Historicky starší a mechanisticky snáze pochopitelná je lokoregionální koncepce šíření. Ta předpokládala vznik nádoru v jednotlivém orgánu, jeho postupný růst do určité velikosti a poté uvolnění metastáz do lymfatického systému, postupné postižení uzlin a další šíření přes lymfatický systém do krevního oběhu a dále do vzdálených orgánů. Tato koncepce nedokázala dobře vysvětlit vznik hematogenních metastáz při vynechání lymfatických uzlin a posléze se prokázala její neplatnost, nicméně byla mocným podnětem pro rozvoj onkochirurgie a tomuto chápání vděčíme za zavedení lymfadenektomií jako standardní součásti velké části onkochirurgických zákroků.
Novější koncepce chápe nádorové onemocnění jako systémové prakticky od velmi časných fází vývoje a předpokládá možnost velmi časného hematogenního metastazování bez jakékoliv vazby na metastazování lymfatické. Tato koncepce je velmi dobře doložena a je plně platná, rozpor ovšem nastává při uplatňování v praxi.
Dosavadní praxe ukazuje, že u velké části solidních nádorů, bez ohledu na koncepci, má odstranění spádových lymfatických uzlin čili lymfadenektomie významný vliv na osud pacienta. Zároveň je u většiny solidních nádorů stav postižení (přítomnost nebo nepřítomnost nádorových metastáz) lymfatických uzlin statisticky nejvýznamnějším prognostickým faktorem vůbec, a tedy i významným faktorem ovlivňujícím volbu dalšího léčebného postupu. Lymfadenektomie však na druhé straně zatěžují pacienta celou řadou velmi nepříjemných a mnohdy neřešitelných komplikací, které jej poznamenávají na celý život a které jsou obzvláště v případech, kdy histologický nález byl zcela negativní, značně frustrující jak pro pacienta, tak pro chirurga.
Tyto obtíže po lymfadenektomiích jsou nejvýraznější v oblastech třísel a podpaží, tedy převedeno do praxe především po operacích pro nádory prsu, melanomy a nádory zevního genitálu.
V 70. letech minulého století se na podkladě lymfografických studií podařilo Cabanasovi prokázat, že při karcinomu penisu je jednoznačně anatomicky definovatelná první spádová uzlina v třísle, i to, že stav této uzliny odpovídá stavu dalších uzlin v této oblasti. Čili, je-li tato uzlina nepostižená, není třeba lymfadenektomie v třísle. Tuto uzlinu nazval „sentinelová“ (sentinel = předsunutá hlídka, stráž).
Tato metoda však posléze poněkud zapadla, neboť anatomicky přesná definice této uzliny byla možná pouze u karcinomu penisu, tedy jediného onemocnění, navíc mimo Jižní Ameriku poměrně vzácného.
Nezávisle na tom Donald Morton a spol. začátkem 90. let při experimentech s lymfografiemi a lymfoscintigrafiemi za účelem určení spádových oblastí jednotlivých částí trupu pro určení oblastí lymfadenektomie u melanomu došli opět ke zjištění, že většinou lze identifikovat jednu první spádovou uzlinu. Vypracovali metodiku detekce těchto uzlin pomocí vitálního barviva a tu v roce 1992 publikovali. Metoda byla dalšími autory dále vylepšena a velmi záhy rozšířena na karcinom prsu a posléze i na další malignity.
Metoda tedy, zjednodušeně řečeno, staví na tom, že pokud dojde k lymfatickému metastazování, pak probíhá zcela logicky ve směru přirozeného spádu lymfatických cest, s největší pravděpodobností postižení právě první uzliny v tomto spádu. Metody hledání pak tento přirozený spád zjišťují sledováním toku lymfy od postižené oblasti k uzlině za použití různých barviv nebo jiných (například radioaktivních) látek.

Jak tedy samotná identifikace a odstranění sentinelové uzliny probíhá?
Určení umístění sentinelové uzliny podle anatomické lokalizace je možné díky specifické lokalizaci pouze u karcinomu penisu, ale i zde je v současné době považováno za přesnější použití jiných metod.
Základním požadavkem k jednoznačnému nalezení sentinelové uzliny je ozřejmění celého průběhu lymfatických cév od místa nádoru až k první drénující lymfatické uzlině. To je v zásadě možné dvěma způsoby: přímou vizualizací celého průběhu lymfatické cévy v průběhu operace nebo použitím zobrazovací metody, konkrétně zobrazením pomocí radioaktivního koloidu.
To, která metoda je primárně použita, závisí kromě jiného především na vlastním umístění nádoru a možnostech zobrazení. V místech, kde během operace jsou lymfatické cesty od nádoru až po regionální uzlinovou oblast přímo viditelné (alespoň po nabarvení), je logickou volbou barvivo a vizualizace (především nitrobřišní a nitrohrudní orgány). Tam, kde je přímá expozice lymfatických cest velmi obtížná, je primární volbou použití radiokoloidu (například nádory kůže nebo prsu). Vzhledem k tomu, že obě metody mají své výhody i nevýhody a vzájemně se doplňují, je velmi často doporučována kombinace obou metod.
Například u karcinomu prsu probíhá vše asi takto:
U pacientky s prokázaným solitárním karcinomem prsu je aplikován radiokoloid do okolí tumoru a pacientka je osnímkována pod gamakamerou. Snímek prokáže směr lymfatické drenáže (axila, podklíček, parasternální uzliny) a je možno přibližně zakreslit polohu sentinelových uzlin. Aplikace může proběhnout těsně před operací nebo den před operací, obě schémata mají své výhody i nevýhody. Při operaci lze postupovat buď pouze za použití radiokoloidu, buď pouze za použití barviva, nebo v kombinaci. Kombinace obou metod dává pochopitelně největší jistotu. Tedy těsně před operací je podobně aplikováno vitální barvivo, u nás nejčastěji patentní modř. Poté za pomoci speciální peroperační gamasondy a při využití sledování barviva je nalezena sentinelová uzlina/uzliny a odstraněna. Uzliny jsou poté postoupeny k patologickému zpracování.
Vyšetření sentinelové uzliny je značnou výzvou i pro patology. Jedná se totiž o uzlinu, v níž je pravděpodobnost nádorového postižení nejvyšší, a tudíž její vyšetření musí být natolik důkladné, aby to potvrdila i při zcela minimálním postižení, nebo naopak, aby negativní nález byl skutečně spolehlivý. To, že je patologovi namísto obvyklého resekátu s obsahem mnoha desítek uzlin, které by měl všechny nalézt a vyšetřit (což je mnohdy technicky prakticky nemožné), dodána jedna (nebo několik) uzlina, mu umožňuje vyšetřit ji skutečně důkladně. Pravidlem je pokrájení na 0,5-1 mm silné řezy (čím tenčí, tím přesnější), ze kterých jsou potom odbírány řezy na standardní vyšetření i vyšetření pomocí speciálních barvení. Ve zkoušení jsou pak další vysoce sofistikované metody, umožňující ještě citlivější vyšetření. Skutečností je pak velmi častý nález velmi drobných metastáz, obsahujících mnohdy i pouze několik nádorových buněk.
Zavedení sentinelových biopsií znamená i výraznou změnu některých zaběhnutých schémat a náhledů v onkologii solidních nádorů obecně. Problémy, které tato metoda onkologům přinesla, lze zhruba rozdělit na pseudoproblémy a na problémy skutečné. Pseudoproblémy, které dosud některým onkologům brání tuto metodu přijmout, lze sice snadno odmítnout, ale i trochu méně snadno řešit. Nejznámějším pseudoproblémem je to, že současná platná klasifikace nedovoluje stanovit pooperační kategorii N0 (negativní nález v uzlinách) na základě vyšetření jedné uzliny. Zde je ovšem řešení nasnadě: změna klasifikace. Konkrétně u melanomu, tedy nádoru, u kterého metoda dorostla, již byla navržena nová komplexní klasifikace, kterou lze v současnosti považovat za nejpropracovanější model mezi solidními nádory vůbec.
Skutečnými problémy, se kterými je nutno se potýkat, je kromě potvrzení validity u různých nádorů a lokalizací také pochopení skutečného významu velmi drobných mikrometastáz a potažmo skutečného průběhu lymfatického metastazování. Je stále otázkou, zda například nález několika volných nádorových buněk ve splavu uzliny je skutečně biologicky metastázou nebo nikoliv a zda má tento nález nějaký význam pro další průběh choroby.
Z ekonomického hlediska je nutno posuzovat, co daná metoda stojí a co přinese. Metoda samozřejmě něco stojí, a je zapotřebí zvažovat, zda se vyplatí, přičemž nelze pominout ani  sociální a etický pohled na věc. Jako příklad vezměme opět karcinom prsu. Pro zavedení metodiky je nutno, aby diagnostika i terapie v daném zařízení měly určitou úroveň i dostatečný počet pacientů. Zavedení má smysl, pokud se počty pacientek ročně pohybují ve stovkách. Znamená to pochopitelně tendenci k centralizaci pacientek do specializovaných center. Metoda vyžaduje existenci oddělení nukleární medicíny a spolupráci s ním. Je nutno počítat s tím, že lymfoscintigrafické vyšetření stojí cca 2-3 tis. Kč. Je zapotřebí počítat s nutností peroperační scintilační sondy, jejíž cena činí t.č. podle výrobce cca
300 tis. - 1 mil. Kč. Další nutností je barvivo, jehož cena je asi 300 Kč za ampuli. Je třeba uvážit zvýšené nároky na patologické zpracování a na čas patologa. Z pohledu chirurga je nutno přičíst možnost dvojí operace (doplnění při pozitivním nálezu) a také zvýšený nárok pacientky na vysvětlení celého postupu.
Jako bezprostřední přínos lze vidět výrazné zkrácení doby hospitalizace, výrazně nižší spotřebu analgetik i prakticky nepotřebnost pooperační rehabilitace. Samozřejmě může být zkrácena i pracovní neschopnost.
Z dlouhodobého hlediska lze očekávat u pacientek, u nichž byla nalezena drobná metastáza a tím zintenzivněna terapie, zlepšení léčebných výsledků. U pacientek, u nichž byl nález v uzlině negativní, je pak nutno očekávat zásadně menší dlouhodobé pooperační problémy. Hlavní příčinou většiny obtíží pacientek po operacích prsů (s výjimkou relapsů) je stav po exenteraci axily. Po tomto výkonu je přerušena velká část lymfatické drenáže stejnostranné končetiny a části hrudníku, jsou přerušeny některé senzitivní nervy zásobující horní končetinu, v dlouhodobém průběhu hrozí lymfatické otoky horní končetiny, chronické bolesti a jiné obtíže, které velmi často výrazně omezují práceschopnost a nezřídka vedou k úplné invaliditě. Na druhé straně odstranění jedné nebo i tří uzlin je poměrně malým zásahem, který má prakticky minimální následky a pro pacientku nebývá problém se záhy po operaci vrátit ke své původní profesi.
V Masarykově onkologickém ústavu byla metodika sentinelové biopsie zavedena v roce 1994, nejprve u maligního melanomu, posléze byla rozšířena na karcinom prsu a v současné době je ve vhodných případech aplikována u většiny zhoubných nádorů v tomto ústavu běžně operovaných. Tedy kromě melanomu a karcinomu prsu i u nádorů trávicího traktu, především tlustého střeva a konečníku, nádorů čípku děložního, nádorů vulvy a penisu.
U melanomu a karcinomu prsu pak již můžeme hovořit o zkušenostech se stovkami případů.

Závěr
Sentinelová biopsie je metoda, která výrazně změnila a mění pohled na některá onkologická onemocnění a umožňuje výraznou individualizaci léčby, takže i operace je jen tak rozsáhlá, jak je nezbytně nutné. Zároveň umožňuje výrazné zpřesnění diagnózy, a tím opět zpřesnění následné léčby. Metoda má samozřejmě i svá omezení, především je nutno chápat, že nepřítomnost lymfatických metastáz nemusí vždy nutně znamenat nemožnost vzniku metastáz vzdálených. Přesné zhodnocení všech aspektů je jistě otázka dlouhého času, ale již dnes lze mluvit o výrazné změně osudu pacientů, kteří po odstranění počátečního stadia onemocnění nemuseli podstoupit zbytečně rozsáhlou operaci.

Oddělení chirurgické onkologie MOÚ, Brno