Rejekce transplantátu je nejčastější příčinou selhání operace. Identifikace faktorů podílejících se na tomto procesu je proto zásadním předpokladem efektivní léčby.
Jedním z nejprestižnějších center zkoumajících tuto problematiku je oční oddělení Institutu lékařských věd univerzity Aberdeen ve Skotsku. Tento institut je jedním z nejrychleji se rozvíjejících výzkum-ných center Evropy. Přednostou očního oddělení je prof. John V. Forrester. Od ledna 2003 mám možnost pracovat tam jako výz-kumná asistentka a podílet se na výzkumu mechanismů rejekce rohovky. Vedle tohoto projektu patří mezi další oblasti výzkumného zájmu této laboratoře problematika uveitid a diabetické retinopatie. Laboratorní výzkum je tam velmi efektivně kombinován s klinickou praxí.
Vzhledem k tomu, že je onemocnění rohovky druhou nejčastější příčinou slepoty ve světě, první pokusy o řešení tohoto problému sahají hluboko do historie. Erasmus Darwin - děd Charlese Darwina - přišel roku 1796 s návrhem odstranit neprůhlednou rohovku bez náhrady. Předpokládal, že se rohovka sama zhojí průhlednou jizvou. S návrhem náhrady postižené lidské rohovky rohovkou zvířecího druhu přišel roku 1824 Franz Reisinger, který též zavedl dodnes používaný termín „keratoplastika“. První úspěšnou transplantaci provedl roku 1835 Samuel Bigger. Jako dárcovský štěp k transplantaci rohovky mláděti gazely použil tehdy rohovku za zemřelého zvířete stejného druhu. Jednalo se o první alogenní transplantaci, tzn. dárce i příjemce patří ke stejnému živočišnému druhu. Rohovkový štěp zůstal po operaci čirý. Tento úspěch přiměl Kissama roku 1844 k vůbec první transplantaci rohovky na člověku. Jako dárce zvolil rohovku šestiměsíčního prasete. Volba xenograftu (dárce patří k jinému živočišnému druhu než příjemce) způsobila rychlé odhojení štěpu. Špatné výsledky náhrady rohovky vedly k tomu, že další pokusy v této oblasti byly provedeny až o více než půl století později.
7. prosince 1905 prof. Eduard Zirm, přednosta očního oddělení olomoucké nemocnice, provedl historicky první úspěšnou transplantaci rohovky u člověka. Pacient Alois Glogar oslepl na obě oči po poleptání louhem 15 měsíců před operací. Jako dárcovskou rohovku použil tehdy prof. Zirm rohovku 11letého chlapce Karla Brauera. Tento chlapec oslepl po penetrujícím poranění v červenci roku 1905. Jelikož hrozilo nebezpečí vývinu sympatické oftalmie, rozhodl se prof. Zirm enukleovat toto slepé a potencionálně nebezpečné oko a použít jeho rohovku jako štěpu k transplantaci rohovek Glogara. Transplantace byla provedena v celkové anestezii, obě oči byly transplantovány v jedné době. Prof. Zirm použil trepanu o průměru 5 mm a oba štěpy vytvořil z jedné rohovky. Přestože se rohovkový štěp v pravém oku odhojil a musel být záhy odstraněn, levý transplantát zůstal čirý. Glogar byl propuštěn z nemocnice po 15 týdnech. Poslední záznam o jeho zrakové ostrosti byl proveden rok poté a činil 6/36 a J.č 4. Glogar zemřel 3 roky po operaci. Přes tento obrovský úspěch prof. Zirm do své smrti roku 1944 nezmínil již v žádné ze svých publikací další pokus o transplantaci lidské rohovky.
Druhá polovina 20. století zaznamenala obrovský posun v transplantologii obecně -transplantaci rohovky nevyjímaje. Prohloubení znalostí anatomie a fyziologie rohovky, imunologie transplantace, technické vylepšení operačních mikroskopů a instrumentaria vedlo k tomu, že se tato operace stala standardním chirurgickým výkonem v oftalmologii. Vzhledem k stále větším potřebám dárcovských rohovek vznikají od poloviny 20. století po celém světě oční banky. Rohovky jsou získávány od zemřelých dárců. V současné době převažují ve světě dvě hlavní metody uchovávání rohovkových štěpů. První metodou je takzvané chladové uchovávání, při kterém je rohovka uložena v roztoku chondroitinsulfátu a antibiotik a skladována při teplotě 4 °C. Její použití je limitováno 10 dny od odběru. Druhou metodou je tzv. tkáňová kultura - kultivace rohovky v médiu při 34 °C. Takto skladovaná rohovka může být použita po dobu 4 týdnů. Přestože bylo provedeno mnoho srovnávacích studií, není jednoznačně rozhodnuto, která z metod je šetrnější a bezpečnější a jak která ovlivní výsledek transplantace.
Jak bylo již zmíněno, transplantace rohovky je dnes běžným výkonem v oční chirurgii a přibližně 90 % transplantovaných terčů zůstává čirých po dobu 5 let. Pokud však posuzujeme přežívání transplantátu u tzv. vysocerizikových příjemců, je operace podstatně méně úspěšná a určitý stupeň rejekce nastane ve více než 70 %. Za vysocerizikové příjemce považujeme pacienty, kteří podstupují transplantaci z důvodu poleptání či popálení rohovky, pacienty s anamnézou herpetické keratitidy, pacienty, u kterých se první štěp odhojil a transplantace je opakovaná, apod. Proces rejekce štěpu skrývá velké množství nezodpovězených otázek. K jejich vyřešení přispělo ustanovení metodiky pro perforující keratoplastiku u experimentálního zvířete - zejména myši. První pokusy byly prováděny na laboratorním králíku, potkanu a ovci. Žádné z těchto zvířat však nesplňovalo vhodná kritéria a požadavky pro výzkum na tomto poli. První heterotopické transplantace rohovky u myši byly prováděny na počátku 80. let. Avšak až o deset let později byla popsána první ortoropická perforující keratoplastika na myším modelu používaná s drobnými variacemi dodnes.
Dárcovský rohovkový štěp o průměru 2 mm je vystřižen z usmrceného zvířete a umístěn do nádoby obsahující chladný solný roztok. Příjemce je uveden do celkové anestezie intramuskulární injekcí anestetik. Zornice je rozšířena mydriatiky. Zvíře je umístěno pod operační mikroskop. Centrální část rohovky je označena trepanem o průměru 1,5 mm. Rohovka je penetrována drobnou jehlou a přední komora zachována aplikací viskoelastického materiálu. Poté je centrální část rohovky vystřižena. Na místo transplantace je umístěn dárcovský terč a přichycen 8 jednotlivými stehy nebo jedním stehem kontinuálním. Postupem času se ustupuje od používání jednotlivých stehů a stále více se přiklání k stehu pokračujícímu, který způsobuje menší dráždění a méně pooperačních komplikací. Jako šicího materiálu se v současné době používá nevstřebatelné polyamidové vlákno síly 11/0. Donedávna se používala samořezná jehla o průměru 150 mikronů. Vzhledem k rozměrům rohovkového terče experimentálního zvířete způsobovala velikost této jehly četné obtíže. Pooperační hojení bylo relativně dlouhé, poměrně často se vyskytovala katarakta a nitrooční infekce. Vzhledem k těmto skutečnostem se přistoupilo k užívání podstatně drobnější jehly délky 3,2 mm, zakřivení 3/8 o průměru 50 mikronů.
Transplantát je kontrolován v pravidelných intervalech. Stupeň rejekce je hodnocen podle čtyř hlavních kritérií. Předev-ším je to opacita terče, dále pak buněčná infiltrace, edém a vaskularizace (obr. abcd). U syngenních transplantací (dárce je geneticky identický s příjemcem) zůstává terč čirý a k odhojení nedochází. V případě alogenních transplantací (dárce i příjemce pocházejí z jiných geneticky definovaných linií) se však po určité době dostaví známky rejekce, terč se kalí, je infiltrován, edematózní a vrůstá do něj množství novotvořených cév.
Tento zvířecí model transplantace rohovky je nezbytný k pochopení molekulárních a buněčným mechanismů, které vedou k odhojení transplantátu, a laboratorní výzkum této problematiky povede ke zlepšení klinických výsledků transplantace rohovky.
Skotsko je nejenom překrásnou zemí, ale i domovem neobyčejně vřelých a laskavých lidí. Vždy jsem se tam setkala s ochotou vyhovět a pomoci. Chtěla bych tímto poděkovat prof. Forresterovi a jeho pracovnímu týmu za pomoc při realizaci mého výzkum-ného projektu. Hluboce si vážím možnosti spolupráce s tímto centrem.

Oční oddělení FN KV, Praha 10
Department of Ophthalmology, IMS, Forestrhill, AB25 2ZU, Aberdeen, UK