Incidence erektilní dysfunkce stoupá progresivně s věkem, kdy přibývá i jiných komorbidit, které jdou ruku v ruce s chronickou medikací, která sama může erektilní dysfunkci způsobit. Nejčastěji přicházejí s erektilní dysfunkcí nemocní patřící do skupiny diabetiků, hypertoniků nebo nemocní s ischemickou chorobou srdeční a aterosklerózou. Zvláštní skupinou jsou nemocní s pooperační erektilní dysfunkcí po operacích v malé pánvi. Ve věkové skupině mužů 40 - 70 let postihne porucha erekce v průměru 50 % z nich. V posledních letech panuje v pohledu na definici erektilní dysfunkce shoda. Za erektilní dysfunkci je považovaný stav, kdy nemocný není schopen dosáhnout a udržet erekci penisu dostatečnou k uskutečnění uspokojivého pohlavního styku. Obrovský rozmach zájmu o léčbu erektilních poruch se dostavil po zavedení sildenafilu do lékařské praxe. Byl to první skutečně vysoce účinný perorální preparát. Sildenafil dal nemocným naději na úspěšnou, velmi snadno aplikovatelnou léčbu s minimem nežádoucích účinků. Zvýšený zájem a kvalitní osvěta způsobily, že se zvyšuje počet mužů, kteří se se svým problémem dostaví k lékaři. Výsledky Massachutes Male Aging Study z roku 1994, udávající, že lékařskou péči vyhledá pouze 10 % postižených mužů, tak dnes již nejsou platné.

Základní typy erektilních dysfunkcí
Podle závažnosti erektilní dysfunkce můžeme nemocné zařadit do tří skupin. Jako mírnou erektilní dysfunkci označujeme stav, kdy nemocný je schopný uskutečnit uspokojivý sexuální styk jen někdy, nemocní se střední erektilní dysfunkcí vzácně a u těžké nikdy. Další možnost dělení erektilní dysfunkce je tradičně na psychogenní a organickou. Je zřejmé, že se psychogenní složka podílí na výsledném stavu i u organických poruch, a často tak jde o poruchu smíšenou. Také dělení na primární a sekundární erektilní dysfunkci má svou logiku. Primární poruchy, při kterých nemocný nikdy v životě nedosáhl uspokojivého styku, jsou dosti vzácné.

Stanovení diagnózy
Diagnostika erektilních poruch prošla během let několika extrémy. Od situace, kdy se nevyšetřovalo téměř vůbec, až po kompletní vyšetřování velmi invazivními a nepříjemnými metodami. Nyní se situace ustálila na rozumném kompromisu s co možná nejmenším množstvím přesně cílených vyšetření, rychle vedoucích ke stanovení diagnózy a nalezení účinné léčby. Při základním vstupním vyšetření je velmi důležitá pečlivá anamnéza, důkladné celkové fyzikální vyšetření a cílené laboratorní testy. Za bazální laboratorní testy se dnes považují sérové hladiny testosteronu a prolaktinu (hypotalamo-pituitárně-gonadální osa), glukózy (k vyloučení diabetu), sérových lipidů (pravděpodobnost aterosklerózy) a prostatického specifického antigenu (PSA - u mužů nad 50 let). Elektivně jsou potom indikovaná další laboratorní vyšetření, ultrazvukové vyšetření kavernózních těles, dopplerovské vyšetření penisu (případně i po intrakavernózní aplikaci vazoaktivních látek, tzv. farmakoangiodynografie), angiografie, kavernózografie, kavernózometrie, vyšetření nočních tumescencí a rigidity penisu a vzácně biopsie kavernózního tělesa. Existuje celá řada dalších vyšetření, která ale nedoznala většího rozšíření.

Léčebné možnosti
Nejjednodušší možností je odstranění reverzibilních příčin erektilní dysfunkce. Do této skupiny patří například změna životního stylu (omezení nebo ukončení kouření či nadměrné konzumace alkoholu, prevence aterosklerózy, zavedení pravidelné fyzické aktivity). Pozitivní ovlivnění erektilních funkcí lze očekávat s latencí několika měsíců. Další reverzibilní příčinou je chronická medikace, kterou lze ve spolupráci se specialisty změnit. Výčet léků působících poruchy erekce je velmi široký. Z nejběžněji užívaných lze jmenovat například antiandrogeny, antihypertenziva, H2 blokátory, benzodiazepiny, antidepresiva nebo neuroleptika. Léky, které erekci podporují, lze rozdělit do 2 skupin podle úrovně působení na centrální a periferní.

Perorální léčba s centrálním
účinkem
Tradiční centrálně působící lék je indolový alkaloid yohimbin, poprvé připravený v druhé polovině 19. století z africké rostliny Corinanthe yohimbe. Jde o centrální alfa-2 blokátor, který presynaptickou blokádou na úrovni CNS zvyšuje hladinu noradrenalinu v mozkových buňkách a ovlivňuje i hladinu serotoninu. Působí jako sexuální tonikum s mírnými antidepresivními účinky. Možné nežádoucí účinky jsou nespavost, agitovanost, pocení a závratě nebo návaly. Efekt a dávkování jsou velmi individuální. Je zajímavé, že v pokusech na zvířatech působil intrakavernózně aplikovaný yohimbin supresi erekce zhoršením hemodynamických poměrů. Tento efekt potvrzuje, že zlepšení erekce a libida je dílem centrálního působení. Pozitivní efekt lze očekávat pouze u lehčích poruch erekce. Novinkou, uvedenou na trh v letošním roce, je preparát apomorfin. Účinkuje jako D2 dopaminergní agonista především v oblasti středního mozku. Používá se ve formě sublingválně podaných tablet, má velmi rychlý nástup účinku, prakticky nemá žádnou absolutní kontraindikaci. Nevýhodou mohou být u citlivějších nemocných jeho emetické vlastnosti při podání vyšší dávky. Dalším preparátem patřícím do této skupiny léků je perorálně podaný fentolamin, který byl ale registrován pouze v několika státech na světě, v Evropě a Spojených státech není k dispozici. Studie naznačují jeho velmi nízkou účinnost. Dalším příkladem léku s centrálním účinkem může být též melanocyty stimulující hormon, který lze užívat jak celkově, tak lokálně. S jeho využitím zatím nejsou větší zkušenosti.

Perorální léčba s periferním
účinkem
Prvním lékem tohoto druhu byl sildenafil. Lék působí pozitivně na erekci blokádou fosfodiesterázy typu (5PDE-5), což má za následek výrazný pokles biodegradace terminálního neurotransmiteru cyklického guanosinmonofosfátu (cGMP), který působí relaxaci hladké svaloviny cévního systému penisu a kaveren. Vykazuje vysokou účinnost, minimální množství nežádoucích účinků a jeho použití je velmi jednoduché. Polkne se v dávce 25 - 100 mg 30 - 60 minut před stykem, k erekci je nutná sexuální stimulace. Délka efektu je individuální. Většinou 4 - 8 hodin. Efektivitu sildenafilu snižuje současná hypotestosteronémie, která suprimuje aktivitu nitric oxid syntetázy. Jediná absolutní kontraindikace je současné podávání nitrátů nebo donorů oxidu dusného. Současné podání může vést k fatálnímu poklesu krevního tlaku. Nevýhodou se může pro nemocného jevit také relativně vysoká cena. Sildenafil je dosud na trhu jediným lékem svého druhu, nicméně v nejbližší době bude mít konkurenci v tadalafilu a vardenafilu. Oba tyto blokátory PDE-5 nové generace, zdá se, sildenafil svými vlastnostmi překonávají. Oba mají vyšší selektivitu a specificitu k PDE-5, delší biologický poločas a méně nežádoucích účinků.

Genetická léčba
To, co se ještě před několika lety jevilo jako science fiction, nemusí být otázkou příliš daleké budoucnosti. Použít genetické metody pro léčbu erektilní dysfunkce je podle odborníků z technického hlediska velmi výhodné. Výsledky výzkumu prezentované na VII. mezinárodním andrologickém kongresu v Montrealu v roce 1991 se zdají více než nadějné. Import cDNA, nesoucí geny pro nitric oxide syntetázu, je zprostředkován adenoviry, které jsou pravidelně vpravovány do tkáně opakovanými intrakavernózními injekcemi. Výsledky jsou velmi dobré. Zatím jde o pokusy na zvířatech, ale tato metoda má pravděpodobně před sebou velkou budoucnost. Stejně nadějné jsou výsledky adenoviry zprostředkovaného přenosu genu pro peptid, který se podílí na regulaci vaskulárního tonu periferního cévního systému penisu (Calcitonin Gene Related Peptide - CGRP).
Intrakavernózní injekce vazoaktivních látek
Intrakavernózní autoinjekce jsou od 80. let 20. století standardním léčebným postupem. Po vpravení vazoaktivní látky do jednoho z kavernózních těles spojky mezi kavernózními tělesy zajistí rovnoměrnou distribuci farmaka v celém penisu. Prvním používaným léčivem byl papaverin. Modernějším preparátem s menším množstvím nežádoucích účinků je prostaglandin E1 (alprostadil). Někteří andrologové preferují směsi jako například papaverin + fentolamin nebo takzvanou směs 3P (papaverin, fentolamin, prostaglandin E1). Rozhodně by dnes měl být při intrakavernózní terapii lékem první volby prostaglandin E1. V praxi tato léčba vypadá tak, že si nemocný pod kontrolou lékaře nacvičí intrakavernózní aplikaci inzulinovou stříkačkou nebo autoinjektorem, kterou posléze praktikuje sám doma. Obvykle se nejpozději do 15 minut dostaví erekce nezávislá na sexuální stimulaci. Délka erekce záleží na dávce preparátu. Protože reakce na injekci je silně individuální, titruje se dávka pečlivě tak, aby po 60 minutách erekce odezněla. Největším rizikem je vznik priapismu. U papaverinu v monoterapii se toto riziko pohybovalo v rozmezí 6 - 10 %, u prostaglandinu E1 nedosahuje zdaleka ani
1 %. Při vzniku priapismu je nutné urychlené ošetření, aby se předešlo ireverzibilním změnám kavernózní tkáně. Pokud se nemocný dostaví ihned po vzniku priapismu, většinou jeho zrušení nečiní potíže a příhoda se obejde bez trvalých následků. Při dlouhodobém používání papaverinu navíc hrozí fibróza kavernózní tkáně následkem jeho přímého tkáňového působení. Výhodou této metody je vysoká účinnost, nevýhodou je špatná tolerance opakovaných vpichů, pro kterou vysoké procento nemocných léčbu přeruší. Léčbu opouští („drop out“) do 2 let v průměru
55 % nemocných.
Intrauretrální aplikace prostaglandinu E1
Alternativní metodou pro léčbu alprostadilem je jeho intrauretrální aplikace systémem MUSE (Medicated Urethral Systém for Erection). Injekce je v tomto případě nahrazena vmasírováním gelu obsahujícího prostaglandin E1 do uretrální sliznice. Překvapující je fakt, že většina nemocných, kteří praktikovali obě metody, udává větší bolestivost při zavádění uretrálního aplikátoru než při vpichu. „Drop out“ nemocných je vyšší než u injekcí. Systém MUSE není registrován v České republice.

Podtlakový erektor
Podtlakové erektory, jejichž historie se datuje od roku 1917, kdy byl ve Spojených státech sestrojen první aparát, jsou velmi jednoduchá zařízení. Mají tvar dutého válce, do kterého se umístí penis a vytvořením podtlaku se do penisu pasivně nasaje krev. Poněvadž se jedná o pasivní děj a po zrušení podtlaku by erekce ihned odezněla, je třeba přes kořen penisu přetáhnout konstrikční kroužek speciálního tvaru. Takto navozenou erekci lze bezpečně ponechat po dobu
30 minut. Důležité je používat přístroje s klinickým atestem, které jsou sice dražší, ale jsou garancí funkčnosti a bezpečnosti při použití. Existují přístroje na ruční pohon i aparáty poháněné malým elektromotorkem.

Operační léčba
Léčba poslední linie je operační řešení. Jeden typ cévních operací směřuje k revaskularizaci penisu při arteriální insuficienci. V této oblasti dosáhl světového věhlasu doc. MUDr.
V. Michal, CSc., jehož metody, které publikoval od roku 1973, jsou citované v naší i zahraniční literatuře. Druhou velkou skupinou operací jsou výkony řešící venózní inkompetenci penisu. Veškeré cévní operace mají velmi úzkou indikaci a jsou řešením jenom pro malé procento nemocných. Vhodně indikovaná operace může ovšem dosáhnout výborného výsledku. Zcela samostatnou skupinou operačních řešení erektilní dysfunkce jsou implantace penilních protéz. Je nutné říci, že jde o metodu velmi účinnou a většina nemocných je s efektem nadmíru spokojená. Výkon je ovšem ireverzibilní, protože se v jeho průběhu kavernózní tkáň destruuje dilatátory, aby vznikl prostor pro umístění cylindrů. V případě infekčních komplikací, které se vyskytnou asi u 3 % operovaných, je nutné implantát odstranit. Nemocnému v tomto případě zbývá jediná možnost, podstoupit s odstupem nový pokus o implantaci.
Používají se semirigidní protézy s tvarovou pamětí nebo podstatně dražší inflatabilní dvou nebo třídílné protézy. Penilní implantát není nikde ve světě, s výjimkou Islandu, hrazený ze zdravotního pojištění.

Závěr
Erektilní dysfunkce je problém, jehož incidence stoupá s věkem. Vzhledem k obecně známému jevu stárnutí populace lze tedy očekávat postupné zvyšování počtu nemocných s erektilní dysfunkcí. Jakým směrem se bude léčba v budoucnu ubírat, je zatím velmi těžké říci. V současné době nemocní jednoznačně nejvíce preferují perorální preparáty. Velmi zajímavý bude vývoj genetických metod. Současným trendem v léčbě je komplexní přístup, snaha odhalit organické příčiny a pokusit se o kauzální léčbu. Moderní přístup k léčbě erektilní dysfunkce lze shrnout do čtyř zásad funkčního vedení terapie:
1. specificita léčby vzhledem k příčinám erektilní dysfunkce, 2. vybalancovaný poměr přesná diagnóza/uspokojující léčba, 3. minimální invazivita léčby, 4. několikaúrovňová strategie léčby (jednotlivé úrovně musí brát v potaz jednoduchost aplikace, reverzibilitu, invazivitu a cenu).

Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha