní část patní kosti. Nejběžnějším typem entezopatie je epikondylitis radialis (tenisový loket), kdy jsou postiženy šlachové úpony skupiny radiálních extenzorů na radiální epikondylus humeru, a epikondylitis ulnaris (golfový loket).
Spojení tendinitidy, burzitidy a entezopatie je přítomno u syndromu bolestivého ramene. Nejčastěji zde bývá přítomna tendinitida skupiny šlach tzv. manžety rotátorů. Současně je přítomna entezopatie jejich úponů na hlavici humeru a postižení subakromiální burzy.
7. Nezánětlivá onemocnění páteře představují široké spektrum syndromů od čistě funkčních, mechanicky podmíněných bolestivých vertebrogenních syndromů přes poškození meziobratlových plotének s následnými kořenovými projevy až po strukturální změny obratlových těl nejrůznější etiologie. Jde o okruh onemocnění, který se jen částečně prolíná s tím, co označujeme jako revmatické choroby.

Léčba revmatických chorob je velmi komplexní, protože zahrnuje širokou škálu léčebných postupů - farmakologických a nefarmakologických.
Farmakoterapie revmatických chorob je zaměřena dvěma směry. Na prvém místě je to léčba zaměřená na ovlivnění bolesti. Na druhém místě jsou to farmakoterapeutické postupy, které více nebo méně zásadně modifikují vlastní chorobný revmatický proces.
Léčba bolesti u revmatických chorob je založena na nespecifickém použití neopioidních analgetik (taky nazývaných mírných nebo nenarkotických) a v širší míře na podávání nesteroidních antirevmatik.
Nesteroidní antirevmatika (NSA) jsou poměrně jednoduché chemické struktury, které působí analgeticky zejména díky svému perifernímu protizánětlivému účinku. Pro pochopení vývoje nových NSA je podstatný jejich inhibiční vliv na syntézu prostaglandinů, které patří mezi důležité mediátory zánětlivé reakce. NSA inhibují aktivitu cykloxygenázy, která je základním enzymem účastnícím se na této syntéze. V průběhu let se podařilo zjistit, že existují dvě izoformy cykloxygenázy: „konstitutivní“ izoforma, označovaná jako cykloxygenáza l (COX-l), a „indukovatelná“ cykloxygenáza 2 (COX-2).
COX-1 je trvale produkována ve většině tkání (buňky žaludeční sliznice, ledvina, krevní destičky) a podílí se na udržování fyziologických funkcí těchto orgánů syntézou prostanglandinů. Inhibice COX-1 podávanými NSA je základem jejich nežádoucích účinků v oblasti trávicího traktu, které mohou být někdy závažné. Naproti tomu COX-2 se za klidového stavu ve většině tkání nenachází. Její syntéza je indukována působením cytokinů a mitogenů, např. při zánětu. Novodobý vývoj NSA je proto zaměřen na specifické inhibitory COX-2 (viz níže).
Z nejběžněji používaných NSA u nás je to na prvém místě ibuprofen s krátkým eliminačním časem kolem 2-3 hodin, což je výhodné, protože je možno denní dávku pružně přizpůsobit potřebám nemocného. Ibuprofen patří mezi bezpečnější NSA, registrovaný výskyt nežádoucích účinků v oblasti trávicího traktu je poměrně nízký. Poměrně široké je použití přípravků obsahujících jako účinnou látku diklofenak. Jedno z nejstarších NSA indometacin je z nejúčinnějších antirevmatik, jeho použití se dnes omezuje prakticky na podávání v čípkové formě. Poměrně rozšířené je podávání tiaprofenové kyseliny (Surgam), méně je užíván piroxikam, který je možno - vzhledem na jeho dlouhý poločas - používat v jedné denní dávce. Zvláštní novou kapitolou ve vývoji NSA představují léčiva inhibující přednostně nebo specificky COX-2. Mezi NSA inhibující přednostně COX-2 (a ve vyšších dávkách i COX-1) patří meloxicam (Movalis) a nimesulid (Aulin). Specifické inhibitory COX-2 tlumí pouze COX-2 bez účinku na enzym COX-1 v celém rozsahu terapeuticky užívaných dávek. K těmto léčivům náleží celecoxib (Celebrex) a rofecoxib (Vioxx). Jsou účinná stejně jako klasická NSA, ale vyvolávají významně méně nežádoucích účinků v oblasti gastrointestinálního traktu.
Druhým směrem farmakoterapie revmatických chorob je snaha o eiopatogenetické ovlivnění základního chorobného procesu. Tato oblast je u revmatoidní artritidy pokryta tzv. „chorobou modifikující léky“, pro které existují určité doklady, že zpomalují progresi chorob. Tato léčba je založena na podávání historicky dlouho známých, ale stále účinných léků, jako jsou soli zlata (od r.1929), antimalarika (od r. 1953), penicilamin (asi od šedesátých let) a léků relativně novějších, jako jsou sulfasalazin a metotrexát, které jsou používány v širším měřítku asi 20 let. Nedávná doba přinesla další pokrok v oblasti této léčby, a to v podobě konstrukce anticytokinů. Prvý z vyvinutých anticytokinů je zaměřen proti tumor-nekrotizujícímu faktoru alfa a je označován generickým názvem infliximab (komerční označení Remicade). Tento lék účinkuje na molekulární úrovni tím, že váže tento cytokin na povrchu buněk a neutralizuje jej. Druhou látkou je anticytokin, genericky označovaný jako etanercept (komerční označení Enbrel). Jde o část receptoru pro tumor-nekrotizující faktor alfa, která kompetitivně inhibuje vazbu tohoto cytokinu na příslušné receptory.
V jiných oblastech revmatických chorob se tento typ léčby rozvíjí u osteoartrózy, kde se modifikující působení předpokládá pro některé přípravky s obsahem chondrotinsulfátu a glukosaminsulfátu, což jsou stavební komponenty makromolekul chrupavky.
V léčbě nefarmakologické se spojuje řada oborů - na prvém místě je to léčebná rehabilitace, která má za cíl: 1. udržet co možná nejlepší funkční stav postižených kloubů, 2. zabránit - pokud je to možné - trvalým anatomickým změnám. Z těchto hledisek má u většiny revmatických chorob nezastupitelnou roli léčebná tělesná výchova, polohování, používání snímatelných dlah, ortóz atd. Až na druhém místě pak stojí prostředky léčby fyzikální včetně elektroterapie, termo a kryoterapie, které jsou významné spíše z hlediska léčby symptomatické.
Prognózu nemocných s těžkými revmatickými chorobami zlepšila významnou měrou revmatochirurgie se širokou paletou zásahů od synovektomií, korektivních zákroků na kloubech až k totálním kloubním náhradám.
Významné - a u nás zatím nedokonalé - jsou komplexní řešení sociálně-pracovní problematiky nemocných s chronickými, nevyléčitelnými revmatickými chorobami.
V naší geografické oblasti pak vystupuje do popředí další typ léčby, a tou je lázeňská léčba - balneoterapie. Tradice našeho lázeňství je srovnatelná s tradicemi lázeňství ve Franci, Itálii a Německu. Léčebné působení lázeňské léčby v sobě spojuje více faktorů: l. léčebné působení vlastních přírodních zdrojů - vodních, peloidů a případně přírodních plynů,
2. v některých lázeňských místech je možné i působení klimatoterapeutických faktorů, 3. k těmto faktorům se přidružuje komplexní léčba fyzikálními metodami, dietou, psychoterapií, režimovými opatřeními a samotným lázeňským prostředím. Důležitá může být i složka edukační.
Významnou úlohu hraje lázeňská léčba v terapeutickém programu u osteoartrózy, ankylozující spondylitidy, některých forem mimokloubního revmatismu a nízkoaktivních forem revmatoidní artritidy.
V Čechách máme celou řadu míst vhodných k balneoterapii chorob pohybového aparátu - uvedl bych Bechyni, Bělohrad, Bohdaneč, Jáchymov, Mšené, Teplice v Čechách, Třeboň, Velichovky, na Slovensku Piešťany a Trenčianské Teplice.

IPVZ, Praha