Co to však meniskus je a co se dá s tímto poraněním dělat? To jsou časté dotazy.
Menisky jsou chrupavčitovazivové struktury srpkovitého tvaru na obou stranách kolenního kloubu (vnitřní a vnější). Na příčném řezu mají trojúhelníkovitý tvar, který vyplňuje prostor na periferii nosného kompartementu zátěžového kloubu tak, že optimalizují pohyb v kloubu. Svým tvarem, pružností a pevností velmi dobře tlumí přenosy nárazů a usměrňují charakteristiku pohybu. Tím brání časnému opotřebení kloubu a jeho degeneraci. Fyziologicky je tedy kolenní kloub dobře uzpůsobený charakteru pohybu a zátěže, kterým je vystaven. V plné extenzi (natažení) je přes 50 % vertikální zátěže přenášeno přes menisky, v 90st flexi (ohnutí) je to ale až 85 %. Při operačním odstranění menisku dojde k následnému výraznému přetížení v příslušném kompartementu (kloubním prostoru). Odstraněním 1/3 menisku (25 - 35 %) vede ke zvýšení kontaktního tlaku na chrupavky až na 350 % původních hodnot. Chondromalacie (narušení chrupavky) a následná gonartróza je velmi častým důsledkem přetížení zátěžového kompartementu po subtotálních a totálních meniskektomiích (odstranění menisku v téměř celém rozsahu). Projevuje se v průběhu 10 - 30 let po operaci, přičemž záleží na mnoha faktorech (věk, váha, pracovní a sportovní zatížení...).
Poranění menisků je jedno z nejčastějších úrazových postižení kolenních kloubů. Vzniká většinou špatně koordinovaným flekčně nebo extenčně rotačním pohybem kolenního kloubu.
Ještě před mohutným nástupem operačních technik se o poranění menisků zmiňuje William Hey, který ho popsal v 19. století jako „internal derangement of the knee“. Následně Thomas Annandale v r. 1885 uvádí, že odstranění menisku vede k dobré funkci kolenního kloubu (Excision of Semilunar Cartilage Resulting in a Perfect Restoration of the Joint Movement).
Poranění menisku se v nedávné minulosti řešilo převážně otevřenou meniskektomií, většinou totální či subtotální, málokdy parciální. S nástupem artroskopické techniky se začaly odstraňovat pouze odtržené části menisku, tedy parciální meniskektomie, se snahou o zachování zbylé zdravé tkáně menisku. Každým odstraněním menisku dojde totiž k přetěžování příslušného kloubního prostoru (kompartementu) s následným opotřebením chrupavek s artrotickými příznaky. V důsledku tohoto procesu se výrazně zvyšuje nemocnost pacientů, převážně z důvodů bolestí a otoků. Tím se zvyšuje spotřeba léků, převážně nesteroidních antirevmatik, a často se končí implantací totální endoprotézy.
Cílem našeho medicínského snažení je zachovat fyziologické poměry kloubu jako prevenci jeho opotřebení. Na základě výše popsaných zkušeností a se zlepšením technického vybavení i operační techniky se v posledních letech snažíme o zachování poraněných menisků. To lze ale pouze v některých případech (většinou u čerstvých poranění), kdy se snažíme o reinzerci (suturu) poraněného menisku.
K trhlině v menisku dochází ve většině případů na přechodu střední a zadní třetiny. Projeví se bolestí v kloubu na poraněné straně, často s pocitem prasknutí v kloubu. Během několika hodin až dní (do 3 dnů) dojde k otoku kolenního kloubu, omezení pohybu z důvodů jak bolesti, tak i výpotku. Někdy může být i pocit překážky v kloubu - tzv. blok, způsobený rozsáhlým odtržením menisku a jeho posunem na jiné místo kloubní štěrbiny. Pokud jsou příznaky mírné, lze postupovat konzervativním způsobem, fixací v ortéze (dříve v sádře) a správným rehabilitačním režimem. Pokud jsou příznaky výrazné a při punkci nalezneme i krev v kloubu (haemartros), je správné indikovat a provést artroskopii poraněného kloubu.
Trhliny menisku mohou být různých typů. Nejčastěji jsou umístěné při bázi menisku, v místě jeho přechodu do kloubního pouzdra (longitudinální). Horizontální trhlina je umístěná v oblasti vnitřního lemu poraněného menisku a často mívá při vyšetření málo výrazné příznaky. Podobné příznaky má i trhlina radiální, tedy kolmá na průběh menisku. I malá nezhojená trhlina menisku, léčená konzervativním způsobem, se může zvětšit tak, že se meniskus odtrhne celý ve formě tzv. ucha od košíku (bucket handle) nebo se odtrhne jako volně se pohybující část menisku (flap). Obě tyto formy mohou velmi rychle poškodit kloubní chrupavku příslušné části kloubu.
Artroskopie umožňuje velmi precizní a přitom málo invazivní přehled nitrokloubních struktur. S vývinem speciálních nástrojů lze velmi šetrně ošetřit poraněné tkáně tak, aby byla odstraněna pouze ta část menisku, která je poraněna, popřípadě i jiné poraněné tkáně uvnitř kloubu. Stačí k tomu ve většině případů pouze
2 malé incise, pomocí kterých zavedeme do kloubu optiku (průměr
5 mm) a pracovní nástroj. Toto šetrné odstranění pouze poraněné tkáně a zachování zbytku neporušené tkáně je velkým přínosem ve srovnání s dříve prováděnými otevřenými operacemi, kdy se často i kvůli malé trhlině odstraňoval téměř celý meniskus.
V případě nálezu trhliny v menisku postupujeme velmi šetrně. Pokud je nutné, pomocí speciálních nástrojů postupně odstraníme poraněnou část menisku tak, aby případný přechod do zbylé zdravé, v kloubu ponechané části byl plynulý. Tím se snažíme o maximálně možnou optimalizaci zátěžových poměrů v operovaném kloubu i po odstranění části menisku.
Po odstranění menisku je nutné správně rehabilitovat. Je třeba optimalizovat vnitřní prostředí kloubu (mohou být výpotky, pobolívání apod.). Pod vedením lékaře by měli pacienti správně cvičit. Vhodné je zpočátku kloub šetřit - tedy omezit zátěž chůzí, naopak je vhodné správně rozcvičovat kloub. Nejoptimálnější jsou rotopedy - tedy jízda na kole v místnosti, dají se použít po celý rok nezávisle na počasí a umožňují i nastavení zátěže. Optimální je také plavání, kde působí dobře nejen pohyb, ale i chlad vody. Další procedury, jako uvolňování pately (čéšky), posilování svalů stehna, fyzikální terapie apod., jsou velmi vhodné. Zátěž chůzí upravují pacienti podle doporučení lékaře a je závislá na rozsahu odstraněné části menisku, stavu chrupavek, svalového aparátu stehna, váze a věku pacienta.
V poslední letech se však snažíme co nejvíce zachovat prostředí v kolenním kloubu, tedy menisky neodstraňovat, právě z důvodů již výše popsaných zátěžových změn po jeho odstranění. Pokud je to možné, snažíme se meniskus zachovat. Lze to v těch případech, kde je pravděpodobné zahojení menisku, tedy tam, kde je možné cévní zásobení této jinak špatně prokrvené části kloubu. Meniskus je totiž cévně zásobený pouze ve svém periferním okraji, přiléhajícím ke kloubnímu pouzdru. Pokud dojde k poranění menisku v této části a jedná se o čerstvý úraz, snažíme se o jeho reinzerci, suturu. To nám umožnila právě artroskopie, třebaže i dříve se v ojedinělých případech sutury menisku prováděly otevřeně. Pomocí speciálních nástrojů a vstřebatelných materiálů zakládáme stehy do menisku tak, abychom jej přichytili ke kloubnímu pouzdru. Jen tak, při dobré fixaci, předpokládáme hojivé procesy právě z dobře cévně zásobené tkáně. Používáme většinou vstřebatelné stehy (PDS), jejichž pevnost trvá zhruba 3 měsíce, což je čas potřebný k zahojení poraněné tkáně. K sutuře menisku se dá použít i obyčejná růžová injekční jehla, pomocí které zavedeme steh z podkoží do kloubu a zpět do podkoží tak, že vytvoříme tzv. U steh, který zauzlíme opět v podkoží. Objevují se i vstřebatelné materiály různých tvarů, tzv. skobičky či šipky, od různých firem, stehy však stále převažují jak cenou, tak i pevností materiálu. Částečnou nevýhodou stehů je relativně náročnější a pracnější operační technika, někdy i mírné pobolívání stehů v podkoží po dobu 3 - 4 měsíců od operace, než se stehy vstřebají.
Pooperační režim je jiný, než po odstranění menisků. Je třeba umožnit tkáni dobré prohojení. Podle rozsahu postižení a typu futury umožňujeme pacientům rozcvičovat kolenní kloub v omezeném rozsahu, mimo cvičení však je nutné používat ortézu, která zabrání nechtěným pohybům jak při chůzi, tak i třeba ve spánku.
4 - 6 týdnů pacienti nedošlapují, absolvují však cíleně vedenou rehabilitaci včetně posilování stehenních svalů.
Po 4 - 6 týdnech postupně umožňujeme chůzi bez berlí i bez ortézy, plnou zátěž po 2 - 3 měsících, opět podle typu postižení menisku. Pokud současně operujeme i další struktury v kloubu, např. kolenní vazy, je rehabilitace usměrňována tak, aby bylo umožněno hojení všech poraněných struktur. Výrazně se však neliší od výše popsaného režimu.
Jestliže již před operací, na základě klinického vyšetření, předpokládáme provést suturu menisku, doporučujeme seznámit pacienta s touto možností i s předpokládaným pooperačním režimem. Jen tak docílíme jeho správné spolupráce. Zkušenosti ukazují, že výsledky jsou příznivé (zhruba 95 % zhojených menisků) a že následné opotřebení kloubů je minimální až žádné. Je tedy správné pacienty poučit, vysvětlit jim možnosti opotřebení kloubů a následných potíží v horizontu 10 - 30 následujících let. Pokud pacient souhlasí a je-li to technicky možné, suturu menisku provést.
Na našem pracovišti jsme výše uvedenou technikou provedli již přes 250 reinzercí menisků, a mezi našimi zhojenými pacienti jsou i vrcholoví sportovci různých sportovních odvětví (basketbal, fotbal, hokej, lyžování aj.).

Úrazová nemocnice, Brno