1. Vrozené a získané vady
horní končetiny

Historie
Přístup k lidem s vrozenou vadou byl odlišný v různých kulturních obdobích. Na pohřebišti olomouckého kláštera z 11. století jsme nalezli skelet muže, který žil s vrozenou dysplazií tibie do poměrně vysokého věku, i když špatně chodil a v klášteře se o něj pravděpodobně museli starat.
Základní výzkum vrozených vad byl odstartován až v souvislosti s thalidomidovou aférou (1959-1961), kdy se při požití sedativního léku v Německu narodilo několik tisíc dětí s malformacemi končetin převážně redukčního typu.

Mezinárodní klasifikace
Pro posouzení vrozených vad byla zvolena různá kritéria, podle kterých je možno vrozené vady třídit. Terminologicky se používá směs latinských a řeckých pojmů:
Anatomické členění bylo navrženo roku 1959 Lindemannem s kolektivem a vychází z klasického třídění Isidora St. Hilaire (z r. 1832): Amelia - chybění celé končetiny. Peromelia - odpovídá amputačnímu pahýlu. Phocomelia - ruka nasedá přímo na pletenec ramenní. Ectromelia - hypoplazie nebo aplazie prstů nebo ruky.
Posouzení vzhledu defektu - třídění navrženo roku 1961 Ch. Frantzem a R. O’Rahillym.
Defekt postihuje celou šíři končetiny, jde o transverzální defekt, jestliže defekt postihuje stranu končetiny, a to podélně, jde o longitudimální defekt.
Defekt terminální je umístěn v distální části končetiny či vmezeřený /interkalární/, jestliže je ve střední části končetiny, či centrální - při proximálním umístění.
Rozsah defektu je popisován jako amelia, hemimelia, acheiria či apodia, adactylia, aphalangia.
Klasifikace založená na popisu poruchy embryonálního vývoje ruky byla navržena v roce 1968 Swansonem, Barskim a Entinem. Byla postupně přijata Americkou společnosti chirurgie ruky /ASSH/ i Mezinárodní federací společností ruky /IFSSH/. Vrozené vývojové vady jsou rozděleny do sedmi hlavních kategorií: 1. chybný vývoj částí končetin, 2. chybná diferenciace nebo separace částí končetin, 3. zdvojení, 4. nadměrný růst (gigantismus), 5. nedostatečný růst (hypoplazie), 6. syndrom vrozených konstrikcí (amniotické zaškrceniny), 7. generalizované skeletální abnormality.
Modifikaci Swansonovy klasifikace cílenou na horní končetinu navrhl Ogino v r. 1997 a byla v roce 2000 přijata i IFSSH. Rozlišuje 9 kategorií, z nich většina je rozdělena na další podskupiny. Na základě výzkumu teratogenních mechanismů ulnárních a radiálních defektů dospěl Ogino k závěru, že longitudinální defekty jsou způsobeny deficitem mesenchymálních buněk následkem poškození ještě před formací končetinového pupenu.

Původ
Vrozené vady ruky se mohou objevit v době koncepce - pak jsou na genetickém základě,
či jako negenetické - přicházejí 25-50 dní po gestaci, způsobené přírodními teratogeny či sporadicky se vyskytujícími faktory.
Incidence příčinných faktorů: Ve 20 % může jít o expresi dominantního či recesivního genu. Přírodní faktory se mohou projevit v 10 %. Velké chromozomální abnormality též v 10 %. Neznámé příčiny mají až 60% podíl na výskytu.

Společná charakteristika
Jednodušší vrozené vady se vyskytují častěji než složité. Malformace jsou častější v distální části končetiny. Jednotlivé druhy malformací se mohou vzájemně kombinovat.

Chirurgický cíl
V prvé řadě nám jde o vytvoření funkční končetiny, kosmetický efekt je až na druhém místě. Snažíme se o sevření do pěsti u pětiprsté končetiny s poruchou flexe. U tříprsté končetiny nám jde o zajištění úchopu ve funkční jednotce palec, ukazovák, třetí prst. Jestliže není na ruce žádný prst, je však zachován funkční šlachový aparát, pak úchop zajistíme postupným přenosem prstů z nohy.

Časování výkonu
Do 1 roku musíme vyřešit deformitu, která omezuje růst či funkci ruky při fixovaném a kontrahovaném ukazováku u syndaktylie či prsténčitých zaškrceninách.
S operačním řešením vyčkáváme až do 3 let u nedostatečného vývoje horní končetiny. Jestliže výkon bude vyžadovat spolupráci s rehabilitační pracovnicí, dítě testujeme. Zpravidla je pak operujeme až kolem 5. roku.
Kolem 3., 7. a 12. roku je dítě v období růstového zrychlení. Tato období se mohou nepříjemně projevit na výsledcích kostních operací, které v této době provedeme, hlavně se jedná o prolongační operace při asymetrii. Lépe je kostní operace zařadit do období růstového klidu. Predikci individuálního vývoje dítěte provede antropolog zaměřený na tuto problematiku. Exaktně určí vhodný či nevhodný věk pro operaci, riziko i zisk u prolongační operace.

Historie sledování
První přehled vrozených vývojových vad ruky předložil Birch-Jensen v r. 1949 u dánské populace s výskytem l : 6438 obyvatel. U nás povinná registrace vrozených vad ruky byla zavedena od roku 1965.

Nejčastější vrozené vady
Malformace horní končetiny může být součástí syndromů. Tak syndaktylie může být součástí až 48 syndromů.
U polydaktylie dochází k větvení prstových paprsků. Nejčastěji u kavkazské populace je postižen palec, naopak u negroidní populace malík. Zdvojení středních prstů je méně časté.
Léčbou je amputace přespočetného prstu přibližně ve 2 letech. Ponechá se funkčně vyhovující prst. Nejde jen o prostou amputaci. Zpravidla je nutná i rekonstrukce kolaterálního vazu, k čemuž využíváme šlachového aparátu odstraněného prstu.
Syndaktylie: U měkké syndaktylie jsou kožně spojeny sousední prsty. Kostně bývají spojeny poslední články prstů. Srůst je zpravidla mezi 3. a 4. prstem, výjimečně srůstají všechny prsty do tvaru miskovité ruky, např. u Apertova syndromu.
Operačně zasahujeme po 2. roce, u měkkých syndaktylií můžeme vyčkat až do předškolního věku. Pouze syndaktylii 1. meziprstí je třeba řešit do jednoho roku. Cílem rekonstrukce je po separaci meziprstí vytvořit kvalitní meziprstní komisuru, zpravidla pomocí vstřícných laloků z dorzální a volární strany. Boční strany prstů po separaci vykryjeme Z plastikami v distálních částech. Zpravidla na základním článku je nutno použít transplantát. Ten odebíráme z břicha v plné tloušťce kůže.
Brachydaktylie je zmenšení ruky do délky, i prsty jsou kratší. Při normální funkci nevyžaduje léčbu.
Klinodaktylie: Jde o hypoplazii radiální strany středního článku prstu, nejčastěji malíku. Zkrácení má za následek úhlovou deviaci distálního článku prstu. Vadu lze korigovat klínovitou resekcí středního článku. Operujeme v pozdějším věku, abychom nenarušili růstovou ploténku.
Symbrachydaktylie: Jde o kombinaci syndaktylie s brachydaktylií. U nejvíce rozvinuté vady zůstává vyvinut jen karpus a místo prstů jsou jen malé hráškovité hrboly. Úkolem rekonstrukce bude vytvořit úchopovou jednotku přenosem prstů z nohy.

2. Úžinové syndromy,
revmatická ruka, degenerativní onemocnění ruky
Při úžinových syndromech je vytvářen mechanický tlak na nerv.

Syndrom canalis carpi
K postižení dochází v oblasti zápěstního flexorového retinakula, kde komprese a mechanická iritace způsobují parestezie středního nervu. Pacient si stěžuje na bolesti v oblasti zápěstí s propagací zpravidla do radiálních třech prstů. Noční parestezie a bolesti pacienta budí.
Při poklepu na oblast retinakula nalezneme propagaci parestetických projevů do radiálních prstů (Tinnellův příznak). Při vyšetření filamenty můžeme nalézt sníženou citlivost v oblasti zásobované středním nervem. Elektromyografické vyšetření (EMG) by mělo přinést potvrzení indikace k operačnímu řešení. Jsou však případy, kdy je nutné se rozhodnout jen na základě klinického nálezu. Při operační dekompresi discidujeme retinakulární ligamentum, zpravidla provádíme i epineurotomii a uvolnění fasciklů středního nervu. Při revizi obsahu kanálu zjistíme i pravděpodobnou příčinu útlaku nervu. Může to být abundantní synovie v okolí flexorových šlach či vysoké nasazení lumbrikálních svalů atd.
Po operaci volární dlahu v mírné dorzální flexi ponecháme přibližně 7-10 dnů. Od 5. dne začínáme cvičit prsty do flexe po sejmutí dlahy. Zpravidla 3týdenní pracovní neschopnost dostačuje k reparaci pacienta.

Syndrom ulnárního tunelu
Při projevech parézy ulnárních krátkých (intrinzických) svalů eventuálně s poruchou citlivosti v oblasti ulnárního nervu musíme předpokládat útlak ulnárního nervu v Guyonově kanálu mezi os pisiforme a os hamatum pod ulnární částí flexorového retinakula, ale nad ligamentum transversum. Po dekompresi, případně s epineurotomií, fixujeme ruku do mírné dorzální flexe.

Pronátorový syndrom
Při nespecifické bolesti ve střední části předloktí se ztrátou citlivosti v oblasti n. medinus musíme myslet na pronátorový syndrom. Vyšetřením zjistíme, že pronace proti odporu vyvolává bolest. Kompresi středního nervu mohou vyvolávat šlachové úpony m. pronator teres či fibrózní oblouk povrchové hlavy. Zmírnění obtíží může přinést znehybnění s aplikací antiflogistik, většinou však obtíže vyřeší až chirurgická dekomprese.

Syndrom cubitálního tunelu
Za mediálním epikondylem humeru může docházet k iritaci n. ulnaris. I lehký dotyk vyvolá bolest, která se propaguje distálně i proximálně. V úrovni lokte mediálně bude pozitivní Tinnelovo znamení. V oblasti n. ulnaris bývá zpravidla hypestezie. Výši postižení n. ulnaris určí EMG. Podle stupně postižení je třeba provézt neurolýzu (např. v jizvách), transpozici ulnárního nervu či transpozici se závěsem.

Syndrom horní hrudní apertury
Může být způsoben útlakem brachiálního plexu krčním žebrem, 1. žebrem a claviculou či skalenovými svaly. Vyšetřením zjistíme snížení pulzu na předloktí při hyperabdukci ramene (Adsonův test). V oblasti n. ulnaris se mohou vyskytovat parestezie. Diagnosticky pomůže rtg, CT a EMG. Léčebným řešením je odstranění 1., eventuálně krčního žebra.

Revmatickou polyartritidu (RA)
v oblasti ruky charakterizuje postižení synovie kloubních povrchů zápěstního kloubu, metakarpophalangeálních (MP) a proximálních interphalangeálních kloubů (PIP), současně však i synovie šlachových pochev. Musíme vycházet z toho, že jde o systémové zánětlivé onemocnění postihující veškerou synoviální tkáň.
Ruce jsou tvarově znetvořeny, onemocnění je od samého počátku provázeno krutými bolestmi. Pohyb je omezován postupně, nejde o náhlou ztrátu. Pacient zpravidla ve středním věku si uvědomuje postupné zhoršování hybnosti.
Typickým postižním jsou ulnární deviace prstů spojené s volárními subluxacemi v metakarpophalangeálních kloubech, flekční kontraktury palců, deformity typu labutích šíjí či knoflíkovitých prstů. Setkáváme se však i s nejrozmanitějšími obrazy poškození vznikajícími vzájemnými kombinacemi typických změn.
Při klinickém vyšetření revmatického zápěstí často zjistíme, že bolest je lokalizována do oblasti hlavice ulny. Místní synovektomie doplněná exstirpací hlavice ulny způsobí vymizení bolesti.
Synovium, které vystýlá šlachové pochvy, může být postiženo proliferativní synovitidou stejným způsobem jako synovium vystýlající kloubní prostory. Postižení šlachových pochev může přicházet měsíce před symptomy, které jsou předzvěstí kloubního postižení.
Hypertrofická synovialis produkuje proteolytické enzymy, které jsou příčinou katabolických změn ve šlaše.
Šlachové pochvy jsou nejčastěji postiženy na dorzální straně zápěstí, na dlaňové straně zápěstí a dlaňové straně prstů. Může docházet až k rupturám šlach, a to vlivem otěru o kost, hlavně v oblasti distálního konce ulny, přímou invazí tenosynovia na šlachu a konečně ischemickou nekrózou z poškozeného cévního zásobení způsobeného tlakem proliferujícího synovia pod dorzálním retinakulem, karpálním ligamentem či šlachovým poutkem.
MP klouby jsou klíčové pro funkci prstů. Jsou kondylární, dovolují pohyb ve dvou oddělených rovinách. Jejich stabilita je však menší než u PIP kloubů. Jsou vulnerabilnější na deformující síly přítomné u revmatické artritidy. Na poškozený MP kloub působí následující faktory: defomita zápěstí, síly flexorů a extenzorů, dysbalance lumbrikálů a interoseálních svalů, včetně působení gravitace. MP kloub se postupně dostává do volární subluxace a ulnární deviace.
Jestliže chirurg dosáhne zlepšení o 10 - 15%, tento výsledek má pro pacienta takový význam jako u pacienta po traumatu zlepšení o 75 %.
U pacienta jde o nácvik k běžným denním činnostem. Domácí prostředí a předměty je třeba přizpůsobit pacientovi.

Osteoartritida (OA)
Jde o lokalizovaný degenerativní proces jednoho či několika kloubů u vyšších věkových skupin nad 60 let. U solitárního kloubu může být v pozadí traumatická artritida s poškozením kloubního povrchu. Například po zlomenině os navicularis, kdy osteofyty se tvoří po 2 letech a po 4 letech při neléčené zlomenině. Sedm let po zlomenině dojde k bodcovitému zahrocení distální části radia. Proces po 17-19 letech končí artrózou zápěstního kloubu. U více kloubů pravděpodobně stimulačně působí erozivní, zánětlivá polyartritida, a to převážně u žen. Vznikají eroze kostního povrchu, osteofyty či exostózy, např. v oblasti DIP kloubů Heberdenovy uzly. Charakteristické je degenerativní onemocnění v oblasti báze metacarpu palce (rizartróza). To se projevuje bolestí v oblasti radiální části zápěstí. S maximem bolestivosti při tlaku na bázi I metakarpu. Odstranit obtíže je možné buď implatací umělohmotového kloubu, či limitovanou dézou, eventuálně implantací kostního štěpu.

3. Základy ošetření poranění ruky
Poranění ruky jsou velice častá. Představují třetinu až polovinu ze všech pracovních úrazů.
Předkládáme postup uvažování včetně ošetření poranění ruky při ambulantním ošetření. Pro zpřehlednění situace postupujeme po anatomických vrstvách a základních strukturách.
U poraněné ruky může být porušena její funkce (u zavřeného poranění) či integrita krytu (u otevřeného poranění), může však dojít i ke kombinaci postižení.
U otevřeného poranění určíme, zda došlo ke ztrátě tkání, nebo dokonce akrálních částí (např. špiček prstů, celých prstů či celé ruky). Dotazujeme se na mechanismum úrazu, který nám napoví, zda mohlo dojít i k postižení skeletu. Míru jeho postižení ozřejmíme pomocí rentgenového vyšetření.
Poranění měkkých tkání ruky: Ošetření poranění kožního krytu se odvíjí podle rozsahu ztráty.
Povrchové ztrátové poranění kůže a jejích derivátů bývá způsobeno hoblovkou, srpem, nožem, frézou, sklem. Ránu nenecháme nikdy hojit sekundárně granulacemi. Není-li rána infikována, kryjeme ji středně silným či v plné tloušťce kožním štěpem. Transplantát zpravidla fixujeme stehy k okraji rány kompresí, bolusem. Kompresi snímáme podle tloušťky kůže transplantátu. Je-li v plné tloušťce, pak 7. - 10. den, středně silný štěp 5. - 7. den. Tenký kožní štěp (Thiersch) kontrolujeme již druhý den.
Odtrženého nehtu po vyčistění můžeme použít jako dlahy. Při obnažení nehtového lůžka jej kryjeme mastí s antibiotikem a převazujeme zpravidla po týdnu.
Ztráta kůže a podkoží: Kožní kryt dorzální strany ruky je odlišný od dlaňové strany a od této skutečnosti se musí odvíjet i následný rekonstrukční postup. Při ztrátě tenké posunlivé kůže dorza ruky i prstů stačí náhrada kožním transplantátem. Ten je nemožné přiložit na obnažené šlachy, kosti a otevřené klouby. Pro tyto případy je nutno použít lalokové plastiky.
Lalokem je vhodné krýt ztrátové defekty dlaně, kde pevná, septy fixovaná kůže musí chránit hluboké struktury. Laloky je možno použít klasické se stopkou či „volné“, u nichž se cévní svazek našívá pomocí mikrochirurgických technik.
Jaké jsou možnosti krytí defektů lalokem na různých místech ruky?
Defekty špiček prstů je možné vykrýt transplantátem při povrchové ztrátě kůže, při ztrátě podkoží bříška prstu je vhodnější použít zkřížený lalok ze sousedního prstu (cross-finger-flap), jehož nevýhodou je necitlivost laloku, či ostrůvkový lalok. Bázi ostrůvkového laloku někdy obkružujeme transplanátem, aby nedošlo k nadměrnému tahu na okrajích laloku.
Bříško palce nahradíme lalokem z dorza ukazováku (Holevičův lalok) či neurovaskulárním senzitivním lalokem z ulnární strany 3. či 4. prstu.
Defekty krytu na 2. článcích prstů je možné vykrýt zkříženým lalokem ze sousedního prstu. Problém je překrytí defektu na radiální straně 2. čl. ukazováku, kde si musíme pomoci lalokem ze základního článku distálně stopkovaným na digitální arterii s obráceným krevním tokem.
Defekty na základních článcích prstů nabízejí větší škálu řešení, např. pomocí praporovitých laloků podle Andersona, metakarpální laloky či zkřížené laloky ze sousedních prstů.
Defekty v oblasti hypothenaru a dlaně - metodou volby jsou distálně stopkované předloketní laloky na a. ulnaris (perforátory 2 a 6 cm od os pisiforme) a a. radialis (činský lalok).
Pro defekty dorza ruky se ztrátou extenzorů a obnaženými metakarpy zvažujeme využití tenkého volného TRAM laloku či stopkovaného inguinálního laloku.

Skalpace kožního krytu
Prst bývá nejčastěji skalpován prstýnkem, který se zachytí za pevně fixovaný předmět. Ke stržení kožního krytu dochází reflexním pohybem ve snaze uvolnit fixovaný prst.
Ke skalpaci celé ruky dochází mezi otáčejícími se válci s prudkým obranným vytržením končetiny. Kůže praská cirkulárně, je stažena z ruky a vtažena mezi válce. Zůstane viset na distálních článcích jako neúplně svlečená rukavice.
Je-li skalp zachován, to však bývá zřídka, je možno se na replantačním cetru pokusit o mikrochirurgickou suturu cév. Větší naděje je u prstýnkové skalpace. Ve válcích mechanický tlak devastuje cévy.
Jestliže skalp je příliš zhmožděn a potrhán, ale poranění je čisté, můžeme se pokusit o primární lalokovou plastiku. V případě známek infekce volíme konzervativní ošetřování s obklady a dlahováním ruky. Postupně odstraňujeme nečistoty, nekrózy, aplikujeme antibiotika a přikládáme kožní transplantáty. Vlastní lalokovou rekonstrukci pak děláme až po zhojení a rehabilitaci.

Poranění funkčních struktur
Hybnou silou pákového mechanismu ruky jsou ohybače ve šlachových pochvách na dlaňové straně ruky a tenké natahovače na hřbetní straně bez šlachové pochvy.
Oba systémy jsou ve vzájemném antagonismu. Koordinace je zajištěna lumbrikálními svaly.

Poranění flexorových šlach
Na tříčlánkových prstech jsou dva flexory, hluboký s úponem na distálním článku a povrchový s úponem na druhém článku. Palec má pouze jeden dlouhý flexor. Prst s předpokládaným poraněním ohýbačů vyšetřujeme tak, že fixujeme nejprve druhý článek prstu. Nepohne-li pacient distálním článkem, jde o přerušení hlubokého flexoru.
Dále zafixujeme základní článek, jestliže pacient nepohne v PIP (proximálním interphalangeálním) kloubu druhým článkem, jde o přerušení nejen hlubokého, ale i povrchového flexoru. U pacienta s poraněním flexorových šlach při nedostupnosti ošetření se považuje za primární ještě sutura do 24 hodin.
Jestliže však z nějakých příčin k ošetření nedošlo, rána je zhojena, pacient přichází s tím, že nemůže sevřít ruku do dlaně, a my zjistíme přerušení flexoru - pak musíme zajistit chirurgickou revizi do 4. - 5. týdne. Později přerušené šlachové konce zbytní, šlacha již neprojde šlachovými poutky a jde již o výkon rekonstrukční, který musí řešit specializované pracoviště chirurgie ruky.
Z poznatků, které změnily přístup k ošetření flexorových šlach, je nejvýznamnější objev Weberovy synoviální pumpy, zajišťující výživu šlachy pomocí synoviální tekutiny vmasírované poutky při pohybu šlachy do mikroskopických drážek šlachového povrchu. Rehabilitační pracovníci využili zjištěné skutečnosti, že pohyb zlepšuje i výživu šlachy.
Objevila se řada pasivních technik časného rozcvičování, v 90. letech dvacátého století i techniky aktivního rozcvičování vázané na nový typ sutur s nejméně 4 prameny procházejícími přes průřez spojovaných částí šlachy. Mimo fixační stehy přibližující šlachové pahýly je vhodný ještě adaptační steh, jemně formující již přiblížené šlachové konce.
Vše je nutné provádět atraumatickou technikou. Na povrchu šlachy po sutuře by neměly být žádné zbytky uzlů, povrch by měl být hladký, aby byla zajištěna kluznost šlachy.
Pacient po operacích flexorového aparátu se musí přibližně po 6 měsíců vyvarovat nadměrného přetížení šlachy, prudkých pohybů, nošení předmětů s tenkým držadlem, cvičení s gumovými kroužky. Prudká bolest a otok prstu řadu týdnů po operaci může signalizovat rupturu šlachy, ale i rupturu poutka. Poutka jsou zesílené struktury šlachové pochvy, které přidržují šlachu ke skeletu prstu. Jejich detailní anatomie byla objasněna teprve v posledních dvaceti letech. Základních prsténcových poutek je pět, šikmá jsou jen pomocná. Chybí-li prsténcové poutko, vzniká tětiva a je omezen pohyb. Nejdůležitější jsou poutka na bázi základního článku (A2) a ve střední části druhého článku (A4). Jestliže chybějí, je nemožné sevřít prst do úplné flexe. Rekonstrukce poutek se provádí ze šlachového materiálu.
U postižení flexorového aparátu je celková pracovní neschopnost přibližně 3-4 měsíce. Při primárním úrazu po 3týdenním pooperačním období následuje 8-12týdenní období rehabilitační. Na specializovaných pracovištích možno přistoupit k časné rehabilitaci. V případě, že je potřeba další rekonstrukční operace, přerušujeme pracovní neschopnost, pacienta zveme k další operaci nejdříve po 3 měsících. Při zaměstnání, kde je fyzicky nadměrně zatěžována ruka, je nutno zvážit přeřazení na méně náročnou práci v období mezi operacemi.

Poranění extenzorových šlach
U flexorového aparátu pohybuje jedna šlacha každým kloubem - hluboký flexor DIP (distálním interfalangeálním) kloubem, povrchový PIP (proximálním interfalangeálním) kloubem a interoseální svaly MP (metakarpofalangeálním) kloubem. Naproti tomu extenzorový aparát je složitější. Jedna šlacha natahovače extenduje prst ve všech kloubech. Dlouhý extenzor se upíná na bázi druhého článku, PIP a DIP kloubem natahuje pomocí postranních pruhů pohybujících se po povrchu PIP kloubu. Postranní pruhy se upínají do báze distálních článků. Jsou to jakési opratě dlouhého extenzoru, pomocí kterých jsou extendovány interfalangeální klouby za pomoci interoseálních svalů a lumbrikálů. Model extenzorového aparátu osvětlí i vývoj patologických jednotek v oblasti PIP kloubu.
Syndrom labutí šíje: Při nadměrném tahu dlouhého extenzoru a relaxaci krátkých svalů se posunují postranní pruhy dorzálně. Dochází k hyperextenzi v PIP kloubech, až „propadnutí“. Syndrom vidíme jak u revmatika, tak například u tanečnic na Bali tancujících na rukou.
Boutonnierova deformita. Při relaxaci středního pruhu a zvýšeném tahu krátkých svalů dochází k posunu postranních pruhů laterálně. PIP kloub je mezi pruhy jako v knoflíkové dírce, tehdy mluvíme o knoflíkovém prstu.
Oba tyto syndromy se v počáteční fázi dají řešit konzervativně dlahováním, u chronických lézí je nutné provést rekonstrukční operaci.
Z poranění extenzorového aparátu je nejčastější poranění aponeurózy v oblasti DIP kloubu a v oblasti dorza ruky.
Kladívkový prst je klinickým projevem ruptury distální části aponeurózy. Poranění až do l roku po úrazu léčíme konzervativně dlahováním. Krátká prstová dlažka přizpůsobená tak, aby distální článek byl v hyperextenzi, se přiloží na 5 týdnů. Funkci extenzoru testujeme v týdenních intervalech. Pacient však ani po tomto trvalém dlahování nesmí provádět flexi v DIP kloubu. Došlo by k vytažení jizvy, která nahrazuje extenzorovou šlachu. Nadměrné flexi zabráníme intermitentním dlahováním na krátké dlažce přiložené na distální dva články prstu. Dlažkou rozcvičíme PIP kloub, naučíme pacienta flektování prstu s pomocí povrchového flexoru a posílíme krátké svaly. Krátká dlažka se vysazuje postupně. Úchop se nacvičuje nejdříve u velkých předmětů, posléze i u malých, jako u tužky atd.
V oblasti dorza ruky je třeba poranění revidovat. Šlachová junktura drží extenzory mezi sebou proximálně od MP kloubů a poranění umístěné ještě proximálněji se nemusí projevit poruchou extenze.

Poranění periferních nervů
K sutuře digitálních nervů jsou vhodné lupové brýle a jemné mikrochirurgické instrumentarium používané jen k tomuto účelu.
Průměr digitálních nervů je okolo l mm. Velké nervy je možno šít epineurálně či interfascikulárně. K sutuře jednotlivých svazků je však třeba použít mikroskopické techniky.
K obnovení senzoriky by mělo dojít od 3 do 9 měsíců, podle výše poranění. Kontrolu návratu senzoriky provádíme pomocí taktilního senzometru.
Radiální nerv - zásobuje hlavně extenzory, takže jeho paréza se projevuje nemožností dorzální extenze zápěstí a prstů. Přesunem flexoru, například fl. carpi ulnaris, se obnoví extenze prstů a palce.
N. ulnaris - zásobuje hlavně krátké svaly ruky. Paréza se projevuje nejen v knihách popisovanou kontrakturou 4. a 5. prstu, tzv. „přísahající rukou“, ale při vyřazení lumbrikálního svalu 2. a 3. prstu se objeví kontraktura i těchto prstů. Náhrada funkce se provádí šlachovými transplantáty na extenzory zápěstí.
N. medianus - inervuje hlavně flexorové šlachy, nejvážnější poruchou je nemožnost opozice palce.
U poranění periferních nervů je obnova citlivosti a pracovní schopnosti po 3-9 měsících. Návrat citlivosti je možno objektivizovat taktilním senzometrem, motorický návrat EMG.
Při těžkém poranění již při sutuře velkých nervů, u nichž je reinervace problematická, provádíme šlachové přesuny, jako by již paréza vznikla - často se tak ušetří další operace.

Poranění skeletu ruky
Ruka je tvořena 27 kostmi, z toho 5 metakarpy a 14 články prstů. Zlomeniny metakarpů a článků prstů se neliší od zlomenin dlouhých kostí. Metakarpální kosti vytvářejí skelet a podklad dlaně, přičemž nejkratší, ale i nejsilnější je metakarp palce. Podle délky se metakarpy prodlužují od malíku k ukazováku. Rtg projekci vyžadujeme vždy lehce šikmou, aby se metakarpy nepřekrývaly.
Hojení zlomenin v dětském věku do 10 let je ovlivněno remodelační kapacitou v okolí růstových plotének. Ty jsou u metakarpů uložené distálně, u článků prstů proximálně, a to vždy pouze na jednom konci kosti. Maximální remodelační aktivita je do 10 let věku u zlomenin v blízkosti růstové chrupavky (umístěné u metakarpů distálně a článků prstů proximálně) a zlomenin v sagitální rovině. Vzhledem k tomu, že dřeňová dutina je palmárně konkávní, je vhodné implantáty zavádět těsně při dorzální kortikalis. Pro vnitřní fixaci preferujeme dorzální přístupy pro metakarpy i články prstů.
Pro zevní fixaci u článků prstů je nejvhodnější místo dorzo-radiální či dorzo-ulnární strana falangy.

Osteosyntézu indikujeme:
U zlomenin metakarpů - příčné a šikmé zlomeniny stabilizujeme dlahami či svazkem K drátů zavedených intramedulárně. Dlouhé šikmé zlomeniny a spirální zlomeniny fixujeme dvěma tahovými šrouby či dlahami. Boxerskou zlomeninu (krčku 5. metakarpu) řešíme osteosuturou ve tvaru osmičky založenou dorzálně a doplněnou sádrovou dlahou.
Fraktury článků prstů a metakarpů tvoří 10 % všech zlomenin a 41 % zlomenin skeletu ruky.
K osteosyntéze obecně jsou indikovány nestabilní zlomeniny, periartikulární, intraarikulární se schodovitou nerovností kloubní plochy. Další indikací k osteosyntéze jsou zlomeniny mnohočetné, víceúlomkové, s kostním defektem a se současným poraněním šlach a nervů.
Kirschnerovy dráty (K-dráty) minimálně poškozují měkké tkáně Je možnost volby tloušťky K-drátu podle velikosti fragmentů. Nevýhodou je jejich nedostatečná stabilita.
Cerklážní drát se využívá pro Segmüllerovu tažnou kličku na dorzální straně kosti. Dlaha je nejčastější indikací pro vnitřní fixaci u zlomenin metakarpů. Dlahu stačí fixovat 2 šrouby na každé straně lomné linie.
Dvěma či třemi tahovými šrouby se fixují dlouhé šikmé a spirální zlomeniny. Šrouby mají být od linie lomu vzdáleny alespoň trojnásobek svého průměru, aby nedošlo k vylomení kortikalis.

Následky zhojení zlomenin ve špatném postavení
Příčinou špatného kostního hojení na ruce může být nedokonalý kontakt fragmentů či nedostatečné cévní zásobení postižením měkkých tkání. Zpravidla se projevuje deviací prstů.
Deviace prstů v základních a středních článcích prstů či po nitrokloubních zlomeninách brání pohybu okolních prstů. Korekční osteotomií lze navrátit deviaci zpět do osového postavení. Jde však o poměrně technicky náročné operační řešení vzhledem k tomu, že rotace o l - 2 mm se projevuje ve vychýlení osy až o 30 stupňů.
Ošetření malpozice je možné ve dvou časových obdobích - v období zrání kostního svalku u dětí do 10. dne a dospělého do 3. týdne či až po definitivním ukončení hojení zlomeniny po 3. měsíci.
Při nestabilitě kloubů rukou či jejich bolestivosti provádíme artrodézy. Nevratným důsledkem artrodézy je ztráta funkce kloubu.
Artrodéza MP kloubu palce nemá funkční důsledky, ovšem artrodézy MP kloubů 2. až 5. prstu nejsou vhodné u manuálních pracovníků, protože omezují hybnost okolních prstů. U tříštivých zlomenin báze středního článku je vhodná artrodéza PIP kloubu pouze v případě ukazováku, u ostatních PIP kloubů (3.-5. prstu) raději implantujeme umělohmotový kloub či provádíme artroplastiku volární ploténky.

Těžká zhmoždění a ztrátová
poranění ruky
Zhmožděné ruce ve válcích, roztrhané frézou, rozsáhlé skalpace kombinované s frakturami či amputacemi vyžadují zvláštní ošetření. Tyto úrazy stejně jako ztrátová poranění a úrazové amputace patří k ošetření na replantační centra, která pokrývají v naší republice oblast 5 milionů obyvatel. Replantačním centrem pro oblast Moravy je Klinika plastické chirurgie v Brně-Králově Poli. Pro oblast Čech pak Klinika plastické chirurgie 3. LF na Kr. Vinohradech.
Těžká poranění ruky a amputace jsou nejčastějším zdrojem invalidních důchodů. Následuje dlouhodobá, řadu týdnů až měsíců trvající rehabilitace, která je postupně centrována do specializovaných rehabilitačních ústavů.
Po amputacích ruky až do oblasti pažního pletence, kde nebylo možno z nějakého důvodu provézt replantaci, zatěžují pacienty často fantomové bolesti. Centra bolesti často nepomohou a rekonstrukční chirurg musí provézt nervové náhrady.
Ale i po úspěšné replantaci jsou zpravidla nutné další sekundární operace s implantacemi umělohmotových kloubů, implantacemi kostních štěpů, tenolýzami a šlachovými náhradami.

4. Rehabilitace v oblasti ruky
V chirurgii ruky se traduje, že operační výsledek je z padesáti procent ovlivněn rehabilitačním pracovníkem. Základní porozumění důvodů pro využití rehabilitačních technik a indikací pro použití dlah v rehabilitační fázi je nezastupitelné pro lékaře, který se zabývá poraněnou rukou. V rehabilitaci ruky je méně využívána fyzikální terapie, naopak důraz je kladen na manuální cvičení, měkké techniky a dlahování.
Tepelné procedury jako vířivky a parafín jsou u řady postižení ruky kontraindikovány pro riziko vyplavování prvků z kostního systému, perzistující otoky a následný vývoj Sudeckovy pooperační algodystrofie (RSD).
Pasivní, semiaktivní a aktivní cvičební postupy jsou u flexorů, extenzorů a mobilizace kloubů rozpracovány doslova na den. Využívání těchto technik musí fyzioterapeut znát a v principu i chirurg. Jejich zapojení umožní fyzioterapeutovi ruky náhled do operační rány.
Chirurg by mu měl vysvětlit, jaké postižení nalezl a jak jej řešil, zvláště jestliže z nějakých důvodů není možné, aby rehabilitační pracovník byl přizván na sál.
Nezastupitelnou pomůckou rehabilitačního pracovníka je dlahování. Dlahy mohou být statické, pevné bez pohyblivých součástí, které imobilizují či stabilizují klouby. Aktivní mobilizaci dovolují rozvinout dlahy dynamické, s pevnými i pohyblivými součástmi.
Jen malá část dlah je připravovaná továrně. Pro ulnární, radiální parézu či redresní dlahu pro kontrakturu prstu si ji musí fyzioterapeut připravit.
K přípravě dlah pevné části zpravidla slouží plasty formovatelné teplem, vodou či suchým teplem s pomocí průmyslového fénu. Tah vytvářejí piánové struny či různě silné gumové tahy. Fixaci zajišťuje suchý zip.
Výroba individuálně připravené dlahy na prstovou aponeurózu zabere 10 minut, složitá dynamická dlaha s tahy na paretickou ruku může trvat i dvě hodiny.
Nejčastější neoperativní diagnózy požadující dlahování jsou například: 1. tendinitis způsobující útlak nervu, 2. zlomeniny článků prstů, 3. kladívkový prst, 4. Boutonnierova deformita, 5. flekční šlachová kontraktura, 6. artritida, 7. popáleniny, 8. infekce.
Po operaci zpravidla dlahujeme: 1. tenolýzy, 2. kapsulektomie, 3. šlachové sutury, 4. zlomeniny, 5. artroplastiky, 6. šlachové přesuny, 7. sutury nervů, 8. Dupuytrenovu kontrakturu.

Klinika plastické chirurgie 1. LF UK a FN Na Bulovce, Praha