Tváře skryté za rouškami, napětí v očích... Problémy, s nimiž se denně potýkají ti, kteří se mu upsali, jsou však neakčně přízemní. K oněm lidem patří i muž, jenž si v sobě dodnes nese větu, kterou mu nevlastní otec, zámečník, řekl poté, co se dozvěděl, že jde na medicínu: „Pamatuj, já tomu nerozumím, pro mě je lepší dobrý švec než špatný doktor.“
Od roku 2001 vznikají v České republice traumacentra. Dnes jich existuje už třináct. Pokládáte tento počet za dostačující?
Má se za to, že na milion obyvatel by mělo připadat jedno, takže bychom jich u nás měli mít celkem deset jedenáct. Vytváření traumacenter však víceméně spadlo do bývalých krajských nemocnic a není tedy podle mého názoru úplně ideální. Za doslova problematickou pak považuji Prahu, a nejen proto, že je jich tu víc, než kolik je zapotřebí. Traumacentra tu byla zřizována pod značným tlakem lobbystických skupin. Například v Ústřední vojenské nemocnici mají sice skvělý airport, ale mají třeba problémy s příjímáním nemocných z jiných rajonů. Přestože se ani nezúčastnili výběrového řízení, byli vybráni. Naopak v Motole, kde by traumacentrum mělo při širokém medicínském zázemí logiku, bylo rozhodnutím ředitelství dočasně zrušeno. Na Vinohradech vzniklo ve špičkové podobě, čirou náhodou v době, kdy ministryní zdravotnictví byla někdejší ředitelka této nemocnice...

V hospodaření traumacenter se projevuje paradox: čím více budou využita, tedy čím více pacientů přijmou, tím větší ekonomickou ztrátu utrpí. Lékařské listy například uveřejnily ostravskou bilanci. Tam v prvním čtvrtletí roku 2002 hospitalizovali o 30 procent zraněných víc než ve stejném období roku 2001, a úměrně tomu se zvýšila absolutní ztráta pracoviště. Jak z této tristní podivnosti ven, pane profesore? Přehodnocením způsobu financování specializované péče, nebo ještě jinak?
Odedávna platí, že kdo má peníze, ten řídí.
Zdravotnictví se však u nás snaží řídit ministerstvo, které má minimální podíl na jeho financování. Tím majetným jsou v našem případě zdravotní pojišťovny. Když je Václav Klaus zakládal, hovořil o vzájemné konkurenci, dnes ale skutečná konkurence není, vévodí jasně VZP. Provozují bodový systém, přičemž na počtu bodů, které si lékař napočítá, vlastně vůbec nezáleží: bude-li jich totiž moc, pojišťovny obratem sníží jeho hodnotu a určují, co nezaplatí. Tenhle systém mi připadá stejně nesmyslný, jako kdybych si v samoobsluze vybral zboží a za tři měsíce přišel vrátit prázdné krabičky s tím, že nezaplatím, protože mi jejich obsah nechutnal.
V rámci tohoto systému soukromá nebo polosoukromá chirurgická zařízení provádějí relativně jednoduché výkony za určité bodové ohodnocení. Při jakékoli komplikaci ale převezou pacienta do státní nemocnice, která je povinna ho přijmout. Ta pak také obstarává tu nejnákladnější léčbu. Z toho vyplývá, že výhodné je pouze operovat, a jen jednoduché věci, léčit složitější případy se nevyplatí. To by se rozhodně mělo změnit.
Systém DHR, který má platit od roku 2004, by měl údajně odstranit neuralgické body. Uvidíme. Pro traumatologii není zvláště výhodný. Každopádně považuji za absurdní, že jako lékaři máme naplňovat nějaký systém, místo abychom se jako naši zahraniční kolegové plně soustředili na léčení a dobrý systém vymysleli experti na systémy, kteří jsou za to placeni.

Traumacentra soustřeďují jak špičkový zdravotnický personál, tak špičkové vybavení. Pravidla Trauma Life Support zahrnují však pět fází, od resuscitace až po rekonvalescenci, a ona jsou v tomto řetězu kdesi uprostřed. Odpovídá podle vašich zkušeností jejich kvalitě i to, co umístění těžce zraněného v traumacetru předchází a co po něm následuje?
Ve zlepšení první pomoci, transportu, personálního obsazení i vybavení se v posledních letech udělalo mnoho. Přednemocniční péče je už podle mě stejně dobrá jako ta nemocniční. Jestli něco vázne, pak péče následná. Následná resocializace poraněných, to je tragédie. Léčebny dlouhodobě nemocných nemají pro takové lidi místo a vybavení, prakticky neexistují reedukace.

Je veřejným tajemstvím, že narůstá i počet lidí tzv. úspěšně léčených na odděleních s těžkými trvalými následky. Patří k nim především ti, kteří by ještě před několika lety, kdy záchranářský systém nefungoval tak jako dnes, nejspíš zemřeli na místě. Mám pocit, že tu vyvstává podobné etické dilema jako třeba u nedonošených dětí, který lze v podstatě shrnout do jedné otázky: kde je hranice záchrany?
Shodou okolností právě dokončuji práci, v níž se zabývám dalšími osudy dvou set pacientů s polytraumaty, kteří prošli naší klinikou. Zajímalo mě totiž, co se s nimi stalo, jaká je po letech jejich kvalita života. Zjistil jsem bohužel dost otřesná fakta. Většina z nich už nikdy nenastoupila znovu do původní práce. Značné procento - až se zdráhám říct jaké - vyžaduje péči druhé osoby, mnozí jsou trvale připoutáni na lůžko, někdy i k přístrojům. Ano, i mě napadá otázka: má extrémně drahá prvotní traumatologická péče dostatečné výstupy? Bojím se ji ale položit, aby mě někdo neobvinil z toho, že jsem asociál.

Zabočme tedy raději jinam... Česká republika patří už pět let mezi patnáctku většinou postsocialistických zemí zapojených do TBIS Programu (Trauma Brain Injury Study). Jeho cílem je vytvořit standardy léčebných postupů při závažných poraněních mozku, neboť zranění se většinou nedostávají na neurochirugická oddělení, ale zhusta do malých nemocnic. Věříte tomu, že si je vaši zdejší kolegové, umoření každodenním shonem a rutinou, skutečně prostudují?
Guidelines nejsou samospasitelné, ale mají cenu. Když už pro nic jiného, tak proto, že lékař alespoň pozná, co má hlídat. Plno příznaků by totiž jinak mohl přehlédnout nebo nedocenit. Koneckonců, jestli z minulého režimu něco postrádám, pak právě někdejší metodické listy vydávané jednou za čas pro každý obor.
Ještě se ale vrátím k mozku. Nejčastěji se vyskytuje tzv. otřes mozku, který spolehlivě mohou sledovat na chirurgiích. Všechna závažnější poranění pak mají být určena právě do úrazových center, kde lze poskytnout komplexní péči, včetně neurochirurgické. Vždy je třeba posuzovat stupeň poškození mozku a také souvislost s jinými poraněními. Není to jednoduché, protože mozek je záludná záležitost. Přestože máme už k dispozici dokonalé zobrazovací metody, nelze někdy zodpovědně říct, jak se onemocnění vyvine. Už třeba víme, že uděláme-li CT vzápětí po úrazu, nemusíme na něm nic vidět, zatímco s odstupem pár hodin budou už čitelné těžké strukturální změny.

Třetina pacientů - a naprostá většina těch po dopravních nehodách - utrpí úraz hrudníku, ze 70-90 procent tupý, jenž se výrazně podepisuje na mortalitě. Znamená to, že airbagy prevenci zas až tolik neovlivnily?
Takhle to říct nelze. Nesmíme zapomenout, že zdaleka ne při všech nehodách dochází k čelnímu nárazu. Časté bývají boční, navíc zranění hrudníku je mnohdy sekundární, a nejen osob v autě.

Tuzemské statistiky - na rozdíl od západoevropských - zaznamenávají od roku 1990 neuvěřitelný nárůst dopravních nehod, které traumatologii spolehlivě dodávají „klienty“. Lze lapidárně shrnout jejich zranění?
Jistě. V učebnicích, které vyšly před takovými pětadvaceti lety, se ještě nevyskytuje termín polytrauma. Přibývající rychlost a razance na silnicích však přinesly na scénu takzvané vysokoenergetické úrazy. Velká rychlost a hmotnost se totiž násobí, a tak je organismus poškozen nejen v místech při nárazu přímo atakovaných, ale i v těch, která dejme tomu s plechem nepřišla vůbec do styku. Nadhraniční zátěž ústí v mnohočetná závažná poškození a ta zase vyžadují mnohem komplikovanější léčbu. A drahou: jen na zdravotních nákladech přijde první den průměrně na 80 000 až 120 000 korun, léčení jednoho polytraumatizovaného pak stojí kolem 1,5 milionu, při komplikacích (infekce) dvakrát tolik.

Ve středu zájmu traumatologů se ocitly mimo jiné zlomeniny pánve. Představují sice pouze 3-8 procent všech zlomenin, zato se vyskytují u čtvrtiny polytraumat a u 31 procent zemřelých při dopravních nehodách. Co hůř, nejčastěji postihují mladé muže ve věku 20-35 let. Je možné při jejich léčbě něco výrazně medicínsky zlepšit či vymyslet?
Musí to být obrovské trauma, když se už zlomí pánev, která je pružná a pevná zároveň, takže hodně vydrží. Fatální důsledky ale nemívá ani tak vlastní zlomenina jako značná ztráta krve. Mluví se dokonce o tzv. zlomeninové nemoci, poranění měkkých tkání a zlomeniny. V oblasti pánve je tkáň řídká, a tak neklade krvácení dostatečný odpor. Zraněný běžně ztratí 2,5 litru krve, což vyvolá v organismu těžký šok. Možnost zlepšení vidím tedy v prvé řadě ve zvládnutí šoku samotného a primární stabilizaci pánve např. svorkou.

Co podle vás posunulo vývoj traumatologie vpřed?
Především nové zobrazovací metody jako spirální CT či magnetická rezonance, moderní resuscitační aparáty, osteosyntetické materiály... Samozřejmě také laparoskopie, která vystřídala „laparotomii z rozpaků“. Pokrok všech oborů moderní medicíny je přece, přiznejme si to, pokrokem techniky. Pravda, jsme už také dál v poznání průběhu poúrazových stavů z hlediska hodnocení vnitřního prostředí apod.

Profesorka Pešková, která kliniku, na níž pracujete, donedávna vedla, si stýská na absolutní nedostatek zájmu mediků o chirurgii. Bez mladých chirurgů by ovšem nebyli ani mladí traumatologové... Co za současným nezájmem o tradičně lákavou disciplínu podle vás vězí?
Dnešní doba bohužel ukazuje příklady toho, že s relativně malou námahou lze dosíci velkých odměn. Chirurgie, a traumatologie především, představuje však nejen duševně, ale i fyzicky náročný obor s relativně minimální odměnou. Dosáhnout postů a statků se podaří jen minimu těch, kteří se tomu obětují cele, tak, že jim nezbývá moc času na jejich vlastní život.

Proč jste se pro chirurgii rozhodl vy?
Medicínu jsem začal studovat zřejmě proto, že mě fascinovalo, že někdo zachází s krvavými poraněními. To byla má první představa. Ve vyšším ročníku jsem potom začal docházet na anatomii, aniž bych o tom nějak moc přemýšlel. Na chirurgii se mi líbilo a líbí dosud, že člověk musí mít teoretické znalosti, a navíc vidí, co udělal. Každý chlap je přece rád, když po něm něco zbyde. Potíž je ale v tom, že čím jsem starší, tím víc si promítám své soukromé video. V noci se budím, před očima mi běží průběh operace a já si říkám: Udělal jsem to dobře? Nebylo by bývalo lepší, kdybych...? Měl jsem? S větším poznáním roste nejistota. Když jsem měl za sebou deset slepých střev, připadal jsem si jako génius chirurgie. Dnes k operačnímu stolu přistupuji s úctou a bázní, protože už vím, co všechno se může stát.

Vaše tři dcery, vystudovaly ekonomii. Jste zklamán, že se aspoň jedna z nich nepotatila, nebo se radujete z jejich moudrého výběru?
Některé na medicínu chtěly, jenže já jim to výslovně zakázal.

Vás děti poslouchají na slovo? Co řeknete, to se stane?
Ne, ony však vědí, že jinak jsem velký demokrat. Pro tenhle postoj jsem měl ale plno důvodů. Nejdůležitější z nich byl ten, že jsem dobře věděl, co by jako ženské v medicíně zakusily, tím spíše na chirurgii, jak by tím trpěly ony i jejich rodiny.

Ke svému vědeckému curicculu jste dopsal: „Neřest: dobrá dýmka, červené víno.“ Kdo ze slavných kuřáků dýmky je vám nejsympatičtější?
Obecně se tvrdí, že kdo kouří dýmku, není intrikán, protože čištění, nacpávání a zapalování mu zabere tolik času, že na lotroviny mu už žádný nezbude. Líbil se mi vztah pana Filipovského k dýmce a dýmka komisaře Maigreta. Ten to s ní uměl.

Chalupa, zahrada, včely... Poněkud málo vzrušující koníčky na muže, který se musí bleskově rozhodovat, vést tým, věčně sledovat čas...
No právě proto! Na chalupě není telefon, jen klid, krásný vzduch a manuální práce, která mě dostává ze stresu. A víte, co říkávám svým včelkám? Makejte, holky, makáte na mě.

Oslazujete si medem život často?
Vlastně ani ne. Jím ho, jen když voní při medobraní, ze skleničky mi už tolik nechutná.
Čím by vás medicína na stárnoucí kolena nejvíc potěšila?
Novými fantastickými objevy asi ne. Spíš tím, kdyby se u nás její řízení zlepšilo natolik, abychom my, zdravotnický personál, mohli bez stresů, nesmyslných předpisů a s dobrým vybavením poskytovat lidem odpovídající medicínskou péči.

Renata Červenková
(autorka pracuje v časopisu Marianne)