Se zavedením mikroskopu do operační techniky tento trend pokračoval. Začátkem osmdesátých let se ale objevil nový fenomén - snaha řešit cévní léze přímou intravaskulární cestou. Tento přístup sliboval vyřešit i ty léze, které by byly operativně těžko přístupné. Tyto intervenční techniky v neurochirurgii první zkoušel Rus Serbiněnko z Burděnkova ústavu v Moskvě.
S devadesátými léty přichází i rozmach těchto nových postupů a rozšířily se indikace, kde bylo možno tohoto přístupu použít. S převratem v roce 1989 se tyto možnosti otevřely i naší medicínské veřejnosti. V současné době patří využití intervenčních technik v cévní neurochirurgii ve stále větší míře i do našeho spektra možných postupů.
Neurointervenční zákroky je možné z hlediska místa zásahu rozdělit na extrakraniální a intrakraniální. V extrakraniálním řečišti se tak nabízí řešení stenóz, disekcí či pseudoaneuryzmat přívodných mozkových tepen. Nejrozšířenějším výkonem je zavedení stentu do arteria carotis interna (ICA), právě pro její stenózu. Jedná se vlastně drátěnou síťku ve tvaru trubice, kterou je možné rozvinout v daném místě určení. Indikace tohoto výkonu odpovídají indikacím karotické endarterektomie, tj. 60% asymptomatická stenóza a 50% symptomatická stenóza ICA (měřeno podle NASCET). Přesto zavádění stentů v této lokalizaci není rutinním výkonem. To je v naší zemi limitováno finančním zázemím (cena stentu se pohybuje od 20 000 Kč výše), ale zároveň i stále vyšší morbiditou a mortalitou (MM) tohoto výkonu oproti klasické operaci. MM dosahuje u karotické endarterektomie maximálně 3 % u asymptomatických stenóz a 6 % u stenóz symptomatických. U stentů nebyla MM pro jednotlivé typy stenóz stanovena, ale analýzou velkého souboru (cca 4000 nemocných se zavedeným stentem) byla určena na 4 % pro asymptomatické stenózy a až 11 % pro stenózy symptomatické. Proto i na společném sjezdu Cerebrovaskulární sekce AANS a CNS (dvě největší americké lékařské neurochirurgické společnosti) a AIATS (americká společnost intervenční neuroradiologie) v New Orleansu v roce 2000 byla oproti stentu jednoznačně vyzdvižena karotická endarterektomie. Ve světle uvedených čísel a doporučení i na našem pracovišti využíváme stentů pouze v těch případech, kdy chirurgický zásah je nemožný (např. pro příliš vysoko uloženou bifurkaci společné krkavice) nebo je spojen s příliš vysokým rizikem (těžká ICHS). V těchto případech je nepochybně stent dobrou volbou.
Stent se zavádí rutinní cestou přes nasondované tříslo via arteria femoralis a po dosažení oblasti stenózy se přes tuto oblast rozvine (obr. 1). Nutností je dvacetičtyřhodinová plná heparinizace z důvodu prevence trombózy ve stentu (cca doba nutná k tomu, než endoteliální buňky „přerostou“ zastentovanou oblast). I toto se však pomalu stává minulostí, výrobci již nabízejí stenty, na kterých je na nosiči navázán heparin, který se opět zhruba po dobu dvaceti čtyř hodin uvolňuje přímo ze stentu. Po výkonu je z hlediska sekundární prevence nutná chronická medikace kyselinou acetylosalicylovou (ASA) v dávce 200-325 mg/den. To platí pro jakékoli endovaskulární výkony spojené s implantací buď stentů, nebo coilů, ke kterým se dostaneme později. Dávka ASA je zdánlivě v poměrně širokém rozmezí, ale doposud nebyla stanovena její protektivní dávka v závislosti na účinnosti. FDA (Federal Drug and Food Administration) doporučuje v rámci sekundární prevence podávat
50-325 mg/den.
Z dalších možností, kde je možné v extrakraniálním řečišti použít stent, je stenóza arteria vertebralis (VA), především v jejím odstupu z arteria subclavia. Metoda je analogická výše popsanému postupu. Jinou možností je rekonstrukce normálních průtokových poměrů při uzávěru truncus brachiocephalicus či arteria subclavia v odstupu z oblouku aorty s klinickým obrazem steal fenoménu, kdy ipsilaterální VA k obliterované straně zásobuje krví horní končetinu. Vzniká tak velmi zajímavý klinický obraz, charakterizovaný závratěmi až drop atakami při zvýšené námaze postižené horní končetiny. Ta je sama o sobě často chladnější, je patrná tlaková diference, rychleji podléhá únavě oproti nepostižené straně. Ve dvou případech se nám na naší klinice podařilo při intervenčním zákroku projít zavaděčem tímto starým uzávěrem a poté přes oblast obliterace rozvinout stent. Tímto šetrným způsobem se nám zdařilo normalizovat průtok v dané postižené oblasti.
Stenty je možné zavádět i intrakraniálně. Nejsou metodou první volby, spíše se používají ve vzácnějších indikacích, jako je např. přestentování aneuryzmatu, které nemá krček, do vaku je poté přes oka stentu zavedeno potřebné množství coilů tak, aby byl vak vyplněn. Tato skutečně co do indikací vzácná technika je volena především u některých fusiformních aneuryzmat arteria basilaris.
Komplikací spojenou s inzercí stent je především trombóza ve stentu a dále myointimální hyperplazie, známá především kardiologům u stentů koronárních tepen, kdy vlivem cizího materiálu dochází ke dráždění cévní stěny, která reaguje hyperplazií myointimální části cévní stěny.
Dalším rozšířeným výkonem, který ale co do historie předcházel stentům, je perkutánní transluminální angioplastika (PTA). PTA je možno provádět jak extra, tak intrakraniálně. V extrakraniálním řečišti je možno pomocí PTA řešit restenózy po karotické endarterektomii (obr. 2 a 3), k řešení pravých stenóz je nevhodná. Jedná se vlastně o řízenou disekci tepny. V oblasti sifonu ICA a dosažitelné části intrakraniální části cévního řečiště (především úsek M1-2 arteria cerebri media) je PTA využívána u pravých stenóz aterosklerotického původu. Velmi výhodné je její využití i v průběhu subarachnoidálního krvácení. Pokud se rozvinou klinicky manifestní vazospazmy, pak je možné u proximálně lokalizovaných spazmů (opět úsek M1-2) použití PTA, které má trvalý efekt.
Katétr s balonkem je opět zaveden do třísla, poté je cestou arteria femoralis a vzestupnou aortou zaveden až do příslušného úseku, zde je balonek nafouknut a dilatuje tak stenotickou část tepny. V případě vazospazmů se balonek nafukuje až za místem stenózy a poté je nafouknutý protažen přes stenózu zpět. V tomto případě je výkon někdy doplněn intraarteriální aplikací papaverinu do příslušného povodí. Specifickou indikací, zde uváděnou, je i využití katétru s odpoutatelným balonkem, který slouží k uzávěru karotido-kavernózní píštěle.
V rámci intervenčních technik je rovněž využívána endovaskulárně provedená okluze příslušné tepny. Okluze může být dočasná nebo trvalá. Dočasné okluze jsou využívány k určení suficience kolaterálního oběhu - tzv. Matasův test. Indikacemi jsou např. uzavřená ICA na jedné straně, úvaha o uzávěru druhé ICA při přítomném inoperabilním aneuryzmatu na této tepně a posouzení kolaterálního oběhu přes zadní komunikující tepny, nebo úvaha o okluzi jedné VA při fuziformním aneuryzmatu arteria basilaris (BA). Pokud je předpoklad dobré tolerance trvalé okluze příslušné tepny, je tato tepna uzavřena drátěnou kličkou - coilem. Tímto způsobem jsou někdy řešena aneuryzmata na ICA, pokud není možné je vyřadit buď operativně s naložením svorky, nebo zavedením coilu při příliš širokém krčku. Jiným příkladem je uzávěr jedné VA u pacientů s fuziformním aneuryzmatem BA z důvodu snížení plnicího tlaku, a tím zpomalení progrese narůstání vaku. Metoda okluze je analogická jiným endovaskulárním výkonům, i zde je po výkonu nutné preventivní podávání ASA.
Jiným typem trvalé okluze jsou embolizace využívané při řešení jednak arteriovenózních malformací (AVM) a jednak vaskularizovaných extrinsických tumorů. Standardně je v současné době k embolizaci tumorů používán ředěný polyvinylacetát (PVA) ve formě mikročástic a histoakrylát k embolizaci AVM, což je lepidlo, které velmi rychle tuhne a tak okluduje přívodné tepny. V případě AVM je cílem uzavření nidu, patologicky změněného dilatovaného kapilárního řečiště, které má tendenci prasknout a ohrožuje tak nemocného vznikem intracerebrálního krvácení. Embolizace AVM je pak často kombinována i s klasickým chirurgickým ošetřením AVM či ozářením Leksellovým gama nožem (AVM o průměru menším než 3 cm). Pořadí jednotlivých zákroků je možné celkem libovolně kombinovat. Metoda je opět prováděna stejným způsobem jako předchozí techniky, liší se pouze v užití superselektivních zaváděcích katétrů tak, aby bylo možné dosáhnout přímo přívodných tepen k AVM a lepidlo tudíž omylem neuzavřelo přívodné tepny k funkční mozkové tkáni. Vyřadit AVM pomocí embolizace není většinou možné jednorázově. Vyšetření a případné další embolizace je často nutné opakovat, standardně v odstupu tří měsíců. Nejsou výjimkou nemocní, kteří podstoupili 5-6 takových „sezení“. Výkony jsou prováděny v celkové anestezii.
V rámci intervenčních řešení AVM existuje ještě specifické řešení Galénské malformace, kdy dochází k enormní dilataci Galénské žíly. Jedná se o malformaci, která se klinicky projeví již v raném věku, nezřídka u kojenců ve stáří pouze několika týdnů až měsíců. Díky enormnímu průtoku malformací jsou tyto děti ohroženy srdeční nedostatečností. Při méně vyjádřených klinických příznacích je vhodné čekat a zasáhnout až u dítěte minimálně v batolecím věku. Nezřídka Galénská malformace spontánně ztrombotizuje. Pokud je zásah nutný, je možné zvolit intervenční zákrok, kde intravenózní cestou je možné dosáhnout až do malformace a tu vyplnit coily. Díky snížení průtoku malformací velmi rychle odeznívají příznaky srdeční slabosti a jsou vytvořeny předpoklady pro „dotrombotizování“ malformace.
Z funkčních endovaskulárních výkonů byl již zmíněn Matasův test. U arteriovenózních malformací před plánovaným epileptochirurgickým výkonem a rovněž např. u míšních AVM je často prováděn brietalový test. Brietal je látka, která omezuje funkčnost nervové tkáně v daném povodí příslušné tepny. Je tak možné s předstihem rozhodnout o rizikovosti daného výkonu, případně od něj ustoupit. V oblasti epileptochirurgie je brietalový test používán k posouzení funkčnosti příslušné mozkové tkáně, případně i lokalizace určité vyšší smyslové funkce v dané oblasti. Vymezuje tak část nervových struktur, které je možné resekovat. Dalším z výkonů je odběr krve z petrózních splavů, odvodů venózní krve z oblasti hypofýzy. Je užíván k určení diferenciální diagnózy Cushingovy nemoci či Cushingova syndromu při klinických projevech hyperkortizolismu. Má smysl i pro určení lokalizace mikroadenomu hypofýzy s nadprodukcí ACTH, a tím event. selektivní resekce tohoto mikroadenomu s ušetřením okolní funkčně nepoškozené tkáně hypofýzy. To má smysl především u mladším jedinců, zvláště žen ve fertilním věku. V tomto případě je samozřejmě nutné zavést katétr cestou nikoli intraarteriální, nýbrž intravenózní.
Coiling je v intervenční neuroradiologii jednou z nejnovějších metod. Slouží k uzavření aneuryzmat, která mohou být zdrojem subarachnoidálního krvácení. Již dříve byly činěny pokusy s uzavíráním mozkových tepenných výdutí pomocí železných pilin či jiných materiálů. Teprve v poslední době se ale coiling dostal z pozice experimentální metody do pozice metodiky uplatňující se stále více v primárním řešení aneuryzmat. Nadále ale platí, že nejspolehlivějším způsobem vyřazením výdutě z oběhu je zasvorkování (clipping). Pouze asi 4 % všech výdutí není možné ošetřit svorkou. Naproti tomu u coilingu je toto procento nepoměrně vyšší. Coil musí ve výdutí „nějak držet“, to znamená, že aneuryzma musí mít úzký krček. Pokud je krček široký (poměr krček : průměr vaku je méně než 1:2), případně chybí, pak není možné metodu vůbec použít. Na druhé straně se nepochybně jedná o metodu velmi šetrnou, při které není vůbec manipulováno s mozkovou tkání. Další kontraindikací použití coilingu je subarachnoidální krvácení s intracerebrálním hematomem, v takovém případě je samozřejmě na prvním místě chirurgické řešení výdutě. Coil je platinový drát s určitou „tvarovou prostorovou pamětí“, tj. při uvolnění z vodiče se kroutí do spirály. Coilů existuje celá řada, liší se pouze průměrem spirály. Jedná se o tzv. GDC (Guglielmi Detachable Coil - odpoutatelný coil). Zavádí se intraarteriálně přes a. femoralis do příslušného povodí. Zde je nejprve coil zaveden do aneuryzmatu. Pokud je umístění coilu v pořádku, tj. coil drží ve vaku, nevyklouzává do mateřské tepny, je platinový drátek odpojen od vodiče (elektricky odpálen) a tím je coil zafixován ve vaku. V opačném případě je možné coil stáhnout zpět do vodiče a použít jiný (s větším či menším průměrem). Coilů se do vaku většinou zavádí větší počet, aby byl vak víceméně vyplněn a došlo k výraznému zpomalení krevního průtoku, které tak vytvoří vhodné prostředí ke ztrombotizování aneuryzmatu. Problémem je, že často zůstává krček, ze kterého může aneuryzma znovu narůstat. Někdy je naopak vak málo vyplněn, takže zpomalení proudu je nedostatečné a aneuryzma takzvaně „přerůstá“. Proto jsou nutné angiografické kontroly v pravidelných intervalech - na našem pracovišti standardně po měsíci a po roce, případně podle potřeby. Pokud nastane situace s přerůstáním vaku či narůstáním dceřinného aneuryzmatu z krčku, je nutné vak docoilovat či se rozhodnout pro chirurgickou cestu a aneuryzma definitivně uzavřít svorkou. V souvislosti s coilingem prozatím zůstává otevřených mnoho otázek, nicméně jeho budoucnost je nutno vidět spíše v růžovějších barvách.
Na výše zmíněném sjezdu v New Orleansu zazněla i přednáška o nových trendech a postupech v neuroradiologii. Nové digitální snímače jsou schopny asi dvojnásobného rozlišení oproti stávajícím metodám, experimentálně jsou zkoušeny magnetickým polem vedené a směrované katétry, které proniknou i do doposud nedosažitelných tepenných odstupů, a magnetická lepidla, která se vrství ve vaku tak, až jej vyplní. Pacient je přitom umístěn v malém „magnetu“ s proměnlivým směrem magnetického pole, aby lepidlo bylo přitahováno do vrcholu vaku a nemohlo proniknout zpět do mateřské tepny.

Vraťme se na začátek stati. Tak jako padesátá léta dvacátého století patřila nástupu chirurgie, osmdesátá a devadesátá léta byla ve znamení nástupu intervenčních technik, tak začátek dvacátého prvního století bude zlatým věkem neuroradiologie, a máme šanci dožít se doby, kdy klasické cévně chirurgické metody budou vytlačeny zcela na okraj a o spetzlesaurech (profesor R. Spetzler, přednosta Barrow Neurological Institute ve Phoenixu, USA, v současné době zřejmě nejlepší cévní neurochirurg na světě) budeme číst pouze v historických knihách.

Neurochirurgická klinika 1. LF UK, IPVZ a ÚVN Střešovice, Praha