V průběhu posledních desetiletí se s rozvojem nových technologií prudce zvýšily naše možnosti poskytovat jak efektivní léčbu, tak lepší prognózy terapeutických intervencí. Tím celkově vzrostla potřeba zdravotní péče, odrážející rovněž demografický vývoj. Důsledkem jsou zvyšující se finanční nároky na zdravotnictví a potřeba tento stav řešit. Jedná se o situaci, se kterou se potýkají i praktičtí lékaři, když s omezenými zdroji mají a chtějí poskytovat stále kvalitnější (a tím i finančně náročnější) zdravotní péči.
Často se v této souvislosti domníváme, že problematika omezených zdrojů se týká pouze nás, případně dalších rozvíjejících se postkomunistických ekonomik. Opak je pravdou. V celé Evropě existují vážné obavy a pochybnosti o možnostech financovat zdravotnictví. Jsou natolik závažné, že se pravidelně objevují na programu vládní agendy zejména těch zemí, které financují zdravotnictví převážně z veřejných zdrojů (ať již formou daní, sociálních odvodů anebo kombinací obou). V následující tabulce je přehled výdajů na zdravotnictví jako % z hrubého domácího produktu v rozmezí let 1970 - 1998:
Vidíme tedy, že v průběhu necelých 20 let došlo téměř ke zdvojnásobení procenta hrubého národního důchodu, které je spotřebováno zdravotnictvím. Přitom nesmíme zapomenout, že hrubý národní důchod v těchto zemích ve sledovaném období narůstal, takže absolutní sumy vynakládané na zdravotnictví vykazují ještě výraz-nější nárůst.
Co tedy dělat? Evropské země (a Česká republika není výjimkou) se snaží přijímat celou řadu regulačních opatření, která by nárůst nákladů ve zdravotnictví a na farmakoterapii zastavila anebo alespoň zpomalila. Tabulka ukazuje nejrůznější používané mechanismy:
Z uvedeného systému regulací zjistíme, že všechny z nich jsou či byly aplikovány i u nás. Přitom ale, stejně tak jako v jiných evropských zemích, se tento typ regulací ukázal v České republice jako nepříliš úspěšný v kontrole zvyšujících se nákladů. Hlavním problémem totiž je, že uvedené mechanismy nehodnotí celkový přínos farmakoterapie jako takové, ale snaží se pouze krátkodobě vyřešit hrozivou ekonomickou situaci. Hodnotit reálný přínos „účelné“ farmakoterapie totiž lze pouze na základě dlouhodobého porovnání nákladů a přínosů. Efektivita, dokumentovaná právě farmakoekonomickými studiemi, je totiž v krátkém časovém horizontu finančně nákladnější. Až dlouhodobě zjistíme, že se efekt „dražší“ léčby projeví například v prodloužení průměrné délky života, sníženém počtu i délce pracovních neschopností, snížením počtu invalidizací a v neposlední řadě i zlepšením kvality života pacienta.
Je to přece jen otázka celkové hodnoty, kterou za vynaložené peníze dostaneme (tzv. value for money). Po příkladu sáhněte třeba do automobilového průmyslu. Pokud vám nezáleží na penězích, koupíte si auto, které má spoustu vymožeností, které pravděpodobně nepotřebujete a ani nevyužijete. Koupíte si značku vozu a zaplatíte výrazně vyšší cenu jen za znak na kapotě. Pokud vám skutečně záleží na poměru nákladů a přínosu, pravděpodobně zvolíte vůz, který má porovnatelné technické a bezpečnostní parametry, účelný design, relativní komfort, ale jehož značka není tak prestižní, a proto zaplatíte podstatně méně. V této chvíli jste možná za své peníze získali relativně více. Je pochopitelně vždy otázka, co je pro vás tou „hodnotou“, za kterou jste ochotni platit.
Ale vraťme se k farmakoekonomice, která si klade za cíl porovnávat a poskytovat informace o přínosech různých přístupů k terapii, jež mohou a měly by být využity pro rozhodování poskytovatelů a plátců zdravotní péče. V průběhu 90. let 20. století začala být farmakoekonomická evaluace požadována v celé řadě evrop-ských i zámořských zemí při předkládání žádostí o zařazení nových molekul do systémů úhrad. Z evropských zemí je snad v této oblasti nejdále Velká Británie, která založila v roce 1999 tzv. NICE (National Institute for Clinical Excellence). NICE si klade následující cíle:
- Napomoci urychlit dostupnost nových efektivních léčebných metod, které jsou prokazatelně prospěšné pro pacienty.
- Zajistit lepší informovanost veřejnosti o metodách, které jsou doporučeny na základě klinických výsledků do rutinní praxe, a dalších metodách, které je vhodné použít jen za určitých situací.
- Poskytovat informace, které povedou k nejefektivnějšímu využití prostředků použitých pro zdravotní péči.
Jedním ze základních úkolů, kterými se NICE zabývá, je zhodnocení nových technologií. I ony totiž vedou k masivnímu růstu nákladů. Lze tedy předpokládat, že nové projekty již budou hodnoceny nejen po stránce klinické, ale i po stránce ekonomické. V celé řadě oborů a onemocnění se tak již děje. Známé jsou zahraniční farmakoekonomické studie z oblasti léčby Alzheimerovy choroby, z oboru psychiatrie, z problematiky léčby roztroušené sklerózy a některé další. Zahraniční (zejména západní) medicína si stále častěji, a to především u finančně nákladných
diagnóz a terapií, klade otázku:
- Co mi to přinese, pokud budu léčit (hradit, preferovat...) léčbu podstatně dražší?
- Vrátí se mi takto vynaložené investice?
A jak vypadá situace s aplikací farmakoekonomiky v České republice? Rozhodně ne optimálně, ale nějaké náznaky k lepšímu tu snad již jsou.
Před 13 lety, když jsem opouštěla interní medicínu, záležela terapie akutního infarktu myokardu ve velké většině případů v uložení na nemocniční lůžko, nastavení klidového režimu a pomalé a postupné rehabilitaci. Po 3 týdnech byl pacient propuštěn do domácího ošetřování, jeho medikace obvykle spočívala pouze v levné antiagregační terapii a zpravidla mu byl přiznán invalidní důchod. Pacient byl tedy z hlediska zdravotního systému velice „levný“ - náklady zahrnovaly pouze hospitalizaci, medikace byla zanedbatelná. „Sociálně“ byl ale drahý, vesměs ztratil pracovní produktivitu a pobíral invalidní důchod. O dopadech na psychiku nemocného a dezintegraci rodiny ani nemluvě.
Dnes je takový přístup medicínsky naprosto neudržitelný. Pacient (až na výjimky) je dopraven na vysoce specializované pracoviště, kde jsou provedeny nákladné revas-kularizační výkony (cena jednoho implantovaného stentu dosahuje desítek tisíc korun). Pacient opouští nemocnici po několika dnech s intenzivní a „nákladnou“ antiagregační, hypolipidemickou, antihypertenzní terapií. Je to tedy z hlediska zdravotnictví pacient „drahý“. On se však obvykle vrací zpět do zaměstnání (pokud se nejedná o těžce fyzicky pracujícího) a nadále sice užívá medikamenty, ale vydělává, platí daně a odvody, nakupuje zboží a služby (například chodí občas na pivo s kamarády nebo na večeři s manželkou), a tím přispívá k růstu domácího produktu. Sociální sféra takového pacienta vítá.
Tento příklad je tedy důkazem, že se farmakoekonomika v našich podmínkách přece jen někdy uplatňuje. O to nepochopitelnější je, že se sice pyšníme tím, jak se daří snižovat mortalitu na kardiovaskulární choroby, jedním dechem ale lamentujeme nad nárůstem nákladů na farmakoterapii srdečních a cévních chorob. Asi se budeme muset pro jedno rozhodnout. Pokud chceme snižovat mortalitu (a to chceme nejen jako lékaři, ale i jako současní či potenciální pacienti), musíme počítat s tím, že porostou náklady na léčbu.
V oblasti farmakoterapie je situace horší. Ano, součástí přihlášky ke kategorizaci léků je kolonka vyžadující vyčíslení farmakoekonomických přínosů a v rámci zasedání Kategorizační komise se hledá konsensus mezi ekonomy a medicínskými specialisty. Domnívám se však, že farmakoekonomické přístupy jsou spíše „pocitové“ a postrádají solidní a reprodukovatelnou základnu pro podmínky v České republice (toto je můj osobní názor, nikdy jsem nebyla účastna zasedání Kategorizační komise). Tento stav má několik důvodů. Jsou to:
- Obtížná přenosnost zahraničních farmakoekonomických přístupů do českých podmínek (máme jiné hodnocení plateb, odlišnou cenu za hospitalizaci, odlišnou průměrnou mzdu, cenu léků atd.).
- Nákladnost provedení farmakoekonomic-kých studií.
- Posuzování nákladů odděleně a v segmentech. Náklady na farmakoterapii nejs-ou posuzovány v kontextu s náklady například na hospitalizaci pro danou diagnózu.
- Oddělení zdravotní a sociální sféry v podmínkách České republiky. Chybí článek, který by pohlížel na efekt léčby a prospěch terapie A či B z komplexního hlediska.
Farmakoekonomické hodnocení posuzuje celou řadu nákladů, které spolu souvisí. Jedná se o náklady:
- přímé, zahrnující například
  - hospitalizaci (její délku, nákladnost podle intenzity péče)
  - ambulantní vyšetření (u praktických lékařů, specialistů, rehabilitaci a mnoho dalších)
  - vyšetření, zákroky a terapii (laboratorní testování, chirurgické výkony, farmakoterapie, využití ostatních diagnostic-kých a terapeutických metod)
  - pomůcky (včetně kardiostimulátorů, naslouchadel, ale i plen atd.)
  - ostatní služby (typu home-care, ošetřovatelství, pokud je hrazeno ze zdravotního rozpočtu)
- nepřímé, do kterých patří:
  - dny pracovní neschopnosti
  - snížení produktivity a ztráta výdělku (ZPS, invalidizace)
  - předčasný odchod do starobního důchodu
  - předčasné úmrtí

- přímé nemedicínské náklady, což jsou:
  - dopravní náklady (doprava na vyšetření, ale i příspěvek na dopravu)
  - služby (sociální služby, pomůcky a přídavky)
  - investice (do úpravy domácností, a to i za situace, kdy tyto úpravy financuje sám pacient anebo jeho příbuzní)
  - ostatní „náklady“ (péče rodiny, pomoc v domácnosti a jiné).
Tento výčet pochopitelně není úplný, ale ukazuje na komplexnost problematiky. Navíc existuje další parametr - kvalita života (QoL), často hodnocený v rámci farmakoekonomiky. Pro hodnocení tohoto ukazatele je využíváno standardizovaných dotazníků. Osobně se domnívám, že je to ukazatel kvalitativně nesmírně důležitý, ale jen obtížně kvantifikovatelný.
První vlaštovky se v české farmakoekonomii ale již objevily. V celé řadě odborných časopisů je tzv. farmakoekonomická rubrika, často reprodukující zahraniční zkušenosti. Před rokem jsme spolu s Dr. Vaňkem prováděli farmakoekonomickou studii, prezentovanou v Jeseníku v lednu 2003 pod názvem: Farmakoekonomika schizofrenních poruch. Uvedenou problematiku jsme zvolili z několika důvodů. Oba jsme věřili, že podíl nepřímých - tedy sociálních - nákladů je výrazný. V této hypotéze nás posilovaly zahraniční studie, které popisují výrazný podíl nepřímých nákladů a hospitalizace na celkových nákladech choroby. Podíl přímých, tedy zdravotnických výdajů na schizofrenní poruchy je v zemích západní Evropy odhadován na pouhých 30 %.
Cílem našeho retrospektivního sledování ambulantních pacientů bylo posoudit a zhodnotit veškeré náklady na léčbu pacientů s diagnózou schizofrenních chorob, a to nejen přímých (hospitalizace, medikace a výkony), ale i nepřímých (ztráta produktivity).
Vedlejším cílem bylo porovnat náklady při použití klasických a atypických antipsychotik. V oblasti antipsychotik se totiž liší až řádově cena klasické a moderní terapie.
Výsledný soubor hodnocených pacientů zahrnoval 145 léčených, jejichž léčba byla sledována retrospektivně po dobu posledních 3 let. Celkově tedy bylo hodnoceno 5220 měsíců terapie. Nemocní, kteří byli zahrnuti do vyhodnocení, odpovídali skutečné populaci pacientů a splňovali následující vstupní kritéria:
- dobrá spolupráce pacientů, uspokojivá compliance, pravidelné docházení do ambulance psychiatra
- pacienti přiřaditelní k jednomu způsobu terapie (buď klasická terapie, anebo atypická antipsychotika)
- pacienti léčeni buď klasickou (injekční depotní či orální medikací), anebo nejmodernějšími atypiky (olanzapin, risperidon, quetiapin)
- pacienti užívající atypika současně
(i přechodně) s klasickými antipsychotiky - obvykle depotními - mohli být do studie zařazeni a byli vyhodnoceni ve skupině atypik.
U všech pacientů jsme hodnotili náklady na terapii, vyšetření, hospitalizace a pobyty v léčebných ústavech, ale i počet a délku pracovních neschopností, invalidní důchody, lázeňskou léčbu a všechny další náklady spojené se základním onemocněním. Každému z těchto údajů byla přiřazena cena, a to úhrada zdravotních pojišťoven platná v roce 2002. V případě pracovních neschopností jsme přiřazovali předpokládané dávky na úrovni minimální mzdy, u invalidních důchodů jsme použili průměrnou výši invalidního důchodu roku 2002 pro muže a ženy zvlášť.
Výsledný soubor pacientů tvořilo 76 pacientů (53 %) léčených klasickými antipsychotiky a 69 pacientů (47 %) na atypických antipsychotikách (olanzapin, risperidon, quetiapin).
Poměr přímých a nepřímých nákladů celé skupiny (tedy pacientů léčených jak klasickými, tak atypickými antipsychotiky) ukazuje graf:
Z grafu je zřejmé, že 65 % celkových nákladů tvoří náklady nepřímé a pouze 35 % přímé, tedy zdravotní. Zároveň bylo možné absolutně vyčíslit celkové náklady na pacienta a rok: 73 000 Kč. Při známém počtu pacientů léčených celoročně - 67 000 a známých průměrných nákladech na léčbu jednoho nemocného je jednoduše možné vyčíslit náklady na chorobu prostým vynásobením. V tomto případě nám vychází cena (přímá i nepřímá) pro schizofrenní poruchu v České republice na úrovni přibližně 5 miliard Kč/rok.
Při porovnání pacientů léčených medikací klasickou (konvenční) a atypiky zjišťujeme, že celkové náklady obou skupin medikací jsou porovnatelné, což ukazuje další graf.
Z kalkulace lze předpokládat, že podáváním atypických antipsychotik nedojde k dramatickému zvýšení celkových nákladů, jen k jejich alokaci ze stávajících nákladů sociálních směrem ke zdravotním. Tato skutečnost se jeví jako nemožná, pokud bychom porovnávali jen medikaci, kde rozdíl v ceně na definovanou denní dávku dosahuje téměř 100 Kč u atypic-kých a klasických antipsychotik.
Farmakoekonomika ale nemusí být vždy tak složitá a komplexní. Mnohdy postačuje podstatně méně ke zjištění, která z možných variant léčby je nákladově výhodnější. Příkladem může být porovnání efektu terapie H2 antagonisty a inhibitory protonové pumpy (PPI) při léčbě reflexní choroby jícnu. V rámci metaanalýz studií, které hodnotily kvalitu a rychlost hojení, bylo zjištěno, že PPI hojí nejen vyšší procento lézí v porovnání s H2 antagonisty, ale že navíc podstatně zkracují délku terapie. I k úlevě symptomů dochází v případě PPI rychleji. Tato zjištění nejsou překvapivá vzhledem k výraznější supresi acidity způsobené PPI.
Proto jsme hodnotili náklady na vyléčení 200 pacientů ve dvou skupinách, léčených podle dvou různých algoritmů. V prvním případě byla terapie zahájena H2 antagonistou, v druhém inhibitorem protonové pumpy. V každé z obou skupin jsme na základě metaanalýz studií předpokládali u určité části pacientů pozitivní efekt léčby, u části selhání. Ti pacienti, u kterých nedošlo k požadované terapeutické odpovědi, byli léčení jinou medikací, a to podle obecně uznávaných doporučených postupů.
Oba algoritmy včetně dávky, volby léků, počtu úspěšně léčených pacientů, ale i nemocných pro další krok terapie jsou uvedeny ve dvou následujících tabulkách:
V obou skupinách bylo dosaženo 98 % úspěchu léčby po 12 týdnech. V případě algoritmu 1 (nasazen omeprazol) došlo ale již po 4 týdnech k vyléčení u výrazně vyššího počtu pacientů v porovnání se skupinou druhou, která zahajovala terapii ranitidinem (64 % vs. 38 %). Pokud převedeme tyto výsledky do finančního vyjádření nákladů pro oba algoritmy, zjistíme, že celková finanční zátěž z hlediska medikace je porovnatelná, oba přístupy vyžadují náklady ve výši zhruba 43 000 Kč při léčbě 100 pacientů. Kdybychom vycházeli pouze z faktu, že úhrada definované denní dávky (DDD) ranitidinu je 3,80 Kč a úhrada DDD omeprazolu 10,20 Kč, asi bychom těžko předpokládali srovnatelné náklady.
Co tedy říci závěrem? Domnívám se, že farmakoekonomika je nejen užitečným, ale i potřebným a nutným nástrojem k hodnocení nákladů a přínosů různých terapeutických alternativ. I když její význam a potřebu dnes ještě možná všichni nepociťují, technologický vývoj donutí všechny lépe hospodařit s finančními zdroji. Základy jsou do určité míry k dispozici, a to od chvíle, kdy byly publikovány alespoň některé doporučené postupy pro lékaře první linie. I když tento materiál zdaleka není v konečné podobě (a asi nikdy nebude vzhledem k rychlému rozvoji medicíny), představuje odbornou bázi, na jejímž základě je možné přiřadit epidemiologická data a ceny, a tím alespoň orientačně spočítat potřebné náklady jednotlivých chorob. Tak budeme vědět, kolik co stojí, a budeme moci o tom diskutovat a kalkulovat alternativní cesty. Dnes totiž máme výraznou tendenci označovat léčby za nákladné, ale v podstatě nevíme, kolik vlastně stojí a co přinášejí.
K tomu, aby se farmakoekonomické přístupy úspěšně aplikovaly v Česku, je třeba politické vůle, komplexního pohledu přesahujícího horizont zdravotních nákladů a dostatečné množství nezávislých týmů odborníků nejen z medicínské oblasti, schopných a ochotných tuto práci vykonávat.

Nezávislá konzultantka SVL ČLS JEP