Úvod
Nepříznivé trendy v incidenci rakoviny tlustého střeva a konečníku v posledních dekádách především v zemích západní
Evropy a Severní Ameriky přinutily společnost obrátit pozornost k tomuto problému. Problematice včasné detekce, prevence i léčby kolorektálního karcinomu (KR-CA) se věnuje celá řada odborných týmů, probíhají desítky studií a diskuse nad tématem je častou náplní kongresů a sympozií. Začátkem listopadu 2003 jsem měl příležitost prezentovat zkušenosti s naším programem na evropském gastro-enterologickém kongresu UEGW v Madridu a zároveň je konfrontovat se stavem v ostatních zemích. Mé vystoupení mohlo být sebevědomé, protože zatímco ostatní prezentovali pilotní nebo regionální studie, já jsem popisoval národní program, který již existuje a přináší výsledky. Svou zkušenost ze sympozia mohu shrnout do dvou poznatků:
1. Tím, že jsme spustili národní program sekundární prevence KR-CA, předběhli jsme evropské státy (kromě Německa) o celou řadu let.
2. Zavedení celostátní depistáže KR-CA pomocí testu na okultní krvácení (TOKS) je krokem veledůležitým,
nicméně prvním na cestě hledání optimální sekundární prevence.

Historie screeningu kolorektálního karcinomu v České republice
Zahájení depistážního programu sporadického kolorektálního karcinomu v České republice v červenci 2000 předcházelo dlouhé období, které lze rozdělit do několika etap.
V první etapě (1979-1984) šlo o popsání problému a formulaci vizí. Profesor Frič a spolupracovníci provedli první pilotní projekty screeningu prostřednictvím testu na okultní krvácení do stolice.
V letech 1985-1991 byl uskutečněn
v Praze a okolí multicentrický screening v ordinacích praktických lékařů (PL), kterého se zúčastnilo 109 tisíc asymptomatických osob. Tento projekt potvrdil výsledky velkých randomizovaných studií provedených ve Velké Británii, USA a Dánsku v devadesátých letech, a navíc přinesl dvě klíčové informace:
1. Screening pomocí TOKS je v ordinacích praktických lékařů proveditelný.
2. Lze předpokládat dobrou compliance k provádění depistáže v české populaci.

Dobrá myšlenka, podepřená medicínskými důkazy1, však ještě potřebovala další roky diplomacie k tomu, aby byl depistážní program v roce 2000 konečně zahájen. Popsané úsilí je spojeno především se dvěma jmény našich předních gastroenterologů: prof. Přemysla Friče a doc. Miroslava Zavorala. Významnou roli v prosazování projektu a jeho mediální podpoře sehrála také Nadace Vize 97 manželů Dagmar a Václava Havlových a osobně paní Havlová.
Program včasného záchytu a sekundární prevence kolorektálního karcinomu2 popisuje tab. 1.

Očekávané výsledky
Plánovaný program byl předem podroben analýze z hlediska profesionální kapacity, cost-benefit3 i očekávaných klíčových výstupů z hlediska snížení mortality.
Česká republika má dobré podmínky pro organizaci národní depistážní akce vzhledem k tomu, že populace je ve vysoké míře (90 %) registrovaná u praktických lékařů (PL) a je zaveden systém preventivních prohlídek. Také disponujeme početnou sítí pracovišť kvalifikovaných gastroenterologů (nad 300).
V registru PL je přibližně 500 pacientů, které lze zařadit do cílové skupiny bezpříznakových osob nad 50 let věku, u kterých je doporučeno provádět TOKS. Pokud by bylo provedeno vyšetření TOKS u poloviny osob, tedy 100-200 TOKS na jednoho PL ročně, pak lze očekávat 1-8 pozitivních výsledků ročně na 1 PL. Lze odhadnout, že i při 50 % compliance populace nepřesáhne požadavek na více než 1 kolonoskopii navíc na jednoho kvalifikovaného gastroenterologa denně.
Důkazy o tom, že program sekundární prevence je ekonomicky neutrální vzhledem k nákladům na péči o pacienty s pokročilými formami onemocnění, přinesl Frič3 a jeho spolupracovníci v roce 1994.
Klíčovým záměrem programu je snížení mortality na kolorektální karcinom. Z nastavení programu a předchozích studií je jasné, že čím vyšší je účast osob v programu, tím vyšší se může očekávat snížení úmrtnosti, zvýšení nepříznivého poměru incidence a mortality a prodloužení 5letého přežití. Při 100 % compliance v populaci bychom mohli zachránit více než 1000 životů ročně.
Z pohledu všeobecného lékařství nabízí program dobrou příležitost k posílení role praktického lékaře v protinádorové prevenci a podpoře zdraví i ke zvýraznění pozice v celém systému péče o zdraví.

Tříleté zkušenosti
Zahájení programu v roce 2000 bylo poznamenáno slabou účinností mediální kampaně a malým zájmem populace.
Přestože Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP věnovala informovanosti svých členů i všech ostatních praktických lékařů mimořádnou pozornost a uskutečnila edukační semináře po celé republice, zapojení PL v různých oblastech se různilo. Občas docházelo k místním nedorozuměním mezi PL a endoskopujícími lékaři, často i kvůli neinformovanosti specialistů. Na straně gastroenterologů se ukázala potřeba modernizovat vybavení pro optimální diagnostiku a profylaxi u bezpříznakové populace.
Spolupráce na úrovni odborných společností na půdě Rady pro kolorektální karcinom vyústila ve jmenování regionálních garantů programu ze strany gastroenterologů, kteří se stali partnery našich regionálních konzultantů. Na úroveň regionů přešla a pokračuje edukace lékařů a sester, zaměřená zejména na nácvik odečítání TOKS a na přípravu pacienta ke koloskopii. Proběhla celá řada seminářů a setkání gastroenterologů a PL na místní úrovni.
Stát poskytl významnou částku na podporu vybavení státních i privátních zařízení, která se účastní diagnostického programu.
Mediální kampaň pokračuje, ale je nedostatečná.

Výsledky v číslech
Od spuštění programu bylo jasné, že je třeba zajistit rozsáhlý monitoring projektu. Hodnotící data lze získat především ze čtyř zdrojů:
- z onkologického registru
- z dat pojišťoven
- od gastroenterologů
- z ordinací PL.
Data z onkologického registru jsou významná a očekávaná, ale pro aktuální vyhodnocování projektu přicházejí se zpožděním.
Nejvýznamnější data poskytla Všeobecná zdravotní pojišťovna, která v současné době pokrývá asi 70 % populace, zahrnující přibližně 1,75 milionu osob z cílové populace nad 50 let, a která kontrahuje přes 4500 (90 %) PL.
Data z let 2001-2002 ukazují, že 97 % PL se zapojilo do screeningu (provedli alespoň jeden TOKS) a že 20 % PL získalo bonifikaci. Bonifikace znamená, že ve sledovaném období, kterým je pololetí, provedli PL TOKS u více než 20 % osob nad 50 let ze svého registru.
Ve dvouletém období 2001 - 2002 bylo provedeno celkem přes 400 000 TOKS (data VZP + OZP), z čehož lze usoudit pokrytí cílové populace 16 - 20 %.
Z pohledu gastroenterologů a organizátorů screeningu je počet vyšetřených malý. Vede to k záměru rozšířit možnost vydávat a hodnotit TOKS na další specialisty účastnící se protinádorové prevence -gastroenterology, gynekology, urology a internisty.
Zástupci PL v Radě pro kolorektální karcinom (Vokrojová, Seifert) nepovažují čísla za uspokojivá, ale také ne za tak nízká. Nesporný je pozitivní trend v počtu vyšetřených. Pro srovnání je třeba uvést, že v sousedním Německu, jediné zemi, kde byl před ČR zaveden bezplatný screeningový program na celonárodní bázi, je po více než 20 letech jeho trvání dosahováno účasti 25 % žen a 12 % mužů. Jen v některých spolkových zemích bylo díky cílené propagaci dosaženo 30 %.
My stojíme stále ještě na začátku programu. Potřebujeme podporu přesvědčivé mediální kampaně, která ovlivní náhled našich pacientů na prevenci. Potřebujeme více časového prostoru v ordinaci pro preventivní činnosti, více času sestry a to vše také mimo jiné souvisí s ohodnocením naší práce. Rezervy nepochybně jsou i v naší organizaci práce, v naší ochotě přesvědčovat pacienty, investovat čas a prostředky do informací v čekárně, do konzultací, telefonátů a upomínek pacientům na téma screening kolorektálního karcinomu.
K rozšíření TOKS na další specialisty máme zdrženlivý postoj. Domníváme se, že jen v ordinaci PL může mít screening asymptomatických osob systematický charakter a že je přirozenou součástí preventivní prohlídky. Specialisté vidí pacienty epizodicky a spíše výjimečně v bezpříznakovém stadiu. Navíc informace od pacientů nejsou natolik spolehlivé, aby zabránily např. opakování TOKS PL po jeho absolvování u specialisty a tím následné ekonomické ztrátě.
Na grafu 1 je možné vidět nárůst TOKS od roku 1999.
Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP organizuje od spuštění programu monitoring některých dat ve vybraných praxích. Do rozdělení kódu TOKS na pozitivní a negativní tento monitoring představoval jedinou informaci o poměru negativních a pozitivních testů. Monitoring, do kterého se původně zapojilo 54 praxí, sleduje kromě pozitivity TOKS také návratnost testů, ochotu pacientů s pozitivním TOKS absolvovat následný diagnostický program a představuje zpětnou vazbu pro hodnocení aktivit specialistů sledováním komplikací. Zároveň hodnotí paralelní morbiditu a mortalitu a sleduje kasuistiky s významem pro hodnocení programu.
Tabulka 2 ukazuje některé výsledky tohoto monitoringu.
Průměrná návratnost testů je asi 3 týdny, návratnost testů do 3 měsíců se v roce 2002 zvýšila na 80-90 %. Pozitivita TOKS je v naší skupině v roce 2002 na úrovni 4,6 %.
V roce 2002 jen 10 % pacientů odmítlo nastoupit kolonoskopii poté, co byli shledáni TOKS-pozitivními.
Počet pacientů, kteří musí podstoupit screening, aby byl objeven jeden karcinom, se snížil na 343. V „pražské studii“ toto číslo bylo 299, ve studiích v USA a Dánsku to bylo číslo výrazně vyšší. V našem sledování došlo jen k jediné komplikaci diagnostické kolonoskopie, která si vyžádala hospitalizaci.
Zvláštní pozornost si zaslouží sledování pozitivity TOKS, která je klíčová pro cost-benefit celého programu, ale která může hlavně znamenat nadbytečné kolonoskopie a psychickou deprivaci u falešně pozitivních. Ve studiích, o které se opírá náš program, včetně té pražské, byla zachycena pozitivita TOKS 1-4 %.
Graf 2 ukazuje sledování pozitivity TOKS v naší monitorovací skupině. Data VZP z druhého pololetí 2002 ukazují poměr
5,6 % pozitivních TOKS.
Jaké mohou být příčiny tohoto poměru?
Praktičtí lékaři i jejich sestry postupně získávají zkušenost s odečítáním TOKS. Je potřeba pozorně přečíst návod, poskytnout pacientovi řádné a podrobné vysvětlení k odběru stolice, testu i dietě, test správně uchovávat, odečítat ve správném intervalu po odebrání vzorku, přidávat řádné množství detekčního činidla a správně odečíst modré zabarvení při pozitivní reakci, byť třeba v jednom políčku. Každý, kdo odečítá TOKS, by měl absolvovat seminář s praktickým nácvikem, který v současné době pořádá Rada pro KR-CA ve spolupráci se SVL a který odborně vede prof. Frič. TOKS je test screeningový a má přiměřenou senzitivitu i specificitu. Možná falešná pozitivita i falešná negativita jsou přirozenou slabinou této metody, ale správným odečítáním lze omezit tuto skutečnost na minimum.
Ke screeningu je určen standardizovaný test na bázi guajákové pryskyřice, doporučený Gregorem již v roce 1971. Klíčové randomizované studie, které přinesly důkazy, byly prováděny s testem Haemoccult(. Vyšší pozitivitu je možné přičíst na vrub používání TOKS jiných. Těžko lze ale do budoucna zastavit vývoj nových produktů, a to nejen na bázi guajákové pryskyřice. Všichni prodejci TOKS v ČR by ale měli cítit odpovědnost za edukaci lékařů a sester v odečítání vzorků, a to přinejmenším stejně jako výrobce Haemoccult(.
Nejpravděpodobnější důvod vyšší pozitivity TOKS je ale v tom, že dobře motivovaní praktičtí lékaři inklinují k testování také symptomatických pacientů, že užívají TOKS i jako diagnostický nástroj. Popravdě řečeno, lze to omluvit hned z několika důvodů.
Zdravotní řád dává právo pacientům mít TOKS jako součást preventivní prohlídky a nevymezuje stavy, kdy jeho provedení není vhodné, a to ani z hlediska věku, komorbidity nebo zařazení do jiného dispenzárního programu pro KR-CA. Koneckonců proč neprovést TOKS pacientovi, který by stejně v případě pozitivity s ohledem na jiná onemocnění na kolonoskopii nebyl indikován? Koneckonců proč neprovést TOKS pacientovi, který udává příměs krve ve stolici, který má hemoroidy, anémii, nově vzniklé příznaky dráždivého tračníku ve vyšším věku, nebo dokonce polyp tračníku v anamnéze, abychom znásobili důvod poslat jej na kolonoskopii?
V tom je ovšem zásadní rozpor mezi výkladem vyhlášky a filozofií celého programu! Pacienty s všemi vyjmenovanými stavy je třeba vyšetřit, tedy odeslat k endoskopii, protože negativní TOKS není uspokojivým vyloučením organicity.
TOKS je určen pro bezpříznakové pacienty nad 50 let věku, u nichž by byla v případě pozitivity kolonoskopie proveditelná a biologicky (s ohledem na komorbiditu) indikovaná a kteří nejsou zařazeni do jiného dispenzárního programu KR-CA (nespecifické střevní záněty, polypy, familiární riziko, kolonoskopie v posledních 2 (5) letech). Praktický lékař by se měl v tomto případě chovat jako profesionál, odborné hledisko povýšit nad svůj ekonomický profit a bojovat dále o zapojení té části populace, která screening sporadického KR-CA nejvíce potřebuje.
Polemické je i zařazení hodnocení počtu TOKS do bonifikačního programu PL. Tento motivační nástroj je velmi potřebný a VZP je třeba poděkovat, na druhé straně jeho přísné nastavení může přispívat k výše zmíněným chybám v depistáži.

Je dobře konstatovat, že v České republice není problémem dostupnost diagnostického programu a že objednávací termíny jsou i při regionální variabilitě uspokojivé. Tam, kde tomu tak není, je třeba o tom informovat, např. cestou regionálních konzultantů nebo sekretariátu SVL. Program má podporu, která umožňuje situaci ovlivňovat.
Určité obavy z legálních konsekvencí některých aspektů projektu (zpoždění diagnostického programu, falešné uspokojení z TOKS pozitivity) se nepotvrzují. I když už máme zachycen případ pacienta, který byl na jaře 2003 TOKS negativní a na podzim mu byl diagnostikován pokročilý nádor.
Plány do budoucna
Záměrem nově ustavené Komise pro screening kolorektálního karcinomu MZ ČR je usilovat o zkrácení intervalu TOKS na jeden rok. Dalšími úkoly jsou pokračující vzdělávání zdravotníků a posílení mediální kampaně. Komise dále zabezpečí koordinaci sběru dat.
Program založený na screeningu prostřednictvím TOKS je jen jednou alternativou sekundární prevence. Existují další alternativy4, víceméně invazivní, víceméně nákladné a víceméně proveditelné v národním měřítku. Jedná se o následující programy:
- flexibilní sigmoideoskopie (FS) v intervalu 5 let
- kombinace TOKS každoročně + FS v intervalu 5 let
- kolonoskopie (KS) po 10 letech nebo jednou za život v 50-54 letech
- virtuální kolonografie (velmi nákladná, zatím diagnostická metoda).
V řadě zemí západního světa i v Asii probíhají studie testující tyto metody. Podobná studie depistáže pomocí endoskopie (FS nebo KS) se připravuje i v České republice.
Je ale třeba zdůraznit, že to nijak nesnižuje význam zavedeného screeningu pomocí TOKS.
Platí, že jakýkoliv screening v případě KR-CA je lepší než žádný, a pak, že prevence pomocí TOKS je dobrým nástupem k účinnějším preventivním programům.

Závěr
Zapojení praktických lékařů do screeningu KR-CA je klíčové pro úspěch celého programu. Potřebujeme podporu cílené efektivní mediální kampaně ke změně chování našich pacientů. Praktičtí lékaři musí být společensky, vědecky, profesionálně i ekonomicky motivováni k tomu, aby se s programem ztotožnili a získali pro něj co nejvíce svých pacientů. Odpovědný a odborný přístup k výběru osob k TOKS by ale neměl být ovlivněn ekonomickou kalkulací.
V roce 2002 předstihl kolorektální karcinom mortalitou u mužů bronchogenní karcinom a zůstal druhou nejčastější orgánovou lokalizací nádorů u žen, po karcinomu prsu.
Výsledky programu tedy ještě nenaplnily naše očekávání, ale věřme, že jsme na dobré cestě zvrátit nepříznivou dosavadní bilanci na jednom významném úseku medicíny a přispět ke snížení mortality na kolorektální karcinom.

Literatura:
1. European Group for Colorectal Cancer Screening: Reccomandation to include colorectal cancer screening in public health policy. J.Med.Screen. 1999,6,80-81.
2. Zavoral, M.: Kolorektální karcinom, screening, diagnostika, léčba. Doporučené diagnostické a léčebné postupy pro praktické lékaře, SVL ČLS JEP, CD2003, www.svl.cz.
3. Frič, P.,Zavoral M., Dvořáková,H. Zoubek, V. Roth, Z. An adapted Program of Colorectal Cancer Screening - 7 Years Experience and Cost-Benefit Analysis, Hepato-Gastroenterology 41, 1994, s. 413-416.
4. Frič,P.: Screeningové programy sporadického kolorektálního karcinomu, Vnitřní lékařství, 48, 2002, č. 6, s. 556-559.

Poděkování
Děkuji všem svým kolegům, kteří se podíleli a podílí na sběru informací o průběhu screeningu kolorektálního karcinomu. Za poskytnutí dat děkuji zástupcům VZP a OZP.

Praktický lékař, vědecký sekretář SVL ČLS JEP, přednosta Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK, Praha