Pojem suchého oka prošel v historii mnohými změnami. V Hippokratových dobách se termín xerophthalmia (z řečtiny „suché oko“) používal pouze pro naprosto suchý povrch oka spojený s oslepnutím v důsledku těžkých změn rohovky. Zhruba před sto lety se objevily další termíny pro jiné stavy více či méně odpovídající nálezu suchého povrchu oka a kliničtí lékaři je definovali na základě zaznamenaných znaků a symptomů jako keratitis punctata, keratitis filiformis, keratopathia filamentosa, keratitis sicca a keratoconjunctivitis sicca. V posledních dvou třetinách minulého století byla většina případů suchých očí připisována Sjögrenovu syndromu, přičemž mnoho dalších etiologií bylo podceňováno či nebylo vůbec známo. Asi před padesáti lety zavedl von Roth pro všechny druhy kvantitativního deficitu slz pojem „suché oko“, ke kterému se postupně přidaly pojmy jako nedostatečná tvorba očního moku, lipidu a mucinu nebo zvýšené odpařování slz.
Přestože se nejedná o odborný název, je v dnešní době širokou lékařskou veřejností pojem „suché oko“ obecně přijímán a moderní populace mu rozumí. Musíme si však uvědomit, že tento pojem může mít čtyři různé významy podle toho, zda je použit jako symptom, znak, syndrom nebo onemocnění. Symptom označuje pocit suchosti (přestože se v některých případech o skutečnou suchost nejedná). Znak označuje objektivní pokles tvorby slz. V případě syndromu se jedná o spojení souvisejících projevů v důsledku oční suchosti (pocit cizího tělíska v oku, fotofobie, zarudnutí, blefarospasmus), i když etiologické příčiny mohou být jiné. Onemocnění označuje všechny četné etiologické a nozologické klinické obrazy (menopauza, autoimunní exokrinopatie, nedostatek vitaminu A atd.), jejichž důležitým projevem je právě syndrom suchého oka spolu s dalšími konkrétními projevy příslušné etiologie.
Syndrom suchého oka je jedním z nejčastějších očních onemocnění, kterým trpí každý dvacátý pacient přicházející do ordinace očního lékaře. Klinický obraz je složitý, neboť se na jeho vzniku podílejí nejen některé patologické stavy oka, ale i celá řada dalších faktorů souvisejících s celkovým zdravotním stavem pacienta, jeho povoláním, genetickou dispozicí a prostředím, ve kterém se pohybuje (ekologické faktory). Podle nejnovější definice je syndrom suchého oka charakterizován očními symptomy a změnou očního povrchu, které jsou vyvolány nestabilitou slzného filmu nebo jeho hyperosmolalitou.
Slzný film je tenká, 7-10µm vrstva pokrývající epitel rohovky a spojivky, mající klíčový význam pro optickou kvalitu a normální funkci oka, zejména rohovky. Složení slzného filmu ve formě tří oddělených vrstev bylo navrženo v r. 1946 Wolfem: povrchní lipidová, vnitřní mucinová a objemná vodná mezi nimi. Na obrázku 1
je schematicky zobrazeno složení slzného filmu.
Zevní lipidová vrstva slzného filmu, vznikající především sekrecí Meibomových žláz tarzů, dále pak Zeisových žláz a apokrinních Mollových žláz, zvyšuje povrchové napětí slzného filmu a snižuje jeho odpařování. Obsahuje volné mastné kyseliny, volný cholesterol, triglyceridy, sterolové estery, polarizované a nepolarizované lipidy. Faktory podílející se na řízení sekrece nejsou dostatečně známy, určitý význam je přisuzován hormonálním změnám.
Vnitřní mukózní vrstva vzniká sekrecí pohárkových buněk spojivky a rozprostírá se přímo na mikrořasách rohovkových epiteliálních buněk. Obsahuje komplex mukózního glykoproteinu, proteinových elektrolytů a buněčného materiálu. Snižuje povrchové napětí a působí změnu hydrofobního povrchu na hydrofilní s násled-ným pevným propojením s vodnou vrstvou a přispívá k zachování intaktnosti slzného filmu 15-25 vteřin do dalšího mrknutí.

Slznému filmu jsou přisuzovány tyto důležité funkce:
1. zajišťuje zvlhčení povrchu oka a jeho klouzavost
2. zabezpečuje hladký optický povrch umožňující vznik ostrého obrazu na sítnici
3. odstraňuje odloučené epiteliální buňky rohovky a bakterie
4. obsahuje antibakteriální látky jako lysozym, lactoferrin, imunoglobulin, beta-lysin, které mají význam pro udržení sterility povrchu oka
5. zajišťuje omývání rohovkových a spojivkových epiteliálních buněk tekutinou nezbytnou pro jejich správnou funkci a přežití
6. zabezpečuje malé množství výživy pro rohovkový epitel, ačkoliv obsahuje velmi nízkou koncentraci glukózy.
Udržení funkčnosti slzného filmu závisí na sekrečním mechanismu a drenážním nebo eliminačním mechanismu (obr. 2).
Etiopatogeneze onemocnění je komplexní, postihuje nejen oční povrch, ale často je doprovázeno systémovým onemocněním. Významnou roli hrají psychosomatické aspekty (emocionální labilita pacientů), některé faktory životního prostředí (např. ozon, cigaretový kouř) nebo nošení kontaktních čoček. Potíže se suchým okem mohou vzniknout u některých jedinců v důsledku hyposekrečních vedlejších účinků některých léků, jako jsou např. anxiolytika (Lexatin, valium, Tranxilium), antidepresiva (Prozac, Tofranil), antihistaminika (Celesemine, Zyrtec), anticholinergika (Atropin), antihypertensiva (Ameride), diuretika (Hygroton, SEguril), některé deriváty vitamínu A (Isotretinoin), uspávací prostředky a hypnotika (Noctamid) atd. Prášky na spaní se užívají na noc, právě dobu nejnižší produkce slz.
Exokrinní žlázy jsou ve vzájemném vztahu s některými druhy endokrinního vylučování, zejména s tvorbou androgenů, estrogenu a prolaktinu. Problém suchých očí se může objevit během kojení, při odnětí pohlavních žláz, antiandrogenní léčbě, stárnutí, hypoovarismu, ovariektomii, při užívání antikoncepce na bázi estrogenu a během klimakteria. Po menopauze (mezi 48.-52. rokem věku) se určitý stupeň suchosti projevuje u všech žen (suché oči, rty, vagina, nos atd.). Suché oči v důsledku hormonálních příčin se s přibývajícím věkem stupňují a postihují téměř všechny osoby, zejména ženy.
Autoimunní příčiny suchých očí souvisí s jiným autoimunologickým postižením některých exokrinních žláz. U Sjögrenova syndromu I. typu nacházíme často vaskulitidy a u II. typu další autoimunní postižení jako revmatickou artritidu, lupus erythematosus systemicus, sklerodermii, dermatomyositidu atd. Imunologické příčiny suchých očí nejsou vzácné, ale nejsou ani příliš běžné, neboť se podílejí na vzniku problému pouze 1 %. V některých případech však svým vážným průběhem (pemfigoidy, Stevens-Johnsonův syndrom, Lyellův syndrom atd.) představují nejvážnější případy suchých očí způsobující nevratné poškození rohovky.
Nejtypičtějším případem suchého oka v důsledku nedostatečné výživy je avitaminóza A. V dávných dobách se jednalo o nejčastější příčinu xeroflalmie. Na začátku 20. století, když byl objeven vitamin A, začala Světová zdravotnický organizace oba termíny volně zaměňovat, takže současná terminologie není zcela jednoznačná. Avitaminóza A způsobuje obecnou suchost s velice typickými očními projevy, jakou jsou Bitotovy skvrny ve spojivkovém vaku, keratomalacie a šeroslepost (obr. 3).
Toto onemocnění je stále běžné v zemích třetího světa, ale velice vzácné ve vyspělých zemích, kde je spojeno s nedostatečným střevním vstřebáváním (alkoholismus, Crohnova nemoc, resekce střev) a stravou neobsahující tuky. Pokud je nedostatek vitaminu A objeven včas, může být toto onemocnění vyléčeno bez následků. Pokud nemoc propukne naplno, může vést k oslepnutí pacienta v důsledku nevratného poškození rohovky.
Neurotropní poruchy v důsledku porušení aferentní reflexní dráhy při anestezii rohovky v důsledku herpetické keratitidy, při transplantaci rohovky, laserových refrakčních operacích, při nošení kontaktních čoček, předávkování topické anestezie a v důsledku poškození n. trigeminus jsou dnes již dobře známy. Limbické a hypotalamické účinky mohou způsobit pokles tvorby slz. Noční biologické rytmy snižují při západu slunce bazální sekreci slz a tento pokles pokračuje ve spánku. Bylo dokázáno, že bazální slzení se snižuje také při ospalosti, únavě a neklidu.
Zvláštní etiologickou skupinu suchého oka tvoří tzv. tantalická. Tantalus, syn boha Dia (obr. 4), byl odsouzen k tomu, aby stál až po bradu ve vodě. Když se však chtěl napít, voda ustoupila. A tak přestože byla všude kolem něj voda, Tantalus neustále žíznil.
Tantalické oči jsou tedy takové, které produkují dostatek slz, ale nemohou nikdy vytvořit kvůli abnormalitám povrchu rohovky (dystrofie rohovky, poruchy limbu), víček (ektropium, ptóza) či oční štěrbiny (lagoftalmus, nedovření štěrbiny ve spánku) souvislý, dobře fungující slzný film. Potíže se suchým okem mohou vzniknout u predisponovaných jedinců následkem zvýšeného odpařování slz při pobytu v klimatizovaných místnostech, při celodenní práci na počítači nebo obojím (tzv. „office eye syndrom“) či při několikahodinovém sledování televize (tzv. „monitor eye syndrom“). Z normálního oka se odpaří asi 8-15 % vyprodukovaných slz, ale určit hranici mezi normálním a abnormál-ním odpařováním je velice obtížné, protože nemáme k dispozici měřící přístroj použitelný v klinické praxi.
Na základě rozsáhlé multicentrické studie hodnotící 4000 pacientů se syndromem suchého oka vypracoval Murabe se svými kolegy nový klasifikační systém, nazvaný Madridská klasifikace nebo Decalogic Clasification for Dry Eye (v tabulce 1 je uvedeno všech 10 skupin). U sledovaných nemocných bylo nalezeno okolo 100 nejrůznějších příčin tohoto onemocnění, které byly nakonec systematicky seřazeny do 10 rozdílných etiopatogenetických skupin (proto název Decalogic Clasification).
Prvních pět skupin má systémový charakter s poškozením exokrinních žláz kdekoliv v těle (slzná, slinná, vaginální atd.). Druhých pět skupin se vztahuje k oku s poškozením jedné či více očních žláz (produkce mucinu, lipidů atd.).
Mezi nejčastější subjektivní příznaky syndromu suchého oka patří pálení, svědění, pocit cizího tělíska, fotofobie, bolest při vkapávání indiferentních očních kapek, špatná snášenlivost pobytu na větru, v zakouřené místnosti, v klimatizovaném prostředí, únava a zhoršení vidění kvečeru, zvýšené slzení (epifora), kolísání vidění během dne. Při vyšetření na štěrbinové lampě můžeme zjistit objektivní příznaky tohoto onemocnění. Patří mezi ně lokalizované prosáknutí bulbární spojivky, zmenšení nebo chybění slzních menisků při okraji víček, hyperémie spojivky, fillamenta na povrchu spojivky a rohovky (obr. 5). Přítomnost spojivkových řas, probíhajících souběžně s víčkovým okrajem a vznikajících v důsledku třecích sil mezi očními víčky a spojivkou, je vysoce citlivým indikátorem výskytu syndromu (obr. 6).
Závažnost poruchy suchých očí lze vyjádřit pomocí pěti stupňů: subklinický, slabý, mírný, vážný a trvalé poškození (viz tab. 2).
Důležitou roli v diagnóze tohoto syndromu a rovněž v diferenciální diagnóze ve vztahu k ostatním onemocněním hraje podrobná anamnéza pacienta. Její podrobnost a pečlivé zhodnocení se často stává významným vodítkem ke stanovení správné diagnózy. Běžně používané klinické testy: Schirmerův, break-up-time (obr. 7 a 8), vitální barvení bengálskou červení a fluoresceinem, kapradinový test. Specifické testy: stanovení obsahu laktoferinu, pozorování typu interference slzného filmu, neinvazivní break-up-time atd.
Léčba syndromu suchého oka musí být komplexní, na začátku je vždy nutné stabilizovat lokální i celkové onemocnění, na jehož podkladě suché oko vzniká. Měli bychom také přesně zjistit, která složka prekorneálního filmu je postižena a do jaké míry, a na základě těchto zjištění stanovit vhodnou léčbu a dávkování. Cílem náhrady přirozených slz preparáty slz umělých je vytvořit stejnoměrnou stabilní vrstvu slzného filmu na povrchu oka bránící vysychání a dráždění. Kaercher na sympoziu Suché oko 2002 v Praze doporučil toto terapeutické schéma lišící se podle závažnosti onemocnění (tab. 3).
Chirurgická terapie syndromu suchého oka zahrnuje aplikaci různých typů zátek a chirurgické dočasné či trvalé uzavření slzných bodů. Nedílnou součástí medikamentózní terapie je řada podpůrných léčebných postupů: hygiena očních víček, psychosomatická léčba, akupunktura, úprava vnějších podmínek atd.
V některých případech má suché oko pouze jednu etiologii, ale ve většině případů se jedná o kombinaci několika příčin, z nichž nejčastější jsou věkové, hormonální, farmakologické a záněty očního víčka. Včasnou diagnózou syndromu suchého oka a vhodnou léčbou tohoto onemocnění můžeme pacientovi účinně pomoci od nepříjemných a dlouhodobých subjektivních stesků a přispět tak ke zlepšení kvality jeho života. Většinu pacientů se suchým okem bude toto onemocnění provázet do konce jejich života. Proto hledání nových lékařských, ekologických, chirurgických a psychologických způsobů léčby je nanejvýš aktuální.

Literatura
1. Břeskij et al: Syndrom suchovo glaza: sovremennyje aspekty diagnostiky i lečenija. Syndrom suchovo glaza, 1, 2002, 3-9.
2. EyeWorld, Eurotimes Supplement, September 2002, Smart Plug: A clever choice for dry eye treatment.
3. Filipec M.: Suché oko: souvislosti s jinými onemocněními. Abstrakta Symposia Suché oko, Chauvin-Ankerpharm, 2002.
4. Höh H.: Diagnóza suchého oka. Ed Mann Pharma, Bausch & Lomb Worldwide Pharmaceutical, 1999.
5. Chen HB, Yamabayashi S., Tanaka Y et al: Structure and composition of rat precorneal tear film: a study by an in vitro cryofixation. Invest Ophthalmol Vis Sci 38, 1997, 381-387.
6. Kaercher T.: Syndrom suchého oka. Abstrakta Symposia Suché oko, Chauvin-Ankerpharm, 2002.
7. Kaercher T.: Diagnóza keratoconjunctivitis sicca. Builltin Syndrom suchého oka, 1, 2002.
8. Murube J.: Dry eye classification will benefit research and diagnosis. Eurotimes 7, 2002, 9,42.
9. Murube J.:
10. Parrish R.K: Atlas of Ophthalmology, Current Medicine, Inc. 2000.
11. Prydal JI, Campbell FW: Study of precorneal tear film thickness nd structure by interferometry and confocal microscopy. Invest Ophthalmol Vis Sci, 33, 1992, 1996-2005.
12. Syndrom suchého oka, Bulletin 1, 2002 a 1, 2003.
13. Wolf E.: The muco-cutaneos junction of the lid margin and the distribution of the tear fluid. Trans Ophthalmol Soc UK 66, 1946, 291-308.

Oční klinika JL, Praha