Výchozí situace a cíle:
Od července 2001 došlo v České republice k uvolnění preskribce statinů (simvastatinu a lovastatinu) pro praktické lékaře v indikaci sekundární prevence kardiovasku-lárních chorob. Do této doby byla preskribce statinů limitována na specialisty - kardiology a internisty.

Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP iniciovala projekt S-CARD^® s cílem zjistit preskribční zvyklosti lékařů prvého kontaktu. Součástí tohoto projektu tedy bylo posoudit stupeň kardiovaskulárního rizika pacientů, kterým byl statin nasazen, zhodnotit lipidogram před a po léčbě, stejně jako snášenlivost léčby. Přibližně 800 praktických lékařů a 200 internistů hodnotilo několik tisíc pacientů pojatých do projektu.

Pacienti a metodika:
- Sledování bylo iniciováno jako otevřené, multicentrické, nekomparativní.
- Nebyla dána specifická vstupní či vylučovací kritéria pro zařazení pacientů, s výjimkou schválených indikací pro léčbu statiny. V praxi se potom pacienti rekrutovali ze dvou základních skupin:
- nově diagnostikovaní a dosud neléčení nemocní,
- pacienti, kteří užívali jinou hypolipemickou terapii (obvykle fibráty) s neuspokojivou korekcí lipidových parametrů.
- Předpokládaná délka projektu byla
12 měsíců.
- Časové rozložení laboratorních kontrol a kontrolních návštěv u lékaře nebylo v protokolu specifikováno. Termíny byly ponechány na rozhodnutí ošetřujícího lékaře podle jeho zkušeností a pacientovy odpovědi na léčbu. Analýza lipidogramu a jaterní enzymy byly součástí vstupního vyšetření a byly rovněž požadovány při ukončení projektu (tedy nejpozději po
12 měsících terapie). Laboratorní kontroly byly doporučeny v intervalech 3 - 6 měsíců a tato doporučení byla u většiny pacientů respektována.
- Cílové hodnoty lipidových parametrů byly stanoveny na následující úrovni:
- celkový cholesterol  5 mmol/l
- LDL-cholesterol  3 mmol/l
- triglyceridy   2 mmol/l
- HDL-cholesterol 1 mmol/l.
Tyto hodnoty jsou doporučovány Českou kardiologickou společností stejně jako SVL ČLS JEP.
- Následující parametry byly hodnoceny pro posouzení rizika kardiovaskulárních chorob:
- hypertenze
- diabetes mellitus
- kouření
- zvýšené hodnoty LDL-cholesterolu
- nízké hodnoty HDL-cholesterolu
- hodnota celkového cholesterolu
- rodinná anamnéza
- věk pacienta.
Parametry byly hodnoceny ve dvou skupinách, a to ve skupině neovlivnitelných (věk a rodinná anamnéza) a ovlivnitelných.
- Pacienti byli léčeni simvastatinem (produkt Simvacard^® - výrobce Léčiva, a.s.) v dávce 10 - 40 mg/den.
- Statistická analýza byla provedena na pracovišti České akademie věd.
Výsledky:
- V květnu roku 2003 bylo vyhodnoceno 6753 pacientů.
- Průměrná délka terapie byla 8,8 měsíce, průměrná dávka simvastatinu byla 20 mg/den.
- Charakteristika souboru zařazeného do projektu S-CARD® je popsána v následující tabulce:

Pacienti zařazení do projektu vykazovali vysoký stupeň kardiovaskulárního rizika. Téměř 90 % z nich mělo 2 a více rizikových faktorů, více než 90 % zařazených léčených mělo 2 a více hodnot lipidů mimo normu. Porovnáme-li projekt S-CARD® s multicentrickými studiemi v primární i sekundární prevenci (například 4S, LIPID, CARE), vidíme, že pacienti zařazeni do projektu S-CARD® měli podstatně vyšší riziko kardiovaskulární příhody.
- Pacienti v projektu S-CARD® měli vysoký BMI:
Průměrná hodnota BMI v analyzovaném souboru byla 28,3. Více než 20 % léčených mělo BMI nad 31.
- V průběhu terapie simvastatinem došlo k výrazné redukci lipidů, porovnatelné s výsledky dosaženými ve studiích při použití dávky simvastatinu 20 mg denně.

- Samostatně jsme vyhodnocovali procento pacientů, kteří dosáhli doporučených cílových hodnot lipidů. U relativně vysokého procenta léčených se podařilo dosáhnout cílových hodnot, přitom toto nebylo primárním cílem projektu. Výsledky by bezpochyby byly ještě lepší, pokud by byla průměrná dávka simvastatinu vyšší.
- Součástí hodnocení bylo i srovnání míry rizika u pacientů v sekundární a primární prevenci, které ukazuje následující graf:
Obě podskupiny (sekundární i primární prevence) byly vysoce rizikové. Více než 90 % pacientů v sekundárně preventivní a více než 75 % sledovaných v primárně preventivní podskupině mělo 2 a více rizikových faktorů pro vznik kardiovaskulární příhody.
- Snášenlivost simvastatinu byla vynikající. Nevyskytl se žádný závažný nežádoucí účinek charakteru rhabdomyolýzy. Celkový výskyt nežádoucích účinků se pohyboval kolem 1 % léčených. Většinou se jednalo o gastrointestinální příhody (45 % všech nežádoucích účinků) a nežádoucí účinky ze strany CNS (7,5%).
Souhrn:
- Praktičtí lékaři prokázali vysoký stupeň odborné erudice v léčbě hypolipidemiky - statiny. Léčení pacienti vykazovali vysoký stupeň kardiovaskulárního rizika.
- Korekce lipidogramu vyjádřená procentuálním poklesem hodnot byla porovnatelná s multicentrickými studiemi v porovnatelné dávce.
- Nebylo signifikantního rozdílu v počtu rizikových faktorů u pacientů užívajících simvastatin v primární a v sekundární prevenci.
- Snášenlivost simvastatinu byla výborná.
- Nefarmakologickým způsobům terapie (dieta a další) musí být věnována zvýšená pozornost vzhledem k vysoké hodnotě BMI ve sledované populaci.

Literatura:
1. Stamler J. et al. Is the relationship between serum cholesterol and risk of premature death from coronary disease continuous and graded? JAMA 1986;256:2823-8
2. Grundy SM. Cholesterol and coronary heart disease: future directions. JAMA 1990; 264:3053-9
3. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group: Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin survival study (4S). Lancet 1994;344:1383-9
4. Sacks FM et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med 1996;335:1001-9
5. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998;339:1349-57
6. Downs JR et al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TecxCAPS. JAMA 1998;279:1615-22
7. Shepherd J et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. N Engl J Med 1995;333:1301-7
8. Pearson TA. Lipid lowering therapy in low-risk patients. Commentary. JAMA 1998;279:1659-61
9. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo controled trial. Lancet 2002;360:7-22
10. The Expert Panel. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Executive Summary. National Cholesterol Education Program, National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health, NIH Publication No. 01-3670. May 2001
11. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. Influence of pravastatin and plasma lipids on clinical events in the West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS). Circulation. 1998;97:1440-1445

Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP