S prodlužováním věku počet nemocných s VPMD neustále vzrůstá a VPMD se stala závažným zdravotně-ekonomickým problémem (3, 8). Cílem článku je podat stručný přehled nových poznatků o klinickém obrazu VPMD a možnostech její léčby.

Klinický obraz
VPMD se třídí na suchou (atrofickou) a vlhkou (exsudativní), hranice mezi oběma formami však není ostrá a suchá VPMD nezřídka přechází ve vlhkou. Suchá forma, která tvoří 85-90 % všech VPMD, se projevuje hromaděním metabolických zplodin v drúzách Bruchovy membrány (BM), atrofií a hyperplazií pigmentového epitelu sítnice (PE) a zánikem choriokapilaris. Drobné ostře ohraničené tvrdé drúzy odpovídají zvětšeným buňkám PE obsahujícím zrnitý či amorfní materiál, nejsou provázeny chorobně změněnou BM a samotné nejsou projevem VPMD. Naopak neostře ohraničené měkké drúzy různé velikosti obsahující lipidy a kolagen jsou provázeny difuzním a nepravidelným ztluštěním BM a atrofií PE a jsou jednoznačným projevem VPMD (obr. 1). Nahromaděné měkké drúzy často splývají a prominují pod atrofickým PE (drúzová ablace PE), na druhé straně lze někdy pozorovat i jejich spontánní ústup. Suchá forma VPMD progreduje pomalu a vede k legální slepotě během několika až mnoha let. Terminálním stadiem je buď neostře ohraničená atrofie PE a cévnatky zadního pólu oka (geografická atrofie) (obr. 2), nebo vzácněji ostře ohraničená chorioretinální atrofie zahrnující celou či část makuly (areolární atrofie). Měkké drúzy představují vždy potenciální hrozbu zvratu suché formy ve vlhkou, který může být stimulován různými inzulty (operace katarakty). Zvrat ve vlhkou formu byl zaznamenán během 3 let u 18 % očí s drúzovými makulami (3).
Vlhká forma VPMD je charakterizována choroidální neovaskularizací (CNV), která provází již u suché formy zmíněné abnormity v komplexu PE-BM - choriokapilaris. Novotvořené cévy prorůstají trhlinami v degenerované BM pod PE (typ I CNV) a přes PE často též pod neuroretinu (typ II CNV). Mírný granulomatózní zánět je odpovědí na degenerativní změny BM a novotvořené cévy s doprovodnou pojivovou tkání tvoří neovaskulární membránu, která se šíří pod a/či nad PE (obr. 3) a projevuje se jako břid-licovité až šedozelené subretinální ložisko. CNV je častou příčinou exsudace, krvácení, ablace PE a/či neuroretiny a edému sítnice, které mohou CNV částečně či zcela překrývat. Puchýřovitá až bulózní serózní ablace PE (SAPE) je hlavním a často jediným projevem u 5-15 % exsudativních VPMD. Za hlavní faktor v patogenezi SAPE se pokládá hydrofobní bariéra lipoidně degenerované BM, která brání toku tekutiny zpod PE do choriokapilaris. Často přítomná CNV představuje pak významný podpůrný faktor. Vlhké formy progredují mnohem rychleji než suché formy VPMD a sekundární projevy CNV mohou být příčinou náhlého a nenávratného poklesu ZO. Konečným vývojovým stadiem u vlhkých forem je vedle chorioretinální atrofie subretinální fibróza až rozsáhlá disciformní jizva (obr.4).
Zrakové obtíže u VPMD nejsou specifické a zahrnují metamorfopsii (deformaci obrazu) (obr. 5), různě veliké a syté centrální a paracentrální výpady zorného pole a především pokles zrakové ostrosti (ZO). Náhlý vznik a rychlý vývoj obtíží jsou typické pro vlhkou formu VPMD.
Fluoroangiografické vyšetření (FAG) má v diagnostice VPMD významnou, ne-li rozhodující úlohu. U suché formy VPMD nepravidelná hyperfluorescence makulární krajiny bez prosakování barviva odpovídá defektům PE a drúzám BM a je determinována též stavem choriokapilaris a cévnatky. U geografické atrofie dlouho přetrvává fluorescence obnažené skléry. Měkké drú-zy vykazují rovněž časnou hyperfluorescenci odpovídající defektům PE, avšak příčinou často dlouho přetrvávající fluorescence drúz může být i drobná se-
rózní ablace PE kolem drúz či zbarvení amorfního materiálu.
U vlhké formy VPMD FAG rozlišuje klasickou a okultní (skrytou) CNV a upřesňuje diagnózu SAPE.
Klasická CNV, kterou tvoří převážně typ II CNV, vykazuje časnou dobře ohraničenou hyperfluorescenci a v pozdních fázích výstup barviva překrývá hranice CNV (obr. 6). Okultní CNV, která je tvořena převážně typem I CNV, má dva hlavní FAG obrazy. Fibrovaskulární ablace PE se projevuje většinou pozdní mírnou tečkovanou až jemně zrnitou hyperfluorescencí dobře či nepřesně ohraničené ablace PE. Druhý obraz, pozdní výstup barviva z blíže neurčeného zdroje, je tvořen ložisky prosakování na úrovni PE (obr. 7). SAPE se manifestuje jako většinou dobře ohraničené okrouhlé či oválné ložisko rychle nastupující a stupňující se homogenní hyperfluorescence. Ne-
pravidelná hyperfluorescence, která neodpovídá defektům PE, a zejména ložiska hyperfluorescence při okraji SAPE se hodnotí jako příznaky okultní CNV (vaskulární SAPE) (obr. 8).
Angiografie indocyaninovou zelení (ICG) vhodně doplňuje FAG nálezy a v detailní diagnostice CNV je nepostradatelná. Na rozdíl od FAG se u ICG angiografie barvivo váže na krevní bílkoviny a neprostupuje stěnou neporušených choroidálních cév. ICG angiografie tak názorně zobrazuje choroidální cévy včetně CNV. Intenzivní časná fokální fluorescence (hot spot) je známkou aktivity CNV, naopak mírná fluorescence větších ložisek (plaků) charakterizuje spíše jizvící proces.
Optická koherentní tomografie (OKT) je novou nekontaktní a neinvazivní diagnostickou metodou, která u VPMD vhodně doplňuje angiografické nálezy. OKT používá infračervené záření a zobrazuje sítnici a okolní struktury zadního pólu oka v příčném průřezu s vysokou rozlišovací schopností 10-20 µm. OKT upřesňuje lokalizaci a charakter změn v sítnici a přilehlých tkáních, objektivizuje jejich tloušťku a prokazuje přítomnost tekutiny a/či proliferující tkáně intra-, subretinálně a pod PE.

Terapie
Příčiny a kauzální terapie VPMD nejsou známy. Ve snaze objasnit etiopatogenezi a zastavit či zpomalit progresi onemocnění četné studie sledovaly u počínající, až mírně pokročilé suché VPMD vliv kouření, arteriální hypertenze, kardiovaskulárních onemocnění, hladiny cholesterolu a vysokých dávek vitaminů C a E, karotenoidů, selenu a zinku v potravě na další vývoj VPMD. Antioxidační efekt vitaminů, karotenoidů, selenu a zinku měl bránit vzniku volných radikálů a oxidačnímu poškození. Vliv žádného ze sledovaných faktorů v patogenezi, VPMD však nebyl prokázán (2).
Při neznámé kauzální terapii má význam-nou úlohu symptomatická léčba, jejímž cílem je zabránit vzniku CNV či stávající CNV destruovat. Prevence a terapie vlhké formy VPMD jsou úzce spjaty především s rozvojem laserové fotokoagulace.
V prevenci vzniku CNV se často doporučuje ošetřit měkké drúzy v makule přímou či mřížkovou koagulací argonovým či diodovým laserem (3). I když v mnohých případech drúzy po koagulaci částečně vymizí a ZO se zlepší, nelze v místě laserových jizev vyloučit pozdější vývoj geografické chorioretinální atrofie či CNV. Pro tato rizika se laserová koagulace měkkých drúz ve větším měřítku neprovádí.
U vyvinuté vlhké formy VPMD je cílem laserové koagulace destruovat CNV. Kon-venční koagulace argonovým či kryptonovým laserem využívá zelené, žluté či červené světlo o vlnové délce 488-676 nm, které je absorbováno PE a melaninem cévnatky a při teplotě nad 50 °C způsobuje termickou nekrózu, která zahrnuje s PE, cévnatkou a neuroretinou též CNV. Tato technika, při níž se celý komplex CNV překrývá koagulačními body, je vhodná pouze u 5-10 % očí s extra- či juxtafoveální klasickou CNV. U okultních CNV je neúčinná a u subfoveálních CNV koagulace fovey má za následek okamžitý prudký pokles ZO (9, 10).
Nové naděje v léčbě exsudativní VPMD vzbudily fotodynamická terapie (FDT) a transpupilární termoterapie (TTT), které využívají k uzávěru CNV diodové lasery s radiací v červené a infračervené části spektra o vlnové délce 696-810 nm a podprahové energie bez viditelné sítnicové stopy a s minimálním vlivem na ZO. Diodový laser má při léčbě makulárních onemocnění oproti argonovému a jiným barevným laserům řadu biofyzikálních výhod. Záření se jen v malé míře absorbuje v xantofylu, hemoglobinu a PE, šetří průhledné tkáně včetně sítnice, maximálně se pohlcuje v cévnatce a částečně prochází zkalenými optickými médii, což je výhodné u starších nemocných s kataraktou.
Při FDT se kombinuje neinvazivní potenciál laserového ozáření s ohraničenou chemotoxickou reakcí. V intravenózní infuzi podaná fotoaktivní látka (verteporfin) se selektivně váže na proliferující endotel CNV a následné ozáření diodovým laserem o vlnové délce 690 nm vyvolává v senzibilizovaném endotelu chemotoxickou reakci, která vede k přechodnému uzávěru CNV. Proto je třeba FDT několikrát opakovat. FDT je terapií volby u klasických a převážně klasických subfoveálních CNV, u nichž multicentrické studie prokázaly zlepšení či stabilizaci ZO a nálezu v makule u většiny očí (14, 16). U okultních CNV není FDT zdaleka tak účinná. V ČR není velmi nákladná FDT hrazena pojišťovnou, a tak většina vhodných nemocných nemůže tuto léčbu podstoupit.
TTT používá infračervené záření diodového laseru o vlnové délce 810 nm, široký laserový paprsek o průměru 0,5-3 mm, dlouhou dobu ozáření po dobu 1 min a nízkou podprahovou energii. Radiace se absorbuje melaninem cévnatky a zvyšuje teplotu v ozářené cévnatce včetně CNV na 41-45 °C. Předpokládá se, že oběhové změny následkem hypertermie stimulují adhezi trombocytů k proliferujícímu endotelu CNV, uzávěr a jizvení CNV a resorpci intra- a subretinální tekutiny. TTT je vhodná především u okultních CNV, které se šíří hlavně pod PE a jsou maskovány edémem, exsudátem, krevními výrony a ablací neuroretiny a/či PE. Lze ji však použít též u SAPE, zejména jde-li o vaskulární formu s CNV. U klasických CNV je TTT indikována, nejsou-li nemocní schopni hradit nákladnou FDT. Výsledky TTT jsou hodnoceny vesměs příznivě, neboť ústup exsudativních změn v makule a stabilizace či zlepšení ZO byly zaznamenány u většiny léčených očí (1, 6,12, 15). TTT není nákladná a její velkou výhodou je též jednoduchost a možnost aplikace mimo větší klinická pracoviště.
K novějším léčebným postupům u exsudativní VPMD s CNV náleží též aktinoterapie. Ionizující záření potlačuje proliferaci cévního endotelu, tlumí zánětlivou reakci a může vést k obliteraci CNV. Aktinoterapie se doporučuje především u okultních CNV, a je-li aplikována v malých dávkách po 2,5 Gy do celkové dávky 12-15 Gy, nemá vedlejší účinky. Rovněž po aktinoterapii byl pozorován ústup exsudativních změn v makule a stabilizace ZO u většiny očí (2, 5, 7).
S rozvojem vitreoretinální chirurgie zaujala významné místo v léčbě exsudativní VPMD chirurgická léčba. Extrakce CNV je indikována u aktivních membrán s rychle se zhoršující ZO, které jsou často provázeny krevními výrony různého rozsahu. Operace, která spočívá v extrakci membrány přes malou extramakulární retinotomii a následné vnitřní tamponádě expanzivním plynem (SF6, C3F8), může zlepšit či stabilizovat ZO za předpokladu, že při operaci není traumatizován smyslový epitel a PE ve fovea centralis. Neovaskulární membrány u VPMD jsou však většinou vyživovány z několika cév, šíří se pod i nad PE a riziko poškození PE během operace a recidiv v pooperačním průběhu je vysoké. Dlouhodobé funkční výsledky operace nejsou proto uspokojivé, i když poslední vývoj se snaží zlepšit operační výsledky kombinací extrakce CNV s translokací makuly na místo se zachovalým PE či transplantací PE (4, 11, 13, 17).
Široké spektrum doporučovaných léčeb-ných postupů jen dokumentuje, že účinnou příčinnou léčbu VPMD zatím neznáme. Víceméně účinná symptomatická léčba je zaměřena na destrukci či odstranění CNV a jejích vedlejších projevů, avšak přirozený vývoj základního onemocnění směřujícího k chorioretinální atrofii a disciformní jizvě nezastaví. Lze jen doufat, že výzkum v blízké budoucnosti odhalí nové cesty v řešení tohoto závažného oftalmologického a zdravotně-ekonomického problému.

Oční klinika JL, Praha

Literatura
1. Algvere, P.V., Libert, C., Lindgärde, G., Seregard, S.: Transpupillary thermotherapy of predominantly occult choroidal neovascularization in age-related macular degeneration with 12 months follow-up. Acta Ophthalmol. Scand. 81, 2003, s.110-117.
2. Bergink, G.J., Deutman, A.F., van den Broek, J.E. et al.: Subfoveal choroidal neovascular membranes in age-related macular degeneration. Doc. Ophthalmol. 90,1995, s. 67-74.
3. Bressler, S.B., Rosberger, D.F.: Nonneovascular (nonexudative) age-related macular Sanders Comp. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo 1999, s. 79-93.
4. Ernest, J., Rejmont, L.: Pars plana vitrektomie u subretinálních neovaskulárních membrán při věkem podmíněné degeneraci. Čes. a slov. Oftalmol. 56, 2000, s. 275-279.
5. Finger, P.T., Berson, A., Sherr, D. et al.: Radiation therapy for subretinal neovascularization. Ophthalmology 103, 1996, s. 878-889.
6. Karel, I., Záhlava, J., Boguszaková, J., Dubská, Z., Lešták, J.: Transpupilární termoterapie u věkem podmíněné makulární degenerace. Předběžné výsledky. Čes. a slov. Oftalmol. 58, 2002, s. 215-223.
7. Korda, V., Hejcmanová, D., Rencová, E., Odrážka, K.: Radioterapie věkem podmíněné makulární degenerace. Čes. a slov. Oftalmol. 57, 2001, s. 304-308.
8. Loewenstein, A., Bressler,, N.V.: Neovascular (exudative) age-related macular degeneration. In Guyer, Yannuzzi, Chang, Shields, Green: Macula- Vitreous- Retina, W.B. Sanders Comp. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo 1999, s. 94-121.
9. Macular Photocoagulation Study group: Argon laser photocoagulation for neovascular maculopathy: five years results randomized clinical trials. Arch. Ophthalmol. 109, 1991, s.1109-1114.
10. Macular Photocoagulation Study Group: Laser photocoagulation of subfoveal neovascular lesions of age-related macular degeneration: updated findings from two clinical trials. Arch Ophthalmol. 111, 1993, s. 1200-1209.
11. Meril, P.J., La Russo, F.J., Lomeo, M.D. et al.: Surgical removal of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration. Ophthalmology 106, 1999, s. 782-789.
12. Newsome, R.S.B., McAlister, J.C., Saeed, M., McHugh, J.D.A.: Transpupillary thermotherapy (TTT) for the treatment of choroidal neovascularization. Brit. J. Ophthalmol. 85, 2001, s. 173-178.
13. Ninomiya, Y, Lewis, J., Hasegawa, T., Tano, Y.: Retinotomy and foveal translocation for surgical management of subfoveal choroidal neovascular membrane. Am. J.Ophthalmol. 122, 1996, s. 613-621.
14. Photodynamic Therapy (TAP) Study Group: Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration with verteporfin. One year results of 2 randomized clinical trials - TAP report I. Arch. Ophthalmol. 117, 1999, s. 1329-1345.
15. Reichel,E., Bercoral, A.M., Ip, M., Kroll, A.J., Desai, V., Duker, J.S., Puliafito, C.A.: Transpupillary thermotherapy of occult subfoveal choroidal neovascularization in patients with age-related macular degeneration. Ophthalmology 106, 1999, s. 1908-1914.
16. Schmidt-Erfurt, U., Miller, J., Sickemberg, M.: Photodynamic therapy of subfoveal neovascularization.: clinical and angiographic examples. Graef. Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 236, 1998, s. 365-374.
17. Thomas, M.A., Kaplan, H.J.: Surgical removal of subfoveal neovascularization in the presumed ocular histoplasmosis syndrom. Am.J. Ophthalmol. 111, 1991, s. 1-7.