V roce 1960 vytvořil Theodore Maiman červený laserový paprsek ve viditelném spektru stimulací rubínového krystalu, a tak se zrodil první LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation). Rubínový laser byl v roce 1965 prvním experimentálním laserem použitým v otorinolaryngologii, ve vnitřním uchu holubů. Experimenty byly rozšířeny po dostupnosti dalších vlnových délek i na ploténku třmínku (Nd:YAG, 1967). Širokého přijetí se dočkal CO2 laser svými vlastnostmi vhodnými zejména v chirurgii hrtanu. Od 80. let se laser stal nedílnou součástí instrumentária v otorinolaryngologii.
Chirurgické zákroky v oblasti dýchacích a polykacích cest mají několik zvláštností. Přístup do těchto oblastí je ztížený a omezený. Perioperační krvácení z hojně prokrvených tkání zhoršuje přehlednost operačního pole, zvláště u endoskopických výkonů, a postoperačně hrozí rozvoj masivního edému, který může významně omezit průchodnost dýchacích cest. Použití různých typů laserů (CO2, KTP, Nd:YAG...) umožňuje provést celou řadu operací od jemných fonochirurgických až po rozsáhlé onkologické, kde jsou perioperační krvácení a vznik edému omezeny na minimum. Tím se můžeme v mnoha případech vyhnout i pacienta zatěžující tracheotomii.

Typy laserů nejčastěji užívaných v otorinolaryngologii
CO2 laser
vyzařuje paprsek 10,6 µm v neviditelné části infračerveného spektra. Jako vodicí paprsek se používá viditelný červený helium-neonový (HeNe) laser. Je oblíbený v mnoha oblastech medicíny pro své vynikající řezné vlastnosti a minimální kolaterální tkáňové poškození. Relativní nevýhodou jsou malé koagulační schopnosti (do maximálního průměru cév 0,5 mm) a nemožnost přenosu světlovodným vláknem. Paprsek CO2 laseru přenášíme na místo určení systémem skloubených trubic (artikulačních ramen), uvnitř kterých se pohybuje odrazem od přesně nastavených zrcadel. Vedení paprsku přes mikromani-pulátor mikroskopu významně rozšířilo možnosti jeho použití, zejména v laryngologii a ušní chirurgii.
KTP (Potassium Titanyl Phosphate) laser
obsahuje Nd:YAG laser. Frekvence paprsku je zdvojnásobena projitím přes KTiOPO4 krystal, tím dochází ke zkrácení vlnové délky na polovinu (z 1064 nm na 532 nm). Jeho viditelné zelené světlo může být vedeno světlovodným vláknem k mikromani-pulátoru mikroskopu nebo rukojeti.
Nd:YAG (Neodym Yttrium Aluminium Garnet) laser
nemá přesnou linii řezu, je hrubý a vhodný spíše k plošné evaporizaci a koagulaci nádorové tkáně. Dá se přenášet ohebným světlovodným vláknem. Vlnová délka
1319 nm se používá spíše jako skalpel, je lépe pohlcována tkáněmi, řez je užší a koagulační vlastnosti horší. Vlnová délka 1064 nm má naopak lepší koagulační vlastnosti.
Diodový laser
je polovodičový elektronický přístroj, který produkuje laserový paprsek elektrickou stimulací řady laserových diod. Je kompaktní, přenosný a s minimálními nároky na údržbu, což zvyšuje jeho oblibu. Vlnová délka 980 nm byla vybrána jako optimální z hlediska zvýšené absorpce laserového záření v tkáni a dobrého koagulačního efektu. Diodový laser se využívá i k aktivaci fotosenzibilátoru ve fotodynamické terapii.
Erbium:YAG (Er:YAG)
umožňuje velmi čistý řez s minimálním tepelným poškozením okolní tkáně, avšak bez koagulace hemostázy. Jeho paprsek o vlnové délce 2,94 µm nemůže být veden světlovodným vláknem.
Holmium-YAG (Ho:YAG)
má dobré koagulační vlastnosti, jeho vlnová délka 2,1 µm umožňuje použití světlovodného vlákna, tepelný vliv na okolní tkáně však způsobuje pooperační otoky.

Lasery v laryngologii
V laryngologii dominuje CO2 laser, který je nezastupitelný v endoskopické chirurgii nádorů laryngu a hypofaryngu, stejně jako léčby laryngeální papilomatózy (obr. 1) nebo endoskopického řešení Zenkerova divertiklu. Možnost velmi přesného řezu s výhodou využívá řada autorů i ve fonochirurgii, kromě uzlíků, polypů a cyst zvláště u Reinkeho edému, hemoragických polypů a laryngokély. Laserové rozšíření dýchací štěrbiny je indikováno u oboustranné parézy hlasivek různé etiologie, kde je tak dosaženo dobrého kompromisu mezi dostatečným zajištěním dýchacích cest bez nutnosti tracheostomie a zachováním dobré fonace. CO2 laser se také často používá při řešení glotických a suglotických stenóz, zde přináší dobré výsledky i erbium:YAG laser, po jehož použití dochází k menšímu jizvení operační rány. Použití CO2 laseru, stejně jako Nd:YAG a KTP laseru bylo popsáno při operacích subglotických hemangiomů u dětí.

Lasery v rinologii
U endoskopických operací v rinologii, i přes opakovanou lokální dekongesci, zhoršuje krvácení přehlednost operačního pole a většinou vyžaduje použití nosní tamponády. Také zachování zdravé sliznice během zákroku je při použití klasických nástrojů ztíženo. Nutnost tamponády jako prevence pooperačního krvácení je pacienty často vnímána nepříjemně a vyžaduje obvykle několikadenní hospitalizaci, stejně jako celkovou anestezii. Lasery nabízejí v indikovaných případech možnost „nekrvavého“ operačního pole bez nutnosti tamponády a v některých indikacích i provedení zákroku v místní anestezii. Přes výhody, které se u laserů nabízejí, je nutné, aby byl operatér dostatečně zkušený v klasické endonasální chirurgii a použil laser jen v případech, kdy je to pro pacienta jednoznačným přínosem a kdy se tím nezvyšuje riziko možných komplikací oproti klasické technice. Většinou se používají KTP a diodový laser, také Ho:YAG laser nachází své místo. Nejčastějšími laserovými indikacemi jsou konchotomie, léčba nosní polypózy a zákroky na ostiomeatálním komplexu. KTP laser se osvědčil také v symptomatické terapii angiektázií u M. Rendu-Osler-Weber. V onkologické chirurgii lze s výhodou využít koagulačních vlastností laseru jako prevence pooperač-ního krvácení po odstranění tumorové masy. KTP i diodový laser je také rutinně využíván k endoskopické dakryocystorinostomii a operacím choanální atrézie.

Lasery v otologii
Převážná část každé ušní operace je i nadále prováděna klasicky. Laserům je vyhrazena možnost využití v určitých krocích, kde je vyžadována maximální přesnost nebo kde lze předejít nežádoucím efektům způsobeným konvenčními metodami. Nejčastěji se používá CO2 laser při operaci otosklerózy k bezdotekové fenestraci ploténky třmínku, kde snižuje nebezpečí komplikací způsobených manuální manipulací, jsou popsány i zkušenosti s erbium:YAG, argon a KTP laserem. V terapii sekretorické otitidy se rozšířila laserová myringototmie CO2 laserem jako alternativa k použití ventilačních trubiček.
Při implantaci sluchadla MET (Middle Ear Transducer) se uplatňuje diodový nebo KTP laser.

Lasery v onkologické chirurgii
Nezastupitelnou roli mají lasery v moderní onkologické chirurgii hlavy a krku, zejména v orgánšetřících technikách. Omezené perioperační krvácení a menší riziko vzniku pooperačního edému umožňují vyhnout se v mnoha případech pacienta zatěžující tracheotomii. Stejně tak je lépe zachována funkčnost postižených orgánů (hlas, polykání) a také pooperační morbidita je obvykle menší než u zevních operací. U endoskopických technik se využívá převážně CO2 laser, zvláště u nádorů laryngu, hypo- a oro-faryngu (obr. 2ab, 3ab). U nádorů v přístupnějších lokalizacích, např. v dutině ústní, lze využít výhod KTP laseru a vedení jeho paprsku světlovodným vláknem. Laserová operační technika je však v těchto případech velmi náročná a vyžaduje jak operatéra se zkušenostmi v laserové i zevní onkologické chirurgii, tak i správnou indikaci vycházející z důkladného předoperačního vyšetření včetně zobrazovacích metod (CT, MR).

Lasery v jiných indikacích
Laser jako chirurgický nástroj lze teoreticky použít téměř u všech operací v ORL oblasti jako alternativu ke klasickému instrumentáriu. Celá řada autorů popsala laserovou tonzilektomii, v posledních letech je znovu diskutována dříve opuštěná tonzilotomie (CO2, KTP laser). Laser je hojně využíván k zákrokům na měkkém patře v léčbě ronchopatie a SAS (sleep apnea syndrom). V neposlední řadě jsou lasery (i v tomto článku nezmíněné) hojně využívány v plastické a kosmetické chirurgii také v oblasti hlavy a krku.

Závěr
Zařazení laserů do instrumentária otorinolaryngologa významně přispělo k rozvoji celého oboru a přineslo řadu výhod jak lékařům (např. snížení perioperačního krvácení), tak zejména pacientům (často lepší pooperační funkční výsledky, možnost vyhnout se tracheotomii při zákrocích v laryngu, kratší doba hospitalizace atd.).
Je však nutno mít na paměti, že ne vždy přináší použití laseru výhody oproti konvenčním technikám. Je velmi důležitá správná indikace k jeho použití, založená na řádném předoperačním vyšetření a zkušenostech s klasickými technikami, a zvláště správný výběr typu laseru podle jeho charakteristik (řezné, ev. koagulační schopnosti, hloubka termálního poškození okolní tkáně apod.). K použití laseru je u mnohých typů třeba speciálně zabezpečené pracoviště s vyškoleným personálem a speciálními nástroji, což použití laserového přístroje dále prodražuje. Nejen vzhledem k finančním nákladům, ale také k nutné dostatečné zkušenosti operatéra s laserovými i klasickými operačními technikami jsou laserové operační techniky dostupné převážně na ORL pracovištích vyššího typu.
Univerzitní klinika
otorinolaryngolgie, Innsbruck
Literatura k dispozici u autora