1. Historie osteosyntézy
Léčení zlomenin dlouhých kostí prodělalo dlouhý vývoj. V dobách dávno minulých převažovalo konzervativní léčení zlomenin, zlomeniny byly imobilizovány pomocí zevních dřevěných dlah, různých obvazů a v neposlední řadě i pomocí sádrových obvazů. Při léčení zlomenin bérce a stehenní kosti byly ještě donedávna používány extenze a k dalšímu doléčení ještě komplikované sádrové obvazy - spiky, které znehybňovaly klouby nad i pod zlomeninou. Tyto rozsáhlé sádrové obvazy vedly ke snížení mobility a komfortu pacienta a vše vedlo k řadě komplikací (flebotrombózy a plicní embolie), které i u jednoduchých zlomenin často končily úmrtím poraněného. Léčení končilo v mnoha případech neúspěchem, vytvořením pakloubu nebo deformitou poraněné končetiny a trvalou invaliditou poraněného.
Léčení otevřených zlomenin, převážně jako válečných poranění, představovalo velký problém. V nejlepším případě končilo amputací poraněné končetiny a trvalou invaliditou poraněného a v horším případě, při neznalosti zásad asepse a antisepse, úmrtím poraněného na infekční komplikace a sepsi.
První pokusy o operační stabilizaci zlomenin, osteosyntézu, jsou zaznamenány již ve 12. - 13. století. Jako osteosyntetické materiály byly používány různé dlahy a hřeby, vyráběné z rozlišných materiálů (stříbro, slonová kost, železo apod.). Průkopnické pokusy o operační léčení zlomenin byly při neznalosti zásad asepse a antisepse doprovázeny velkým množstvím infekčních komplikací, amputacemi a často i úmrtím pacienta při celkové sepsi. Posléze, na konci 19. století, jak byly do praxe postupně zaváděny zásady asepse a antisepse, začalo se množství komplikací snižovat a současně s tím se objevilo více pokusů o osteosyntézu.
Prvními průkopníky osteosyntézy byli C. Hansmann z Hamburku a později belgický chirurg A. Lambotte. Hansmann popsal v roce 1886 ve své práci „Eine neue Methode der Fixierung der Fragmente bei komplizierten Frakturen“ první zkušenosti s osteosyntézou 21 zlomenin, prováděnou pomocí kovových dlah. Lambott vydal v roce 1907 knihu „L´intervention opératoire dans les fractures récentes et anciennes“, která se stala první učebnicí a „kuchařkou“ osteosyntézy. Popisuje osteosyntézy pomocí šroubů a rovných a tvarovaných dlah. Rigidní osteosyntéza umožňovala časnou rehabilitaci. Dalším průkopníkem osteosyntézy byl opět belgický chirurg R. Danis. Ten v roce 1947 ve své knize „Theorie und Praxis der Internen Fixation“ popsal osteosyntézu pomocí speciálních kompresních dlah, která umožňovala časné funkční doléčení zlomenin. Při axiální kompresi a rigidní fixaci zlomeniny nebyly na RTG kontrolách patrny známky tvoření svalku a tento způsob hojení zlomenin popsal jako „primární hojení zlomenin“ na rozdíl od „sekundárního hojení“ při konzervativním způsobu léčení zlomenin. Paralelně s vývojem dlahových osteosyntéz probíhal i vývoj tzv. nitrodřeňové osteosyntézy, kdy jsou implantáty umístěny uvnitř dřeňové dutiny. Prvními průkopníky byli ve 30. letech 20. století Američané - bratři Rushové, kteří aplikovali kovové pruty do dřeňové dutiny u zlomenin pažní kosti, a nelze opomenout ani Hackethalovu metodu nitrodřeňové osteosyntézy pomocí svazku elastických drátů. Velkým průkopníkem nitrodřeňové osteosyntézy byl německý profesor Gerhard Küntscher, který v listopadu 1939 provedl první osteosyntézu zlomeniny stehenní kosti pomocí nitrodřeňového hřebu. V roce 1945 vyvinul nitrodřenový hřeb, tzv. Y-hřeb, pro léčení zlomenin horního konce stehenní kosti, předchůdce nynějších moderních implantátů. Prof. Küntscher v roce 1956 vyvinul tzv. kondylocefelický hřeb, používaný k osteosyntéze zlomenin horní části stehenní kosti, a dále se zabýval možností zajištěné nitrodřeňové osteosyntézy a v roce 1968 začal používat tzv. detenzní hřeb, předchůdce současného zajištěného nitrodřeňového hřebu. V dalším vývoji nitrodřeňové osteosyntézy nelze pominout skupinu rakouských chirurgů - Simona, Weidnera a Endera, kteří k osteosyntéze zlomenin horní části stehenní kosti používali svazek elastických nitrodřeňových prutů, které byly zaváděny z dolní části stehenní kosti. V rámci historického vývoje osteosyntézy není možné pominout Smith-Petersona, který v roce 1927 jako první provedl osteosyntézu zlomeniny krčku stehenní kosti pomocí trojlamelového hřebu.
Vývoj implantátů používaných ke stabilizaci zlomenin pokračoval a na konci 60. let vznikla přičiněním čtveřice chirurgů v Davosu, ve Švýcarsku, pracovní skupina AO - Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese Fragen. Vytvořili ji prof. E. M. Müller, M. Allgöwer, R. Schneider a H. Willeneger a zabývali se hojením zlomenin, možnostmi osteosyntézy a vypracovali principy provádění osteosyntézy, které platí s malými doplňky doposud. Vrcholem jejich práce bylo první vydání publikace „Manual der Osteosynthese AO-Technik“, která vyšla v roce 1969 a stala se základem filozofie operačního léčení zlomenin. V Davosu bylo poté založeno centrum AO, které se v současné době zabývá biomechanikou léčení zlomenin, vývojem nových implantátů a možnostmi léčení zlomenin pomocí různých způsobů vnitřní i zevní osteosyntézy. Společnost OA pravidelně pořádá kurzy osteosyntézy, ve kterých jsou prezentovány a prakticky vyučovány zásady moderní osteosyntézy a kterých se zúčastňují chirurgové z celého světa. V současné době jsou pravidelně pořádány obdobné AO kurzy pro chirurgy a instrumentářky operačních sálů i v České republice.
Principy osteosyntézy dle AO:
- anatomická repozice zlomeniny,
  zejména u nitrokloubních zlomenin
- stabilní vnitřní fixace s kompresí
  mezi úlomky
- šetření měkkých tkání a cév
  při anatomické operační technice
- časná aktivní mobilizace poraněné
  končetiny a pacienta a zabránění
  rozvoje zlomeninové nemoci
Vývoj osteosyntézy zlomenin dlouhých kostí prodělal v posledních dvaceti letech zásadní změny. Původně uznávané rigidní a absolutně stabilní osteosyntézy pomocí dlahových technik jsou u zlomenin dlouhých kostí v 70. letech nahrazovány dynamickými osteosyntézami pomocí zajištěných nitrodřeňových hřebů. Na rozvoji nitrodřeňové osteosyntézy zajištěným hřebem se podíleli Grosse a Kempf ze Štrasburgu a Schellmann a Klemm z Frankfurtu.
Na konci 80. let opět začala vzkvétat éra dlahových osteosyntéz. Na základě experimentálních a klinických výzkumů začaly být v praxi používány dlahové osteosyntézy pomocí dlah s limitovaným kontaktem a posléze v 90. letech i „point kontakt plates“, dlahy s bodovým kontaktem. Použití těchto dlah vychází z teorie o ischemickém poškozování kortikalis, kdy může dojít až k nekróze kortikalis, která je v přímém kontaktu s implantovanou dlahou. V 90. letech je podporována teorie tzv. „biologické osteosyntézy“, miniinvazivní osteosyntézy s maximálním šetřením měkkých tkání. S touto teorií souvisí i používání tzv. „podvlékaných dlah“ a použití vnitřního fixatéru LISS (Less Invasive Synthesis Synthes) k osteosnytéze zlomenin distálního femoru a proximální tibie.a dále pokračuje vývoj profilovaných dlah s limitovaným kontaktem LCP (Limited Contact Plate) k miniinvazivním osteosyntézám zlomenin dlouhých kostí. Všechny tyto metody vyžadují důkladné předoperační plánování - rekonstrukce zlomeniny z RTG snímku a předmodelování použité dlahy. Vlastní osteosyntéza spočívá v malé incizi kůže a měkkých tkání, vytvoření tunelu kolem kosti, zavedení předmodelované dlahy a její fixace pomocí šroubů, zaváděných z jednotlivých incizí. Kromě toho prodělala malou revoluci i nitrodřeňová osteosyntéza v oblasti proximálního a distálního femoru. Byly zavedeny metody nitrodřeňové osteosyntézy zajištěným hřebem u zlomenin proximálního femoru (Proximal Femoral Nail, Gamma - nail, rekonstrukční hřeby) a u zlomenin distálního femoru (Intramedullary SupraCondylar Nail a Distal Femoral Nail).
Paralelně s vývojem dlahových a nitrodřeňových osteosyntéz probíhal i vývoj oetsosyntéz pomocí zevních fixatérů. Prvotní, primitivní zevní fixatéry, stávající z hřebů zaváděných přes kost a fixovaných v dřevěných destičkách a posléze v sádrových dlahách, byly postupně nahrazeny rámovými zevními fixatéry. Velký význam má škola akademika Ilizarova z Kurganu, kde byly vyvinuty zevní fixatéry, sloužící k tzv. kompresně distrakční osteosyntéze. Ta je pomocí zevních fixatérů používána při léčení velkých defektů dlouhých kostí po infikovaných pakloubech a při selhání standardních druhů osteosyntéz Tato metoda má velký význam při prodlužování končetin a při segmentálním transportu kostí u rozsáhlých defektů kostí po závažných defektních zlomeninách a po resekcích infikovaných pakloubů. Další vývoj zevních fixatérů směřoval k unilaterální montáži (Orthofix) a v současné době je k dispozici nová generace zevních fixatérů, která zajišťuje dynamickou stabilizaci zlomeniny (Mefisto) a stabilizaci nitrokloubních zlomenin (Orthofix a Hybrid Synthes).

2. Současné možnosti léčení zlomenin
Léčení zlomenin dlouhých kostí závisí na následujících faktorech:
- celkový stav poraněného -
  přidružené choroby (ICHS, stavy
  po IM, hypertenze, DM, CMP
  a další)
- závažnost poranění (škála -
  monotrauma, mnohočetné poranění,
  sdružené poranění, polytrauma)
- typ zlomeniny (klasifikace AO)
- druh zlomeniny
- zavřené (klasifikace podle
  Tscherneho)
- otevřené (klasifikace podle
  Gustilla a Andersona)
Celkový stav poraněného je dán jeho chorobami, které si přináší s sebou do nemocnice a se kterými žije řadu let. Jedná se o různé formy ischemické choroby srdeční, stav po infarktech myokardu, dále hypertenzi, cévní mozkové příhody, diabetes mellitus a další.
Závažnost poranění je hodnocena ve škále od poranění, která přímo neohrožují život poraněného - monotrauma, mnohočetné poranění a sdružená poranění, k poraněním, která přímo ohrožují život poraněného - polytraumata. Při přímém ohrožení života je v popředí záchrana vitálních funkcí těžce poraněného a teprve poté ošetření zlomenin dlouhých kostí stabilní a definitivní osteosyntézou tak, aby byla umožněna časná mobilizace těžce poraněného, usnadněna ošetřovatelská péče a tím sníženo riziko výskytu komplikací a úmrtí. U poranění, která přímo neohrožují život poraněného, usilujeme o co nejčasnější a definitivní stabilizaci zlomenin tak, abychom umožnili časnou mobilizaci a pasivní i aktivní rehabilitaci poraněného.
Typ zlomeniny určujeme podle klasifikace AO. Zlomeniny dlouhých kostí dělíme podle množství úlomků a jejich vzájemného vztahu podle následujícího schématu:
- jednoduché zlomeniny
-  zlomeniny typu A - dvouúlomkové zlomeniny, hlavní úlomky jsou v kontaktu a další klasifikace vychází z úhlu lomné linie diafyzární zlomeniny vůči podélné ose dlouhé kosti - stabilní nebo relativně stabilní zlomeniny
- víceúlomkové zlomeniny - komplexní zlomeniny
- zlomeniny typu B - víceúlomkové zlomeniny, hlavní úlomky jsou v kontaktu, ale mezi úlomky je jeden nebo více mezifragmentů - nestabilní zlomeniny
- zlomeniny typu C - víceúlomkové zlomeniny, hlavní úlomky nejsou v kontaktu - nestabilní zlomeniny díky tříštivé zóně

Druh zlomeniny stanovíme podle poškození měkkých tkání a poškození kožního krytu.
  - zavřené zlomeniny hodnotíme podle Tscherneho klasifikace ve čtyřech stupních G-0 - G-III (Geschlossene Fracturen)
  - zavřené zlomeniny G-0 - zlomeniny způsobené nepřímým násilím,
spirální zlomeniny, poranění měkkých tkání je minimální
  - zavřené zlomeniny G-I - zlomeniny způsobené malým přímým násilím,
pouze deskvamace koria a prohmoždění kůže
  - zavřené zlomeniny G-II - zlomeniny způsobené větším přímým násilím, pohmoždění kůže, podkoží a zčásti i svalů, riziko vzniku kompartment syndromu.
  - zavřené zlomeniny G-III - zlomeniny způsobené velkým přímým násilím, pohmoždění kůže, podkoží a rozsáhlé pohmoždění svalů, velké riziko vzniku kompartment syndromu.
- otevřené zlomeniny hodnotíme podle Gustillovy-Andersonovy klasifikace ve čtyřech stupních - O-I - O-IV (Offenne Fracturen)
  - otevřené zlomeniny O-I - zlomeniny způsobené nepřímým násilím,
kožní rána malá, do 1 cm, způsobená proniknutím hrotu fragmentu, který se vrátil zpět pod kožní kryt. Kontaminace minimální.
  - otevřené zlomeniny O-II - zlomeniny způsobené přímým násilím,
poškození kožního krytu v úrovni zlomeniny, kostní úlomky mohou prominovat nad kožní kryt. Kontaminace relativně malá.
  - otevřené zlomeniny O-III - klasifikujeme podle rozsahu poranění měkkých tkání, kostí a jejich defektů a poranění nervově-cévního svazku na zlomeniny C-III A - C-III C. Kontaminace velká, podle rozsahu poranění měkkých tkání.
  - otevřené zlomeniny O-IV - zlomeniny způsobené velkým násilím,
rozsáhlé defekty měkkých tkání, kostí i nervově cévního svazku - preamputační stadium. Kontaminace veliká.

Způsoby léčení zlomenin
  - konzervativní
- sádrová imobilizace - repozice zlomeniny a její retence sádrovým
obvazem, zpravidla imobilizujeme kloub nad a pod zlomeninou, následkem toho je ztuhlost kloubů a riziko Sudeckovy osteodystrofie.
- funkční léčení - pomocí ortéz a brejsů (objímek na postiženou oblast)
nejčastěji zlomeniny paže a bérce. Fixace zlomeniny objímkou přes svalový korzet zajišťuje dobré postavení úlomků a současně umožní časnou rehabilitaci okolních kloubů. Nehrozí tedy ztuhlost kloubů a současně pohyb a dávkovaná zátěž předchází vzniku Sudeckovy osteodystrofie.
  - operační - osteosyntézy
- zevní - pomocí zevních fixatérů - implantáty mimo tělní povrch
- vnitřní - implantáty pod tělním povrchem
- extramedullární - implantáty lokalizované mimo dřeňovou dutinu (šrouby, dlahy drátěné kličky a další)
- intramedullární - implantáty lokalizované do dřeňové dutiny - osová (axiální) osteosytéza (Ki-dráty, Rush-piny, nitrodřeňové zajištěné hřeby)

Indikace jednotlivých druhů osteosyntéz
Zavřené zlomeniny
- G-0 - G-I - dlahová osteosyntéza
- osteosyntéza nitrodřeňovým
  zajištěným hřebem
- s předvrtáním dřeňové dutiny
- bez předvrtání dřeňové dutiny
- zevní fixatér
- G-II - G-III - nitrodřeňový zajištěný
     hřeb
  - bez předvrtání dřeňové dutiny
  - zevní fixatér
Otevřené zlomeniny
- O-I - O-II - dlahová osteosyntéza
  - nitrodřeňový zajištěný hřeb
  - s předvrtáním dřeňové dutiny
  - bez předvrtání dřeňové dutiny
  - zevní fixatér
- O-III - nitrodřeňový zajištěný hřeb
  - bez předvrtání dřeňové dutiny
  - zevní fixatér
- O-IV - zevní fixatér
Z uvedeného přehledu vyplývají indikace k léčebnému způsobu a indikace k jednotlivým druhům osteosyntéz. Zlomeniny diafýzy femoru a tibie stabilizujeme nitrodřeňovým zajištěným hřebem bez předvrtání dřeňové dutiny - se všemi jejími výhodami. Druh osteosyntézy u zlomenin diafýzy humeru indikujeme podle rozsahu poranění n. radialis. Je-li indiakce k revizi n. radialis, stabilizaci provedeme dlahovou osteosyntézou, není-li indikace k revizi n. radialis, zlomeninu stabilizujeme nitrodřeňovým zajištěným hřebem, zaváděným antegrádně (z proximální části humeru) nebo retrográdně (z distální části humeru). Diafyzární zlomeniny předloktí stabilizujeme převážně dlahovou osteosyntézou.

Doléčování zlomenin
Nezbytnou součástí léčení zlomenin je časná mobilizace a rehabilitace. Podle druhu provedené osteosyntézy a její stability zahajujeme rehabilitaci časně po operaci. Nitrodřeňová osteosyntéza zajištěným hřebem umožňuje nejen časnou mobilizaci, časnou rehabilitaci, ale i časnou zátěž poraněné končetiny. K rehabilitaci využíváme s výhodou rotoped a aktivní mobilizaci poraněné končetiny, tím dosáhneme dobré mobilizace všech kloubů a současně předcházíme vniku Sudeckovy osteodystrofie. V indikovaných případech, zejména u nitrokloubních zlomenin, používáme k přechodné imobilizaci ortézy s rigidní fixací kloubu nebo ortézy s vymezením pohybu.
Při ambulantních kontrolách provádíme pravidelně RTG kontroly hojení zlomeniny a podle jejich výsledku povolujeme postupnou dávkovanou zátěž a rozsah rehabilitace.
Závěr
Léčení zlomenin dlouhých kostí závisí na celkovém stavu poraněného, závažnosti poranění a druhu a typu zlomeniny. V současné době preferujeme urgentní, časnou stabilizaci diafyzárních zlomenin nejlépe zavřenou osteosyntézou nitrodřeňovým zajištěným hřebem bez předvrtání dřeňové dutiny. Tato metoda je používána se všemi jejími výhodami, umožní časnou mobilizaci poraněného, časnou rehabilitaci, usnadní ošetřovatelskou péči a časnou dávkovanou zátěž poraněné končetiny. Léčení zlomenin dlouhých kostí pomocí extenzí považujeme za středověké mučení a extenze používáme pouze přechodně, na dobu nezbytně nutnou ke stabilizaci celkového stavu poraněného, zejména u polytraumat, kde nejprve provádíme život zachraňující operační výkony a osteosyntézu zlomenin dlouhých kostí provádíme až po stabilizaci celkového stavu těžce poraněného.
Aktivní přístup k léčení zlomenin a urgentní osteosyntéza provedená podle všech uvedených zásad, pravidelné ambulantní kontroly, řízená rehabilitace a časná postupná zátěž vede k dobrému zhojení zlomeniny a dobrému funkčnímu výsledku.

Úrazová nemocnice, Brno