Pokračující vývoj poté přinesl několik dalších novinek, které se projevily ve změně operačních postupů. Je třeba jmenovat zejména bipolární koagulaci, ultrazvukový aspirátor a neuronavigaci. Bipolární koagulace je vylepšením klasické elektrokoagulace - vysokofrekvenční proud prochází jen mezi dvěma tenkými branžemi koagulační pinzety, soustředí jeho působení na velmi malý okrsek tkáně a dovoluje velmi přesnou zástavu krvácení bez ovlivnění či destrukce okolní tkáně. Ultrazvukový aspirátor (CUSA - cavitron ultrasound aspirator) je nástroj, jehož hrot osciluje velmi vysokou frekvencí, spolu s kapkami vody, které z něj tryskají, rozrušuje hmotu nádoru na velmi jemné částice, které jsou poté odsávány. Tento přístroj umožňuje velmi šetrnou resekci mozkových nádorů bez poškození přilehlého mozku a cév. Poslední technická novinka nijak nemění zavedené operační postupy, nepřináší žádné nové chirurgické techniky či nástroje, výrazně avšak usnadňuje plánování operačního přístupu, orientaci v intrakraniálním prostoru a kontrolu rozsahu resekčního výkonu. Jedná se o tak-zvanou neuronavigaci či bezrámovou stereotaxi. Tato metoda dovoluje kdykoliv během operace určit s přesností na milimetry, kde se nachází chirurgův nástroj ve vztahu k okolnímu mozku. Dovoluje tak výrazně zpřesnit operaci, ušetřit nebo obejít důležitá a snadno zranitelná místa centrální nervové soustavy, a tedy výrazně zvyšuje bezpečnost neurochirurgického výkonu.
Základem této techniky je výkonný počítač se speciálně vybavenou částí, umožňující velmi rychlé grafické výpočty. Díky jeho rychlosti jsou data zpracovávána v reálném čase a obraz je poskytován ve vysokém rozlišení. Veškeré operace jsou zobrazovány na velké obrazovce s dotykovým ovládáním (touchscreen). Díky tomuto uspořádání je ovládání velmi snadné i během operace a nevyžaduje přítomnost další osoby k manipulaci s přístrojem.
Před operací se nemocný podrobí vyšetření výpočetní tomografií nebo magnetickou rezonancí. Vyšetření je prováděno v poněkud odlišném režimu než při běžné diagnostice, jednotlivé řezy mozkem jsou jen 1 mm silné (za normálních okolností 3-5 mm). Po vyšetření jsou data transportována do výpočetní stanice navigačního přístroje. Zde jsou zpracována a počítač vytváří třírozměrný model mozku nemocného. V případě potřeby je možno model složit z několika vyšetření (CT, MR, angiografie) a tak zlepšit zobrazení - například u nádorů báze zobrazit velké cévy probíhající v jeho okolí nebo aneuryzma na cévě zavzaté do tumoru. Na hotovém modelu, který se zobrazuje ve třech na sebe kolmých rovinách, plánuje operatér svůj výkon. Dokonalé zobrazení tumoru a jeho vztahu k okolnímu mozku, cévám a kostem dovoluje zvolit takovou cestu, která bude pro nemocného nejvýhodnější. Není nutné, aby to byla cesta nejkratší, základním požadavkem je, aby byla pro nemocného co nejbezpečnější a umožňovala dostatečnou kontrolu operačního pole. Tímto způsobem je možno navrhnout trajektorii, která využívá v blízkosti probíhající mozkový závit - preparací v něm využíváme extracerebrálního přístupu bez zásahu do mozku a průchod vlastním mozkem může být zkrácen na minimum. Jindy se například vyhneme oblasti zodpovědné za faktické funkce za cenu delšího přístupu, ale tkání méně potřebnou. Další nezanedbatelnou výhodou je zmenšení kraniotomie. Díky přesné a spolehlivé lokalizaci jsme schopni zmenšit rozsah kraniotomie na nejnutnější velikost, což zlepšuje nejen estetické výsledky, ale též zmenšuje zátěž nemocného, snižuje riziko pooperačního krvácení a ranné infekce. Operaci je možno předem naplánovat na pracovní stanici mimo operační sál, což chirurgovi dovoluje se v klidu a řádně připravit, rozmyslet si operační postup a konzultovat jej s kolegy či odbornou literaturou.
Na operačním sále je u nohou nemocného umístěn stojan nesoucí kameru navigace. Ta obsahuje dvě čidla, vysílající a přijímající infračervené paprsky. Nástroje jsou opatřeny speciálními diodami a markery, které je činí viditelnými pro kameru. Po uvedení do anestezie je hlava nemocného upnuta do klasického tříbodového fixatéru. Ten je vybaven speciálním rámem, rovněž osazeným diodami pro registraci kamerou. Na trojrozměrném modelu v počítači určíme pevné anatomické body - kořen nosu, tragus, vnitřní a zevní oční koutek. Poté jsou stejné body označeny nástrojem na hlavě nemocného. Od této chvíle je dána poloha hlavy vzhledem k rámu a je srovnávána s modelem. Tím lze přesně zobrazit polohu nástroje vůči hlavě a promítnout ji do modelu.
Po registraci překreslíme rozsah kožního řezu a kraniotomie v souladu s naším plánem. Teprve srovnáním našeho plánu se skutečnou situací se rodí definitivní postup. Snažíme se náš přístup volit tak, aby byl co nejmenší a kosmeticky co nejvhodnější. Tak lze využít kožních řas, vrásek, starších jizev nebo řez schovat do vlasů.
Po kraniotomii ještě upřesníme směr postupu a přizpůsobíme jej aktuální situaci. Vyhýbáme se velkým korovým cévám, co nejvíce využíváme mozkových závitů. Během celé operace máme možnost zjistit polohu našeho nástroje vůči důležitým nervovým i cévním strukturám. Navigace nás vede celým výkonem, u gliálních nádorů pomáhá stanovit okraje léze, rozsah a radikalitu resekce.
Podobně jako klasická rámová stereotaxe i navigace dokáže velmi přesně navést nástroj do hlubokých struktur mozku. Můžeme tak odebírat vzorky tkáně v případě nádorových či zánětlivých onemocnění, odsávat hematomy u mozkových krvácení či provádět stimulační nebo destrukční výkony (např. epileptochirurgie).
Lze říci, že navigace znamená další zlepšení v péči o naše nemocné. Umožňuje cílený léčebný zásah bez poškození nebo s minimálním poškozením okolních mozkových struktur, aby nemocní strávili v nemocničním zařízení co nejméně času. Díky tomu se mohou do normálního života včetně původního zaměstnání vrátit podstatně dříve. Bezrámová neuronavigace má sice vysoké pořizovací náklady, pro vývoj v neurochirurgii ovšem představuje významné plus.

Neurochirurgická klinika 1. LF UK, IPVZ a ÚVN Střešovice, Praha