Řada chirurgických pracovišť používá v profylaxi a terapii pooperačních otoků a pro podporu a urychlení hojení přípravky systémové enzymoterapie (Wobenzym(, Phlogenzym(), ve kterých hlavní účinné složky tvoří proteolytické enzymy (bromelain, papain, trypsin a chymotrypsin). Někteří lékaři jsou ale dosud o těchto lécích málo informováni nebo si k nim dokonce udržují odmítavý postoj.
Koncem loňského roku uveřejnil časopis Plastic and reconstructive surgery souhrnný článek věnovaný bromelainu, ve kterém R. A. Orsini prezentuje stanovisko Nadace pro vzdělávání v plastické chirurgii (Plastic Surgery Educational Foundation Technology Assessment Committee). Publikace upozorňuje na přednosti využití této proteázy v plastické chirurgii pro její schopnost redukovat otoky, bolest, zánět, agregaci trombocytů, potencovat účinky antibiotik a omezovat negativní efekt ischemie/reperfúze, což se vše může prospěšně uplatnit při pooperačním hojení.
Autor se podrobně věnuje jednotlivým výše uvedeným účinkům bromelainu a dokládá je výsledky studií a experimentů, které byly provedeny jak s monopreparátem bromelainu, tak s kombinovanými enzymovými přípravky s obsahem této proteázy.
Schopnost bromelainu tlumit bolest byla prokázána ve starších studiích s monopreparátem. např. u pacientek po episiotomii (Zatuchini, 1967) nebo u dobrovolníků, kterým byl na spodinu puchýřů po snesení krytu lokálně aplikován bradykinin (Bodi, 1966). Walker později v novější studii (2002) uvádí na dávce závislý efekt bromelainu na akutní bolest kolenního kloubu.
Řada studií byla také zaměřena na průkaz protiotokového účinku bromelainu. Autor např. cituje dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou studii (Seltzer, 1964), kde bylo významně zkráceno trvání otoku po operacích (rhinoplastiky) nebo po úrazech obličeje o jednu třetinu až polovinu při srovnání s placebovou skupinou. V nedávno publikované práci (Neumayer, 2006) byl v experimentu na králících při podávání Phlogenzymu významně redukován intersticiální edém vyvolaný ischemií/reperfúzí (viz Sanquis 46/2006).
V části článku věnované protizánětlivému působení bromelainu autor poukazuje na nové experimentální práce, které se zabývají různými možnými mechanismy zásahu bromelainu do zánětlivého procesu. Upozorňuje např. na publikaci Gaspaniho (2002), který prokázal schopnost bromelainu snižovat produkci dvou klíčových mediátorů zánětu - prostaglandinu E2 a substance P na modelu akutního zánětu u potkanů. Dalším mechanismem působení bromelainu jsou jeho zásahy do exprese určitých povrchových molekul leukocytů, čímž se snižuje jejich aktivace a adhezivita a tím také intenzita zánětu, jak ukázala Hale (2002). Později (2005) také prokázala zmírnění klinické i histologické manifestace zánětu střeva působením bromelainu na experimentálním modelu spontánní kolitidy u myší. V této souvislosti autor poukazuje na kasuistické reference příznivého efektu bromelainu u pacientů s ulcerózní kolitidou (Kane, 2000). Cituje také publikaci věnovanou modelu alergického zánětu dýchacích cest na myších, kde systémové podávání bromelainu redukovalo projevy zánětu (Secor, 2005).
V souvislosti se samotným hojením ran autor zmiňuje dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou studii, kde byl zaznamenán rychlejší ústup otoků a krevních podlitin u pacientek po episiotomii, které dostávaly bromelain (Howat, 1972). Dále uvádí zkrácení doby hojení akutní rány vytvořené u zdravých dobrovolníků, kterým byl podáván doplněk stravy s obsahem bromelainu, dalších proteáz, vitaminů a minerálů. Hojení bylo rychlejší než u osob, kterým bylo podáváno placebo, nicméně je nutné brát v úvahu i aditivní nebo synergní efekt dalších složek tohoto přípravku (Brown, 2004).
Z výsledků starších studií lze také vyvodit antikoagulační efekt bromelainu. Studie in vitro a in vivo potvrdily, že bromelain redukuje agregaci trombocytů indukovanou ADP (Heinecke, 1972; Livio, 1978). Současná práce (Gläser, 2006) potvrdila schopnost bromelainu omezovat agregaci trombocytů indukovanou ADP a navíc i TRAP-6 (trombin receptor activated peptide-6). Soudí se, že se tak pravděpodobně děje změnou receptoru pro fibrin a blokádou tvorby fibrinogenu.
Schopnost bromelainu zlepšovat tkáňovou prostupnost při jeho systémovém podávání a také zvyšovat sérové a tkáňové koncentrace antibiotik i jejich účinek při současném užívání bromelainu s antibiotiky dokumentují práce Bodiho (1966) a Tinozziho (1978). Studie z posledních let (Shahid, 2002) dokládá zlepšení účinku antibiotik při současném podávání s Phlogenzymem u dětí se sepsí. Shahid prezentoval statisticky významně nižší počet dní s horečkou a kratší období nutné hemodynamické podpory u dětí, které dostávaly antibiotika s Phlogenzymem, oproti skupině léčené samotnými antibiotiky.
Ischemie s následnou reperfúzí, která je příčinou tzv. no-reflow fenomenu, se může vyskytovat při některých chirurgických zákrocích. Neumayer (2006) prokázal protektivní vliv Phlogenzymu na kosterní svalstvo králíka vystavené ischemii/reperfúzi. Předpokládá se, že proteolytické enzymy obsažené v tomto přípravku zabraňují agregaci trombocytů a leukocytů v mikrocirkulaci, a tím předcházejí vzniku no-reflow fenomenu.
Bromelain má velmi nízkou toxicitu, při perorálním podávání v pokusech na zvířatech jsou popisovány průměrné letální dávky vyšší než 10 g/kg. Ve většině klinických studií je referován velmi nízký výskyt nežádoucích účinků. Přehledný článek, který hodnotil výsledky studií s přípravky s obsahem bromelainu u osteoartrózy, neuvádí žádné závažné nežádoucí účinky (Brien, 2004). Nejčastěji se vyskytovaly gastrointestinální obtíže, bolesti hlavy, únava, nespecifické alergické obtíže. Podávané dávky se pohybovaly v rozmezí 540 - 1890 mg/den.
Obecně je možné konstatovat, že je bromelain považován za látku bezpečnou a dobře snášenou, která si pro své výše popsané účinky prospěšné při pooperačním hojení zasluhuje pozornost plastických chirurgů. Nové klinické studie a experimenty mohou přinést další poznatky k objasnění jeho klinického potenciálu.
K tomuto zajímavému článku můžeme doplnit, že kromě známého příznivého efektu enzymových přípravků s obsahem bromelainu na hojení akutních ran přibývají v ČR velmi dobré zkušenosti při jejich začlenění do komplexní léčby chronických ran a diabetické nohy. U těchto pacientů obvykle dochází nejprve k redukci chronických otoků a zmírnění bolestí. Sekrece z rány může být někdy v počátku léčby zvýšená, obvykle kolem druhého týdne podávání těchto přípravků, patrně pro jejich fibrinolytický účinek. Pak ale sekrece postupně ustává a mizí také nepříjemný zápach sekretu, což pacienti hodnotí velmi pozitivně. Startuje hojivý proces a postupně dochází k zacelení ran, které předtím stagnovaly měsíce i roky.
Vzhledem ke stárnutí naší populace a stále se zvyšujícímu výskytu diabetu nabývá problematika chronických ran na významu. Proto jistě bude vhodné věnovat pozornost této možnosti využití přípravků systémové enzymoterapie.

Připraveno podle: Orsini RA; Plastic Surgery Educational Foundation Technology Assessment Committee. Bromelain. Plast Reconstr Surg. 2006 Dec;118(7):1640-4.