Nechirurgický pacient přichází k léčbě nemoci, která se objevila jaksi sama, a léčení z řady důvodů nemusí být úspěšné. Naproti tomu chirurg provede často plánovaně aktivně u relativně zdravého pacienta významný zásah - operaci a je odpovědný za zdar operace a zhojení rány. Jestliže operace z řady třeba i objektivních důvodů nemá konečný úspěch v uzdravení, není z odpovědnosti za nezdar operace osvobozen.

Úloha výživy u nechirurgických pacientů
Pro jednotlivé nemoci jsou formulovány určité léčebné postupy. Jestliže správně indikovaná a podaná terapie nemá účinek, je nemoc příliš silná a pacient nemoci podlehne. Úloha výživy, a to zejména umělé parenterální a enterální, v léčbě interních nemocí je velmi těžko uchopitelná. Přestože jsme přesvědčeni o tom, že dát nemocnému dobře najíst, patřilo vždy patrně k nejúčinnějšímu léčebnému opatření v léčbě mnoha chronických a zejména zánětlivých nemocí v prostředí středověkých špitálů, má dnešní moderní medicína, založená na kontrolovaných studiích, velmi málo důkazů o prospěšnosti právě tak banální terapie, jakou je nutriční podpora strádajícího organismu. Naši nemocní umírají na silné nemoci a jsou v reálném riziku, že na jejich špatném průběhu nemoci se podílí podvýživa. Podvýživa o to krutější, že probíhá uprostřed blahobytu drahé diagnostiky a kauzální terapie. Navíc hlad v nemoci většinou nebolí a pacienti se na jídlo často nemůžou ani podívat.
Dalším faktorem, který se podílí na zanedbávání léčby podvýživy chronicky nemocných je v současné době převládající opačný problém výživy v civilizovaném světě. Obezita, ateroskleróza, zvýšená hladina cukru a cholesterolu, to všechno jsou faktory, které vedou k propagaci restrikce příjmu energeticky bohatých látek, živočišných produktů, tuku atd. V akutní nemoci je nadbytek tukové hmoty spíše bezcenný nebo dokonce na obtíž. Co je významné, je objem proteinové hmoty organismu, který závisí více na svalové aktivitě, a ta je u běžného civilizací poznamenaného jedince nízká.
Co z vědeckých studií víme jednoznačně, je to, že malnutrice je spojena s větší morbiditou a mortalitou. Jak ale umírá člověk na podvýživu? Nezastaví se mu srdce, nepřestane dýchat, nezhroutí se mu membránový potenciál. Přijdou komplikace, jako je zápal plic, zhorší se obranyschopnost, nemá sílu při odpojování z dýchacího přístroje, recidivují nozokomiální infekce. Co napíšeme do úmrtního listu pacientky s mentální anorexií, která v důsledku této smrtelné nemoci aspirovala a umřela na zápal plic? Na co umírá pacient s chronickou pankreatitidou, který dostane urosepsi při katetrizaci močového měchýře? Kdy napíšeme jako hlavní nemoc, která zapříčinila těžký průběh nemoci či smrt, podvýživu?

Úloha výživy u chirurgických pacientů
V operačních oborech na rozdíl od ostatních klinických oborů operatér vystupuje vůči nemocnému s výraznou intervenční aktivitou, kterou operace bezesporu je. Zejména u plánovaných operací je chirurg zatížen velkou mírou odpovědnosti za úspěch operace. Podobně i v případě komplikovaného hojení je chirurg angažován na léčbě, která zachrání jeho pacienta, jemuž nesrostla operační rána nebo je pooperační průběh jinak komplikován. Potřebnost adekvátní nutriční podpory je v tomto prostředí přijímána daleko ochotněji, i když se nadále setkáváme s pacienty, kteří jsou několikrát za sebou vystaveni urputné snaze operatéra znovu a znovu sešit anastamózu, která se vlivem špatných hojivých poměrů katabolického stavu prostě zhojit nemůže, a pacienta zachrání jedině dlouhodobá konzervativní terapie s adekvátní nutriční podporou.
Jednoduše řečeno, v chirurgii je podávána výživa, aby se pacient zahojil. Přes toto lapidární vyjádření je třeba zároveň přiznat, že povrchní povědomí veřejnosti o špičkové chirurgii je hlavně v operační technice, v umění operovat, což je zúžení léčby komplikované nemoci na relativně krátký interval strávený na operačním sále. Teprve hlubší pohled ukazuje na správnou volbu terapie, přípravu k operaci a adekvátní pooperační péči. Co je důležitější pro zhojení rány, lepší nitě, nebo lepší výživa? A jsme u peněz.

Ekonomika výživy
Všichni víme, že ve zdravotnictví utratíme jakékoliv množství peněz, které dostaneme. Žádné zdravotnictví nemá dostatek peněz, a musíme tedy poskytovat kvalitu za rozumnou cenu. Tudíž otázka perioperační výživy se dá pojmout i z pohledu „nitě, nebo výživa“. Vzhledem k trvalému finančnímu tlaku se trvale učíme, a je to tak vcelku správně, obhajovat své léčebné postupy před tlakem finančních škrtů (myšleno činnosti, ne osoby). Umělá výživa je drahá. Jeden den parenterální výživy stojí 700 až 3000 Kč, jeden den enterální výživy činí přes 200 Kč a stravovací dávka jídla v nemocnici se pohybuje okolo 60 Kč. Jestliže úplně zrušíme umělou výživu v daný okamžik, jen o menšině pacientů, která v daný okamžik umělou výživu dostává, můžeme prohlásit, že je na aplikaci umělé výživy zcela životně závislá. A jestliže umělou výživu budeme aplikovat každému, kdo ji dostává, v poloviční dávce (jako v koncentračních táborech), pak jednoznačná data o poškození pacienta nenajdeme vůbec. A přesto všichni víme, že dlouhodobá podvýživa musí být pro organismus fatální. Vyhladovět zdravého člověka k smrti trvá řádově 70 dnů. Vyplatí se ušetřit na výživě?

Absolutní indikace
nutriční podpory
U menšiny pacientů, kteří dostávají umělou výživu, je indikace parenterální výživy v kategorii nepodkročitelného minima a pacienti jsou na aplikaci umělé výživy do žíly zcela odkázáni. Jsou to nemocní se syndromem krátkého střeva a pacienti s rozsáhlými střevními defekty, které nelze chirurgicky radikálně řešit. Zde je indikace parenterální výživy položena v kategorii života a smrti. Přesto se čas od času setkáme s pacientem po rozsáhlé střevní resekci, který byl po zahojení operační rány propuštěn domů a po šesti týdnech s úbytkem 10 kg hmotnosti při 8 stolicích denně přichází prvně k zavedení nutriční podpory. Co vedlo lékaře k zanedbání nutriční péče? Vytěsnění parenterální výživy jako drahé metody z arzenálu léčebných metod, kterými disponuje. Kromě polyvalentní potravinové alergie absolutní indikaci pro enterální výživu nenalezneme. Vždy lze přinejhorším použít tekutou sondovou dietu z kuchyně.

Relativní indikace
nutriční podpory
U většiny pacientů, kterým umělou výživu aplikujeme, jde o relativní indikaci nutriční podpory. Relativní indikací je myšleno to, že nevidíme těsnou jednoznačnou souvislost mezi aplikací výživy a bezprostředním klinickým efektem. Proto se ve většině případů řídíme doporučeními z literárních zdrojů nebo odborné společnosti. Například kdy je třeba doplnit umělou výživu o vitaminy nebo stopové prvky? Jestliže nepodám stopové prvky pacientovi po dobu 20 dnů, ušetřím 6000 Kč. Poškozuji pacienta, nebo racionálně šetřím? Deplece zinku je klasický karenční stav s poruchou hojení ran u nemocných se střevní píštělí.
Ve většině případů je nutriční péče investice do budoucnosti v různě vzdáleném časovém horizontu. Časový horizont může být několikadenní (porucha hojení operačních ran u malnutričních pacientů), několikatýdenní (vyčerpání svalové síly u starých osob po plánované operaci s komplikací exacerbace respiračního infektu), ale i několikaměsíční (dlouhodobá péče o polytraumatizované nebo septické pacienty s protrahovanou arteficiální ventilací). Za praxe na metabolickém oddělení jsem se opakovaně setkal s žádostí o převzetí pacienta, který již byl „chirurgicky uzdraven“, ale byl příliš slabý, než aby se vymanil ze závislosti na intenzivní péči. Přestože větší část těchto nemocných prošla těžkým katabolizujícím inzultem, hlad, s kterým jejich organismus hltal umělou nutriční podporu, svědčil o protrahovaném nutričním strádání jejich organismu. Přesněji řečeno o nevyužité proteosyntetické kapacitě organismu. Protein organismus v kritickém stavu ztrácí snadno, ale v rekonvalescenci ho dobudovává velmi pracně a pomalu. Zhubnout 3 kg bílkovin trvá v kritickém stavu několik dnů, a co to dá sportovcům tréninku odpovídající objem svalů vytvořit. Organismus jedním méně závažným septickým inzultem „uběhne“ maraton a ten potřebuje zregenerovat. Jak, když nedostane dobře najíst?

Nutričně rizikový
pacient
v chirurgii
Zhodnocení nutričního stavu je součástí stanovení operačního rizika. Lze použít relativně složitých nutričních indexů a počítání rizikových faktorů, ale základní anamnestické údaje jsou většinou v klinické praxi plně dostačující. Jako nutričně rizikového lze označit nemocného, u kterého došlo k nechtěnému poklesu hmotnosti o 10 %  v posledních 6 měsících, nebo vlivem nemoci nejí déle než 5 dnů nebo předpokládaná délka hladovění bude delší než 7 dnů nebo je nemoc či úraz silným katabolizujícím inzultem (denní odpad dusíku do moči je větší než 20 g). Tito nemocní si zaslouží zvláštní pozornost nutriční podpory.
Předoperační
nutriční podpora
K plánovanému operačnímu výkonu lze v neakutní situaci připravit pacienta aplikací umělé výživy. Dominující úlohu zde hraje parenterální výživa. Je suverénní metodou ve spolehlivosti dodávky nutričních substrátů aplikací přímo do krve. V praxi se využívá především u nemocných s nespecifickými střevními záněty, kteří se připravují na operační výkon většinou pro střevní stenózy nebo chronickou devastaci střeva zánětlivým procesem. Délka nutriční podpory se pohybuje okolo 2 týdnů
až 1 měsíce a během této doby zaznamenáme vzestup hmotnosti a zvýšení hladiny plazmatických bílkovin, přičemž albumin chápeme jako obecný ukazatel tíže nemoci a lepší ukazatelé dynamiky nutričního stavu jsou pseudocholinesteráza, prealbumin nebo transferin.
Krátkodobá nutriční parenterální příprava je realizována u onkologických pacientů a dalších krátkodobě odložitelných operací. U nemocných s tumorem je malnutrice vyjádřena ve více než 50 %  a nutriční podpora organismu je současně nutriční podporou rostoucího tumoru. Přesto třídenní předoperační parenterální výživa, která slouží k doplnění různých deplecí a jako hormonální a metabolická indukce proteosyntézy, se jeví efektivní.

Pooperační nutriční podpora
Nutričně rizikovým pacientům zahajujeme nutriční podporu časně, ve chvíli, kdy jsme přesvědčeni o obnovení dostatečného tkáňového prokrvení. K zajištění dodávky plného energetického příjmu je nutná aplikace parenterální výživy (180 kJ a 1,5 g
aminokyselin/kg/den). Zvýšený příjem energie je limitovaný pouze nutností udržet normoglykemii, jinak je krátkodobě aplikovaný vysoký energetický příjem bezpečný.

Časná pooperační stimulace gastrointestinálního traktu
Časná enterální výživa je definována jako zahájení aplikace výživy cestou gastrointestinálního traktu tak, aby střevní klid nebyl delší než 72 hodin. Význam je kladen zejména na udržení aktivity střeva. Z experimentů je znám větší obsah kolagenu ve střevních anastomózách a lepší hojení anastomóz při intraluminální přítomnosti výživy. Souvisí to i s lepším prokrvením aktivního střeva, časnou peristaltikou, která brání vzniku mezikličkových srůstů, a zlepšením bariérové funkce střeva v prevenci septické stimulace katabolismu translokací bakterií. Praktický význam časné pooperační enterální výživy v lepším hojení a možnosti rychlejší tolerance jídla není zatím všeobecně přijímán. Každopádně má význam především u nutričně rizikových pacientů, ale nenahrazuje adekvátní potřebnou dodávku výživy parenterální cestou. Pro výživu a stimulaci střeva stačí aplikace přibližně 2000 kJ v prvních 24 hodinách.
Zavedení enterální sondy do tenkého střeva přináší riziko pozdní diagnostiky přetrvávající střevní dysfunkce. Osobně upřednostňuji časnou aplikaci výživy gastrickou cestou. Dochází ke zrychlení regenerace gastrické pooperační parézy a funkční žaludek jako nejcitlivější orgán náchylný k paréze je předpokladem funkčního střeva.

Pooperační sipping
V současné době se stále více prosazují firemně vyráběné nutriční přípravky určené k popíjení. Jsou připravovány v 250ml baleních a umožňují zahájení p.o. příjmu časně po operaci. Sipping lze zahájit i u pacientů s přítomností nazogastrické sondy v situaci, kdy se obáváme ještě žaludeční parézy. Nazogastrickou sondu klampujeme a v pravidelných dvouhodinových intervalech kontrolujeme vyprazdňování žaludku.
Trvání pooperačního paralytického ileu prodlužuje hypoperfúze splanchnické oblasti potencovaná terapií katecholaminy, minerálová dysbalance (zejména deplece K, P a Mg) a podávání opiátů, event. svalových relaxancií. Adekvátní hydratace, suplementace minerálů a bezprostřední pooperační stimulace gastrointestinálního traktu aplikací malého množství gastrické výživy urychluje rekonvalescenci po operačním výkonu a přechod na příjem jídla.
Strategii zavádění časné gastrické výživy či sippingu lze shrnout tak, že časně nabízíme žaludku nutriční substrát a sledujeme toleranci. Trvale čeká v žaludku něco výživy a my čekáme, až si žaludek výživu vezme, a úzkostlivě kontrolujeme, aby nedošlo k přeplnění žaludku.

Tolerance
perioperačního hladovění
U nemocných v dobrém nutričním stavu lze tolerovat několikadenní krátkodobé hladovění do 5 dnů. Přestože má podávání glukózy protein šetřící účinek, upřednostňujeme u malých výkonů při krátkém intervalu hladovění co nejjednoduší a tím bezpečný infuzní hydratační režim Hartmannovým roztokem v prvních dvou dnech. Nicméně mimo resekční výkony na zažívacím traktu lze příjem jídla, event. sipping zahajovat časněji, než bylo tradičně zvykem.

Parenterální výživa v pooperačním období
Indikce k zavedení plné parenterální výživy bezprostředně po operaci jsou vyjádřená malnutrice, předpokládané pooperační hladovění delší než týden a výrazný katabolismus při závažném onemocnění (více než 20 g N/den). Aplikace do periferní žíly je bezpečnější, neumožňuje však aplikaci koncentrovaných roztoků, a tudíž plného energetického příjmu, nicméně u části pacientů je hypokalorický režim dostačující. U jednoznačně malnutričních pacientů se nevyhneme plné parenterální výživě cestou centrálně zavedeného žilního katétru. Pro běžnou pooperační péči vystačíme s firemně připravovanými vícekomorovými vaky s parenterální výživou, které jsou v oblibě pro jednoduchou, a tím bezpečnou manipulaci a nízkou cenu. Jejich rizikem je zanedbání adekvátní suplementace živin vitaminů a stopových prvků v individuálních případech při setrvačné aplikaci firemního vaku.

Závěr
Nutriční podpora v perioperačním období je významná. Smyslem nutriční podpory je pomoci zahojit ránu, přežít operaci a umožnit propuštění z nemocnice v krátkém čase a v dobrém zdravotním stavu. Indikace nutriční podpory jsou doporučením expertů evropské odborné společnosti vzhledem k tomu, že není možné formulovat přesná data z kontrolovaných klinických studií. Investice do výživy je dlouhodobá investice do zdravotního stavu pacienta. Krátkodobé hladovění nevadí nemocným v dobrém nutričním stavu. V současné době, kterou charakterizuje přísná, až krátkozraká ekonomizace výdajů na jednotlivé druhy léčby, je reálné nebezpečí hladovění nemocných odkázaných na umělou nutriční podporu. Nutriční podpora nejenže dodává organismu potřebné stavební kameny, ale také indukuje hormonální anabolickou orientaci organismu. Tento druhý význam nutriční podpory není všeobecně uznáván, je nedostatečně argumentován a vyžaduje další informace z vědeckých studií.

Chirurgická klinika LF UK a FN, Hradec Králové