Úvod
Úzkost má pro organismus adaptivní funkci. Podobně jako strach patří k důležitým emocím. Vyostřují smysly, mobilizují energii a pomáhají organismu ubránit se, utéct nebo vyhnout se, když se objeví nebezpečí. Problém začíná tam, kde se úzkost či strach objevují příliš často, trvají příliš dlouho a jejich intenzita je vzhledem k situaci, která je spustila, příliš velká, nebo když se objevují v nepřiměřených situacích. V těchto případech zpravidla negativně zasahují do života jedince. Mírné obavy a úzkost jsou tedy zcela normální a prožívá je v životě každý. Jsou užitečné a důležité, pokud nepřerostou určitou míru. Experimenty ukázaly, že s mírnou úzkostí se výkon zlepšuje. Pokud člověk neprožívá žádnou úzkost nebo pokud je úzkost příliš velká, výkon klesá.
Příznaky panické poruchy
Hlavním rysem jsou opakované záchvaty masivní úzkosti (paniky), které však nejsou omezeny na žádnou určitou situaci. Nelze je předvídat. Při záchvatu dochází náhle k rozvoji intenzivního strachu, dojmu, že se něco hrozného přihodí, a pocitu ztráty kontroly. Panická porucha byla nazvána podle řeckého boha Pana, který nejen krásně hrál na flétnu, ale také číhával v lese a děsil poutníky. Ataka je spojena s řadou silných tělesných příznaků: bušením srdce, bolestí na hrudi, pocity dušení, závratěmi a pocity neskutečnosti (depersonalizace, derealizace). V úzkostných myšlenkách se objevuje strach z omdlení, ze smrti, ze ztráty sebeovládání nebo ze zešílení. Jednotlivé ataky obvykle trvají několik minut (zpravidla 5-20, ale výjimečně i 2 hodiny). Po odeznění může přetrvávat třes, napětí a vyčerpání, nebo naopak dojde k uvolnění a letargii. Na panickou ataku často navazuje trvalý strach z dalšího záchvatu. Epidemiologické studie prokázaly, že celoživotní prevalence panické poruchy se pohybuje mezi 1,5-3,5 % populace. Výskyt ojedinělých panických atak je daleko vyšší. Zdá se, že je někdy v životě zažije až 16 % lidí (Kessler a spol., 1994). Pacienti s panickou poruchou tvoří až 12 % všech nemocných, kteří opakovaně vyhledávají lékařskou pomoc (Klerman a spol., 1991). U žen se panická porucha vyskytuje 2x častěji než u mužů. Začátek obtíží bývá nejčastěji mezi 30-44 lety. Ale může se objevit kdykoliv v životě.
Při záchvatu člověk pociťuje intenzivní strach s rostoucí intenzitou vegetativních příznaků. Často se snaží překotně utéci, ať je kdekoliv. Může se domnívat, že dostal srdeční infarkt, mrtvici nebo že trpí jinou závažnou tělesnou chorobou. Proto se lidé trpící panickou poruchou často nechávají odvézt na nejbližší pohotovost. Somatický nález však je normální, kromě sinusové tachykardie a někdy hyperventilace. Pacient zpravidla dostane injekční diazepam (i.m. forma přitom není účinnější ani rychlejší než p.o.) a je odeslán domů. Tato situace se v následujících týdnech opakuje. Často je pacient podroben celé řadě nákladných somatických vyšetření. Je vyděšen čím dál víc. Někdy bývá zdravotním personálem označen za hypochondra nebo hysterika. To ho pochopitelně urazí a přestává lékaři důvěřovat. Velmi často začne obcházet odborníky různých oborů. Pak skutečně hrozí sekundární hypochondrizace. Porucha chronifikuje. Přitom včasná psychiatrická léčba je poměrně jednoduchá, účinná a rychlá. Pokud k záchvatu došlo např. v autobuse, v obchodě, v davu, doma o samotě, může se dále pacient vyhýbat již této specifické situaci. Rozvíjí se agorafobie.
Diagnostická vodítka
* náhlé a nečekané záchvaty
  vegetativních příznaků (bušení
  srdce, pocení, chvění nebo třes,
  dušnost, zalykání se, vertigo,
  nauzea nebo bolest břicha,
  bodání v hlavě apod.) nebo
  psychických příznaků
  (depersonalizace, derealizace)
* během záchvatu silná úzkost
  nebo strach (ze smrti, „zešílení“,
  ztráty kontroly, vědomí)
* často katastrofická interpretace
  jako příznaky vážné nemoci
  (infarkt, iktus, oslepnutí,
  rakovina apod.)
* krátké trvání (zpravidla minuty)
* může se objevit v noci ze spánku
* anticipační úzkost
* sekundárně často strach být sám
  nebo se vzdálit z míst, kde je
  dostupná pomoc.

Diferenciální diagnóza a komorbidita
Je nutno vyloučit somatickou poruchu nebo organickou duševní poruchu, intoxikaci psychostimulancií či jinými drogami a jiné duševní poruchy, jako jsou schizofrenie, poruchy nálad nebo somatoformní poruchy.
Často se diagnóza panické poruchy neobjeví izolovaně. Nejčastější společnou (komorbidní) poruchou je agorafobie (50 až 70 %). Dalšími relativně častými komorbidními poruchami bývají sociální fobie, dystymie, prostá fobie a deprese. Druhotně se může rozvinout závislost na alkoholu nebo drogách, pokud postižený chtěl tímto způsobem zvládnout „sebeléčení“.

Průběh
Průběh panické poruchy bez léčby bývá většinou dlouhodobý a asi 40 % pacientů chronifikuje. Jsou však popsána spontánní uzdravení, stejně tak recidivy obtíží po několikaleté remisi. Jednou z nejzávažnějších komplikací panické poruchy je suicidium. Kolem 7 % lidí trpících panickou poruchou spáchá sebevražedný pokus (u depresivní poruchy 7,5 %). Avšak při komorbiditě panické poruchy s depresí se suicidalita zvyšuje až na 20 %.
Etiopatogeneze
I když pečlivě kontrolovaných studií
genetických faktorů u panické poruchy je velmi málo, výsledky podporují závěr, že tato porucha má zřetelnou genetickou komponentu. Riziko onemocnění u příbuzných prvního stupně se pohybuje mezi 15-18 % u pacientů oproti 0-5 % u kontrol (Crowe, 1990). Jednovaječná dvojčata mají jednoznačně vyšší konkordanci než dvouvaječná. Výzkum věnovaný biologickým aspektům panické poruchy došel k celé řadě nálezů, které se vědci snaží interpretovat do ucelených hypotéz. Jeden z pohledů naznačuje, že příznaky panické ataky jsou výsledkem řady biologických abnormit ve struktuře a fungování mozku. Autonomní nervový systém vykazuje zvýšený tonus sympatiku a pomalu se adaptuje na opakované podněty a reaguje přehnaně i na mírné podněty (Roth a spol., 1992). Studie neuroendokrinního stavu ukazují celou řadu abnormit - zejména je uvažována dysregulace v noradrenergním systému (zvýšené firing rate v locus coeruleus), v serotonergním systému (zejména v nucleus raphe, hippocampu a amygdale) a v dopaminergním systému (ve frontoorbitálním kortexu). Pro tyto dysregulace svědčí řada provokačních studií s látkami navozujími paniku (panikogeny: laktát, johimbin, fenfluramin, isoproterenolol, kofein atd.). Dále je uvažována dysfunkce GABAergního neurotransmiterového systému, zvýšená citlivost cholecystokininových receptorů, poruchy v regulaci CRH, neuropeptidu Y (Charney a spol., 1992). Hypotéz vysvětlujících panickou poruchu z biologického hlediska je celá řada. O syntézu se pokusil Klein (1993). Podle jeho hypotézy pacienti trpící panickou poruchou mají abnormálně nízký práh pro pocity dušení a panické záchvaty jsou spouštěny jako „falešný poplach, že se dusím“. Klein předpokládá, že v retikulární formaci kmene existuje centrum, které se „zapíná“ v situaci ohrožení dušením. Pokud je toto centrum zvýšeně citlivé (hypersenzitivní) na určité podněty (jak somatické, tak psychické), dochází k rozvoji falešného poplachu a organismus reaguje jako ve stavu, kdy je doopravdy ohrožen dušením, tj. hyperventilací a panickou touhou uniknout ze situace.
Podle psychologických teorií jsou však biologické faktory až druhotné. Psychologicky se zdá, že lidé trpící panickou poruchou mají strach z opuštění a zároveň strach z připoutanosti ke druhé osobě (Manassis a spol., 1994). Proto mají intenzivní potřebu kontrolovat své vztahy a vyhnout se samotě nebo nadměrné blízkosti. Protože vysoká míra interpersonální kontroly je nedosažitelná, trpí postižení chronickým pocitem nekontrolovatelnosti. Pacienti trpící panickou poruchou mají významně vyšší incidenci stresových situací, zejména ohrožení ztrátou blízké osoby nebo důležité životní hodnoty v době před objevením se poruchy, než mají jiní lidé (Kaplan a Sadock, 1996).
K vysvětlení patogeneze panické poruchy byly vytvořeny jak psychoanalytické, tak kognitivně behaviorální teorie. Podle psychoanalytického pohledu je panická porucha spojena se ztrátou rodiče (úplnou nebo relativní) v dětství nebo s historií separační úzkosti. Být sám bez možnosti pomoci oživuje dětskou úzkost z opuštění (Kaplan a Sadock, 1996). 
Podle kognitivního modelu postižený jedinec zažívá záchvaty paniky jako důsledek relativně trvalého sklonu vysvětlovat si nejrůznější tělesné pocity, vesměs příznaky normální stresové reakce (jako jsou bušení srdce, závratě, mravenčení končetin, hyperventilaci), jako signály hrozící katastrofy (Barlow, 1997). Tyto pocity jsou katastroficky interpretovány jako bezprostředně hrozící tělesné nebo psychické selhání (např. závrať jako znamení, že hrozí ztráta vědomí, bušení srdce jako známka nastávajícího infarktu, depersonalizace jako známka zešílení apod.). Jsou-li tyto pocity vnímány jako hrozba, vzniká stav napjatého očekávání a obav. Spouští se reakce „boj nebo útěk“, což znamená, že se původní pocity zesilují a dostaví se celá řada dalších tělesných příznaků. Pacient začne zpravidla hyperventilovat a dojde k rozvoji alkalózy a následná hyperventilační tetanie s doprovodnými příznaky jeho hrůzu dále zvyšuje. Nakonec se však vyčerpá a přestane hyperventilovat, což za chvíli vede k uklidnění vegetativních příznaků. Podle kognitivně behaviorální terapie jsou tedy panické záchvaty považovány za naučené chování a naučenou neurovegetativní reakci.

Léčba
Panickou poruchu lze léčit jak psychoterapeuticky, tak farmakoterapeuticky. Farmaka bývají rychlejší, psychoterapie trvalejší. Zdá se, že optimální je kombinace obou přístupů.

Podpůrná psychoterapie úzkostných poruch
Podpůrná psychoterapie by měla být součástí léčby každé poruchy, tedy i somatické. U úzkostných poruch je její použití často rozhodující pro další vývoj poruchy. Již první rozhovor totiž často rozhoduje o tom, zda pacient bude důvěřovat léčbě nebo nikoliv. Bagatelizace potíží typu „je to jen od nervů“ pacienta neuklidní, naopak často popudí, protože je přesvědčen, že lékař mu nerozumí nebo rozumět nechce. Zpravidla proto vyhledává další a další odborníky a hromadí drahá vyšetření. Někdy pak dojde k přesvědčení, že mu lékaři nechtějí říci pravou diagnózu nebo že lékařská věda jeho nemoc nezná.
Podpůrná psychoterapie sama o sobě zpravidla nedokáže odstranit panické záchvaty, ale uklidní pacienta, poskytne mu porozumění o tom, co se děje, vytvoří naději na vyléčení, podpoří a urychlí léčbu psychofarmaky, zlepší spolupráci pacienta při braní léků a zabrání sekundární hypochondrizaci a somatizaci, která u pacientů s panickou poruchou hrozí.
Techniky podpůrné psychoterapie zahrnují uklidnění, vysvětlení, zpětnou vazbu, edukaci, sugesci, zadávání domácích cvičení, nácvikové techniky, řešení problémů. K navázání terapeutického vztahu lékař používá kladení otevřených otázek, klidného a vlídného, ale věcného chování, empatického naslouchání, pozitivního posilování a povzbuzování. Terapeut povzbuzuje pacienta, aby popsal své příznaky a problémy v životě, které s úzkostnou poruchou souvisejí. Krok za krokem povzbuzuje pacienta, aby se uvolnil a v klidné atmosféře rekonstruoval jednotlivé příznaky a problémy v životě i minulé a součastné stresující události. Jednotlivé kroky u všech úzkostných poruch mohou být následující:

Základní kroky v podpůrné psychoterapii úzkostných poruch
* uklidnění pacienta a explorace
* edukace o úzkostné poruše
   a stresové reakci
* propojení s problémy v životě
* edukace o možnostech léčby
* strategie zaměřené na nácvik
   zvládání příznaků (relaxace,
   expozice, nácvik kontroly dechu,
   nácvik komunikace, plánování
   času apod. podle individuální
   potřeby pacienta
* řešení problémů v životě.

Uklidnění pacienta a explorace
Většinou přichází pacient trpící úzkostnou poruchou za lékařem celkem klidný. Jeho rozhodnutí situaci řešit a přítomnost lékaře samy o sobě mu dávají pocit bezpečí (to však vůbec neznamená, že je stejně klidný i mimo terapeutickou situaci). Ovšem může se stát, že přichází velmi rozrušený, vyděšený, někdy prožívá panický záchvat. Jindy mu je samotné vyšetření velmi nepříjemné (např. u sociální fobie). V tomto případě je namístě jako první krok léčby pomoci nemocnému se zklidnit.

Zklidnění při nadměrném rozrušení, neklidu a rozjitřených emocích
Prvním cílem je dosáhnout u postiženého vnitřní stabilizace a zklidnění tím, že dojde k uvolnění emočního napětí. Zde se uplatňuje klid a vyrovnanost terapeuta, zdůraznění, že postižený udělal dobře, že vyhledal pomoc, osobní zájem o jeho problémy, empatické naslouchání, uznání starostí a obav, které postižený má, umožnění odreagovat negativní emoce, vyjádření pochopení pro situaci a reakce postiženého i dřívější pokusy o řešení, pozitivní zpětná vazba ke všemu, co udělal adaptivně, nabídka společného hledání řešení. Postižený potřebuje cítit, že terapeut je na jeho straně. Zklidnění pacienta v navázaném terapeutickém společenství je velmi důležitý první krok, protože rozjitřené emoce hrozí zkratkovými formami řešení. Obvykle dochází k vyjádření negativních emocí, jako jsou strach, úzkost, pocity bezmoci, ale mohou se také objevit vztek, smutek a pacient může plakat. Emoční projevy lékař akceptuje. To pomáhá postiženému ulevit v negativních emocích. Emoční úleva často pomáhá k emoční stabilizaci, která je potřebná pro racionální zhodnocení situace.

Zklidnění při panickém záchvatu
Panický záchvat můžeme zklidnit pomocí medikace, ale to je způsob, který do budoucna jen prohlubuje závislost pacienta a snižuje jeho pocit kontroly nad příznaky. Navíc většina léků (pokud nejsou podávány intravenózně) zpravidla začne účinkovat později, než samotný panický záchvat pomine spontánně. Proto bychom si medikamentózní přístup měli rezervovat jen pro výjimečné situace. Nyní nám půjde o slovní zklidnění.
Nejdříve si musíme uvědomit, co se s pacientem děje. Ve většině případů se nachází v úzkostném transu a není přístupný logické argumentaci. Má obrovský strach, přeje si, aby se stalo něco dramatického, co ho ihned uklidní (např. dostal injekci). Běžný rozhovor někdy jen dále zvyšuje jeho paniku. Zpravidla hyperventiluje a má tachykardii. Je nadměrně sugestibilní. Tuto zvýšenou sugestibilitu nyní potřebujeme využít v jeho prospěch. Rozhodným a jistým chováním navážeme raport, který pak po zklidnění převedeme v rozhovor. Můžeme to udělat například takto:
Postavíme se, vezmeme pacienta za zápěstí, jako když mu měříme tep (většinu lidí už toto gesto pomáhá zklidnit) a pevným klidným hlasem mu řekneme, aby se posadil. Přisedneme k němu a stále máme ruku na zápěstí. „Nyní zpomalte dech.“ Sledujeme jeho dech a začneme ho slovně komentovat a zpomalovat. „Nádech... výborně... výdech... nádech a nyní zadržte dech... výborně... a teď pomalý výdech... ano, a nádech a zadržet a držet a držet... a teď pomalý výdech... dobře to děláte...“ Pomocí pokynů a pozitivního posilování pacient během 3-5 minut zklidní svůj dech úplně. Někdy se pak rozpláče, jindy zůstává sedět vyčerpaný. Nastává příznivá situace na zahájení rozhovoru a edukaci. „Nyní jsme společně překonali panický záchvat. Velmi pěkně jste si počínal. Naučím vás, jak to můžete udělat sám, i bez mé pomoci. Nejdříve si ale povíme více o vašich potížích a já vám vysvětlím, co je to panika a co s ní lze dělat.“

Explorace pomocí otevřených otázek, empatie a pozitivního posilování
Na počátku prvního rozhovoru je vhodné položit několik otevřených otázek, aby se pacient mohl volně rozhovořit o svých problémech. Jsou to otázky typu:
* „Jaké problémy vás ke mně
   přivedly?“
* „Můžete mi říci více o svých
   potížích?“ apod.
Tyto otázky podnítí pacientovo volné vyprávění a nám umožní se dozvědět příznaky a problémy, které má, často i verzi nemoci, se kterou přichází. Také si můžeme udělat první dojem o tom, jaké emoce prožívá, co od nás očekává, jaký jazyk používá (a čemu tedy bude rozumět), všimnout si nápadností v chování. Kromě anamnézy a pozorování má však tato otevřená část explorace i důležitý terapeutický význam. Tím, že nasloucháme a neprovádíme přímo „výslech“ pomocí zaměřených otázek, poskytujeme pacientovi respekt a máme možnost mu vyjádřit své vcítění. Pacient tím, že mluví o svých potížích v bezpečném prostředí, často nachází svůj vnitřní klid, ujasňuje si souvislosti, které mu do té doby jen chaoticky probíhaly hlavou. Tato první otevřená část trvá u pacientů s úzkostnými poruchami v průměru 10-15 minut. Vytváří se v ní základ terapeutického vztahu. Pak se pacient tázavě odmlčí a tím nám dává signál, že svůj vstup dokončil. Protože je u lékaře, automaticky očekává, že budeme pokládat upřesňující otázky.

Upřesnění pomocí
zacílených otázek
Rovněž tato část má jak hodnotící, tak terapeutickou funkci. Naučený zlozvyk začínajících lékařů je začít se ptát na rodinnou anamnézu. Ta je nyní příliš daleko od toho, na co je zaměřená pacientova pozornost. Pacient očekává, že si budeme upřesňovat jednotlivé příznaky. Podle způsobu, jak zasvěceně jsme schopni se ptát, bezděky hodnotí naši profesionalitu a staví svou důvěru v nás jako lékaře. Důležité je nyní se zeptat, jak dlouho se příznaky objevují, jak přesně vypadají, kdy, kde a s kým se objevují, a naopak, ve kterých situacích se neobjevují, jak často přicházejí. Dále probereme eventuální změny příznaků v průběhu času. Pak si necháme popsat poslední situaci, kdy se příznaky objevily, a zeptáme se na myšlenky, které se objevily v dané situaci, pocity a emoce, chování i tělesné reakce. Zjistíme, zda tento průběh byl typický, pokud ne, necháme si popsat nejtypičtější případ.
Teprve v dalším kole se ptáme na okolnosti počátků příznaků. Zjišťujeme stresující události v posledním roce před počátkem potíží (konflikty, ztráty, nemoci pacienta i v rodině, změny v rodině i v práci, přetěžující životní styl, změny rolí). Pak zjišťujeme současnou situaci v rodině, na pracovišti, širší okolnosti. Zajímá nás, jak okolí reaguje na pacientovy příznaky. Jak příznaky ovlivňují jeho život v rodině, v práci a volný čas.
Nyní je čas na probrání rodinné anamnézy, nemocí v rodině, podobných příznaků u příbuzných, jejich eventuální léčby, na způsob výchovy v dětství, významné události v životě, školní docházku, vzdělání, dřívější zaměstnání, sexuální vývoj a partnerský život. Podrobnější anamnézu však zpravidla necháváme až na další setkání. Podrobné probrání příznaků a zahájení léčby pro první setkání stačí.

Podpůrná psychoterapie panické poruchy
Podpůrná psychoterapie u panické poruchy má obsahovat následující kroky:

Podpůrná psychoterapie u pacienta s panickou poruchou
* vyslechnutí pacienta, empatie
* informace o tom, co je to panická
   porucha
* povzbuzení a posílení naděje na
   vyléčení, vysvětlení možnosti léčby
* edukace o tělesných příznacích
   stresové reakce
* nácvik kontrolovaného dechu
   a relaxace
* interoceptivní expozice
* ujasnění souvislostí stresujících
   událostí, změn nebo problémů
   v životě s rozvojem a udržováním
   poruchy
* podpora adaptivních způsobů
   řešení problémů v životě.

Vyslechnutí pacienta, empatie
Léčba začíná důkladným vyslechnutím pacienta s utříděním příznaků a aktuálních problémů v životě. Velmi důležité je příznaky nebagatelizovat, vyjádřit pochopení pro jeho obavy z nich a pomoci je pacientovi roztřídit na emoce (úzkost, strach), myšlenky (co si o tom říká), tělesné reakce a chování (co při tom a potom dělá a co nedělá). Shrnout stručně, co jsme se dozvěděli.

Povzbuzení a posílení naděje na vyléčení, vysvětlení možnosti léčby
Po vysvětlení příznaků potřebuje pacient dostat informace, že tato porucha je léčitelná a že je možné ji léčit jak specifickou psychoterapií, kterou provádějí někteří odborníci (psychiatři, psychologové) nebo pracoviště (např. psychoterapeutická sanatoria), tak léky. I když léčba nepůsobí ze dne na den, ale potřebuje řádově několik týdnů, je u většiny lidí velmi úspěšná. Psychoterapie spočívá zejména v nácviku dovednosti, jak takový záchvat zastavit a odstranit a jak potom objevit a řešit ty problémy v životě, které vyvolávají stres a mohou se záchvaty souviset. Léky dokážou snížit základní psychické i tělesné napětí natolik, že je obtížné takový záchvat vyvolat. Moderní léky, které odstraňují záchvaty úzkosti, jsou antidepresiva, jejichž název pochází z toho, že kromě záchvatu úzkosti odstraňují také depresi, jsou to léky, na které nevzniká závislost.

Edukace o tělesných příznacích stresové reakce
Vzhledem k tomu, že pacienti často nevědí o souvislosti strachu, napětí a tělesných příznaků, je velmi dobré vysvětlit, jak vypadá stresová reakce. Na modelu reakce „boj nebo útěk“ jde zpravidla názorně vysvětlit všechny příznaky, které prožívají.

Nácvik kontrolovaného dechu a relaxace
Záchvat paniky lze zastavit pomocí nacvičené kontroly dechu. Pacienta potřebujeme naučit, aby při záchvatu místo hyperventilace naopak dýchal velmi pomalu a s přestávkami. Takové dýchání s ním ale musíme nejdříve opakovaně nacvičovat, než se ho naučí používat sám. Doporučíme mu, aby každodenně ráno a večer doma kontrolovaný dech cvičil. Kontrolu dechu potřebuje velmi dobře nacvičit a zautomatizovat v klidu, jinak v případě záchvatu paniky na to zapomene. Pomocí kontroly dechu jsme schopni ukončit záchvat paniky nebo mu zabránit, pokud s ní začneme dříve, než se plně rozvine. Neodstraníme však snadno drobné úzkostné tělesné pocity, jako jsou např. napětí ve svalech, bolest hlavy, napětí v břiše. Také není účinná na anticipační úzkost. Proto je dobré po nácviku kontroly dechu zahájit nácvik relaxace. Ideální je pokračovat po 20 cyklech kontroly dechu s nácvikem progresivní relaxace.
Interoceptivní expozice
Expozice je vystavení se situaci,
které se pacient obává. Pacient s panickou poruchou se obává tělesných příznaků (které se mohou objevit při tělesné námaze, sexuálním styku, v horku apod.), vzdálení se od míst bezpečí a zpravidla také samoty. Pacient s agorafobii se obává cestovat, nakupovat, pobývat na velkých prostranstvích, nemocný se sociální fobii má strach ze sociálních situací, se specifickou fobii ze zvířat, výšek, krve, bouřky, zubaře apod. Všechny formy vyhýbavého chování udržují negativní přesvědčení pacienta, a tím i poruchu samotnou. Proto je důležité jej posilovat v aktivním čelení situacím, ve věnování se činnostem, kterým se dosud vyhýbal. Jinak nemůže zjistit, zda se očekávané obávané následky skutečně dostaví. Podněcujeme k vystavování se obávaným situacím a činnostem opakovaně a postupně. Navíc pacienta požádáme, aby předem předpověděl, co se stane během expozice - aby odhadl míru strachu, který bude pociťovat, ale i případné katastrofy, které podle něj nevyhnutelně nastanou („Dostanu infarkt“, „Omdlím“, „Budu vypadat jako úplný hlupák“, „Nedokážu ovládnout svou úzkost“). Předpověď pak porovnáváme se skutečným výsledkem. Pomocí expozicí se pacient učí setrvat v situacích, kterých se obává a kterým se vyhýbá. Expozice může být:
* interoceptivní - vystavení se vnitřní
   situaci (např. tachykardii po cvičení,
   mravenčení končetin po hyper-
   ventilaci)
* expozice in vivo - tj. vystavení se
   vnější situaci (např. cestě do metra,
   obchodního domu, výtahem, mluvit
   s neznámým člověkem, pohladit
   psa apod.)
* v imaginaci - vystavení se
   obávanému „pouze“ ve fantazii.
Zastavme se u  interoceptivní expozice. Její vedení je dovednost, kterou se lékař potřebuje naučit, nejlépe ve výcviku, samotné čtení nestačí. Pro interoceptivní expozici je potřeba uspořádat situaci tak, aby došlo k rozvoji vegetativních příznaků, které se objevují v panickém záchvatu. K tomu se používá celá řada manévrů.
Snad nejpoužívanějším způsobem je hyperventilace. Je výhodná proto, že nejméně polovina pacientů s panickou poruchou běžně v záchvatu hyperventiluje a prožívá příznaky, které lze hyperventilací vyvolat. S touto expozicí začínáme ihned poté, co pacient zvládl nácvik kontroly dechu, a pokračujeme v každém sezení až do konce terapie.

Ujasnění souvislostí stresujících událostí s rozvojem a udržováním poruchy
Panická porucha často navazuje na stresující životní události, změny v životě, pracovní, rodinné nebo sexuální problémy, přetěžující životní styl. Tyto problémy, ale také nové problémy, které rozvoj panické poruchy přinesl (např. závislost na partnerovi, ztráta zaměstnání aj.), mohou souviset s udržováním panických záchvatů. Lékař by měl proto mluvit s pacientem o jeho životní situaci a zjistit všechny důležité momenty, které ke stresu vedou. Tyto faktory panickou poruchu nevyvolaly, ale mohly působit jako spouštěče anebo udržovací faktory. Lékař zjišťuje způsoby, jak pacient problémy řeší (nebo spíše neřeší). Pak pomáhá pacientovi hledat adaptivní strategie, které by situaci mohly změnit, případně doporučí pacientovi psychoterapeuta, manželského terapeuta, sexuologa nebo jiného odborníka, který je v dané oblasti kompetentní.

Podpora adaptivních způsobů řešení problémů v životě
Úkolem lékaře je vést pacienta k hledání adaptivních řešení životních problémů. To, co je adaptivní přístup, však může být někdy velmi těžké určit i pro zkušeného psychoterapeuta. Je to vše, co podporuje rozumné sebevědomí pacienta, a přitom neškodí druhým, co je praktické a „na zemi“. V zásadě je důležité podpořit pacienta v systematickém způsobu přemýšlení a hledání, takže na rozhodnutí, co v dané situaci udělat, by si měl přijít pacient sám. Velmi důležité je nenechat se svést k radám. Lékař může radit jen v tom, v čem je kompetentní, tj. ve způsobu léčby, životosprávě, cvičení, nebo učit dovednosti, které se pacient potřebuje naučit - např. jak zvládnout záchvat paniky nebo jak relaxovat. V životních otázkách nejsme kompetentní radit nikomu. Jsme však schopni s pacientem prodiskutovat to, jak sám o řešení uvažuje, a diskutovat s ním možné důsledky různých řešení. Lékař slouží jako emoční zázemí, nezaujatý partner, který velmi lidsky fandí a přitom skýtá rozumnou korekci, se kterým je možné diskutovat vlastní rozhodnutí a uvažovat všechna pro a proti.
Aby se postižený mohl vyrovnat se svou situací, musí jí rozumět. Proto je nutné hledat ústřední problém včetně možností a zdrojů pomoci, které pacient má. Pokud má pacient více problémů, je důležité vybrat z nich ten nejdůležitější, podrobně společně popsat vnější okolnosti i reakce pacienta, probrat způsoby, které už pro řešení použil a hledat co nejvíce adaptivní řešení. Je důležité, aby hodnocení situace provedl pacient sám, terapeut mu pomáhá pomocí otázek a důrazů. Řada lidí za námi přichází pro rady, které by jim jednoduše pomohly situaci řešit, nebo vědomě či nevědomě očekává rázný zásah lékaře, který situaci jako mávnutím proutku změní. Tato pasivita, závislost a převádění zodpovědnosti za vše na druhého člověka však nemohou pomoci. To, co má pacient v dané situaci udělat, si nakonec musí rozhodnout sám. Proto ho pomocí otázek vedeme k aktivnímu přemýšlení a hledání řešení („A co s tím můžete dělat? Jsou ještě jiná možná řešení? A je nutné to dělat sám? Co byste poradil, kdyby se něco podobného stalo vašemu příteli?“ apod.) Pokud od nás žádá přímo radu, poradit můžeme ve věcech, kde jsme kompetentní (např. zda užívat léky), pokud chce však radit v osobních rozhodnutích, vedeme ho k vlastnímu hledání pozitiv a negativ různých řešení. Hlavním úkolem lékaře je být pacientovi průvodcem a citovou oporou. Pomocí pozitivní zpětné vazby posilujeme všechny aktivní a stenizující kroky. Snažíme se mu pomoci otevřít reálné možnosti změny situace a nalézt postupná řešení „krok za krokem“. Chráníme ho před maximalistickými nároky a zkratovým řešením. Pacient by si také měl ujasnit, co může změnit a s čím se musí smířit. Postupnou realizací jednotlivých naplánovaných strategií krok za krokem dochází ke změně situace. Ve složitých situacích se snažíme o zapojení a spolupráci důležitých osob z pacientova okolí, ale i zapojení institucí a služeb, které jsou potřebné (home care, náhradní bydlení, péče o děti).

Léčba psychofarmaky
Nejčastěji využívanou alternativou ke specifické psychoterapii u panické úzkosti je podávání benzodiazepinů a antidepresiv.
(a) Benzodiazepiny: I když benzodiazepiny mohou být užitečné ke zvládnutí akutní emoční krize, u déletrvajících úzkostí nejsou příliš vhodné. Kromě postupně klesajícího účinku je prokázáno, že dlouhodobé užívání benzodiazepinů může vést k závislosti. Při akutním záchvatu paniky jsou však určitě lékem volby. Velice dobrého efektu je dosahováno alprazolamem, který je velmi účinný v dávce 4-8 mg, výjimečně až 10 mg na den. Podobně účinný je clonazepam v dávce 1-6 mg na den, ve vyšší dávce také diazepam a lorazepam. Ovšem výhody prvních dvou benzodiazepinů proti diazepamu jsou zjevné: menší sedace, rychlý nástup účinku, efekt již během prvních 2 týdnů, velmi dobrá tolerance. U všech benzodiazepinů hrozí rozvoj tolerance a závislosti a při náhlém vysazení se zpravidla objeví abstinenční syndrom. Proto je potřebné při vysazování dávku snižovat postupně.
(b) Betablokátory: Jako lék proti panickým záchvatům byl zkoušen propranolol. Kontrolované výzkumy však jeho účinnost neprokázaly. Dosud se přidává k medikaci u nemocných s palpitacemi při záchvatu paniky.
(c) Antidepresiva: Výhodou nejlépe prostudovaných klasických antidepresiv (TCA) - imipraminu a clomipraminu - je dlouhý poločas vylučování, který umožňuje aplikaci v jedné denní dávce. Nevýhodou jsou výrazné vedlejší účinky (anticholinergní efekt) a dlouhotrvající nástup účinku (po 4-6 týdnech).
Imipramin (Melipramin): Je u panické poruchy dost účinný. Stoupáme od 25-50 mg postupně až po 100-250 mg na den, rozloženě do 3 denních dávek. Typickými nežádoucími účinky při vyšších dávkách jsou útlum, sucho v ústech, tachykardie, závratě a ortostatické kolapsy, zácpa, mikční potíže, rozmazané vidění. Je nutná kontrola EKG, protože dochází k prodloužení síňokomorového vedení.
Clomipramin (Anafranil, Hydiphen): Stoupáme (podobně jako u imipraminu) od 50 mg až do 100-250 mg na den. Výhodné je rozdělené podávání ráno a v poledne - večerní dávky u některých lidí ruší spánek. Vedlejší účinky jsou podobné jako u imipraminu.
SSRI: Velmi účinnými léky u panické poruchy jsou paroxetin, citalopram, sertralin, fluoxetin i fluvoxamin. Jsou dnes pokládány u panické poruchy za léky první volby.
Paroxetin (Seroxat): podává se v dávce 20-40 mg na den, vesměs podáváme ráno nebo rozděleně ráno a v poledne. Zpravidla začínáme nízkou dávkou (10 mg, tj. půl tablety) a po třech dnech zvyšujeme na terapeutickou. Pro většinu pacientů dostačuje dávka 20-30 mg na den. Můžeme však stoupat až do 50 mg na den. Vedlejší účinky bývají mírné, z oblasti GIT (nauzea, nechutenství) a občas snížený zájem o sexualitu a opožděná ejakulace (s výhodou lze použít při ejakulacio praecox).
Citalopram (Seropram): podává se v dávce 20-40 mg, ráno nebo rozděleně ráno a v poledne. Můžeme stoupat až do 60 mg na den. Vedlejší účinky - mírné, podobné jako u paroxetinu.
Sertralin (Zoloft): podává se v dávce 50-100 mg na den. Vhodné je podávání v rozdělené ranní a polední dávce. Můžeme stoupat až do dávky 200 mg na den. Vedlejší účinky jsou podobné.
Fluoxetin (Prozac, Deprex, Portal): podává se v dávce 20-40 mg na den, ráno nebo rozděleně ráno a v poledne. Maximální denní dávka je 80 mg. Vedlejší účinky bývají opět shodné s již dříve jmenovanými.
Fluvoxamin (Fevarin): podává se v dávce 100-200 mg na den ráno a v poledne. Vedlejší účinky jsou podobné jako u dalších SSRI.
RIMA: Z této skupiny nejdůležitějším a na našem trhu jediným preparátem je moclobemid. Moclobemid (Aurorix) sdružuje dobré vlastnosti předchozích dvou skupin léků. Je účinný bez rizika vzniku návyku a má dobrou toleranci - tj. minimum nežádoucích účinků. Většinou dochází ke zlepšení i v oblasti sexuálních funkcí. Aurorix se podává v dávce 600-900 mg na den. Nejlépe dvakrát denně (ráno a v poledne) po dvou tabletách.
IMAO: Inhibitory monoaminooxidázy jsou rovněž zkoumány jako látky zamezující panickým záchvatům u panické poruchy. Tranylcypromin (Parnate): Je velmi účinný a bývá rezervován pro situace, kdy jiné léky byly neúspěšné. Podává se v dávce 10 mg ráno a 10 mg v poledne, můžeme stoupat až do 50 mg na den. Má bohužel řadu lékových (psychostimulancia a budivé aminy, anorektika, antidepresiva, opiáty, antiparkinsonika, IMAO, narkotika a celá řada dalších - nutno sledovat na přiložených letáčcích) a potravinových interakcí (látky obsahující tryptofan nebo tyramin, jako jsou fermentované sýry, olomoucké tvarůžky, výrobky z kyselého mléka, jogurty, slanečci a herinky, uherský a lovecký salám, kvasnice, sójová omáčka, masové extrakty, banány, fíky, hrozny, fazole, boby, nadměrné množství kofeinu, čokolády, červené víno, pivo, vermuty) s možnými závažnými komplikacemi ohrožujícími život (hypertenzní krize). Je potřeba dodržovat dietu. Při přecházení z jiných antidepresiv na IMAO a obráceně je nutná 14denní léková přestávka, po fluoxetinu až 5-6týdenní.
(d) Kombinace psychofarmak: Obvyklou klinickou kombinací je podávání benzodiazepinů s antidepresivy. Benzodiazepiny (alprazolam nebo clonazepam) pomáhají snížit aktuální úzkost a blokovat panické záchvaty zejména na počátku léčby. Po 3-6 týdnech se objeví plný účinek antidepresiva a je možné postupně krok za krokem benzodiazepiny vysazovat. Je však nutné říci, že u řady osob je vysazování benzodiazepinů velmi obtížné. Proto bychom tuto kombinaci doporučovali jen u těžkých forem panické poruchy.

Psychiatrické centrum
3. LF UK, Praha,
Centrum neuropsychiatrických studií