Práce shrnuje současné nové pohledy na řešení této oblasti otorinolaryngologie. Termín rinosinusitida označuje zánětlivé onemocnění výstelky dutiny nosní a výstelky vedlejších dutin nosních. V současné době je všeobecně akceptován vzhledem k faktu, že postižení nosní sliznice je téměř vždy provázené i změnami na sliznici paranasálních dutin.
Pro převažující postižení nosní sliznice je typická zhoršená nosní průchodnost, sekrece z nosu, známky iritace nosní sliznice jako kýchání, pálení nebo svědění.
Pro převažující postižení sliznice vedlej-ších dutin nosních svědčí spíše rozvoj bolestí, které se mohou promítat do různých míst, změna charakteru sekrece a celkové příznaky - febrilie, únava (obr. 1). Zánět ve sliznici dýchacích cest je zjišťován při histologickém vyšetření nejen infekčních, ale i neinfekčních rinitid.
Zánětlivé postižení horních cest dýchacích může být provázené i posti-žením dolních cest dýchacích. 70-80 %
nemocných s bronchiálním astmatem má i nosní obtíže a asi 10-30 % nemocných s rýmou má příznaky astmatu. Ovlivnění dolních cest dýchacích onemocněním horních cest dýchacích je známé z klinické zkušenosti, ale není zcela přesně objasněn mechanismus tohoto působení. Nemocní se sinusitidou mohou mít zhoršené příznaky astmatu. Sanace infekce v nose a vedlejších dutinách nosních může zlepšit průběh bronchiálního astmatu. Vyloučení zánětu nosu nebo vedlejších dutin nosních je indikované u všech nemocných s exacerbací bronchiálního astmatu nereagujícího na léčbu. Klasifikace a dělení rinitid a rinosinusitid
Rinosinusitidy a rinitidy lze rozdělovat podle celé řady kritérií.
- podle frekvence výskytu příznaků:
rinitida intermitentní (občasná) - příznaky trvají méně než 4 dny v týdnu anebo méně než 4 týdny,
rýma perzistující (trvalá) - příznaky trvají více než 4 dny v týdnu anebo déle než 4 týdny.
Původní rozdělení rinitid na sezonní a celoroční vycházelo ze závislosti na výskytu spouštěčů.
- podle intenzity příznaků a jejich vlivu na kvalitu života:
rinitida lehká, rinitida středně těžká / těžká.
Za lehkou formu je považována rinitida, jejíž příznaky nenarušují spánek, denní aktivity, sport, zábavu, jsou bez přítomnosti obtěžujících příznaků a nepůsobí problémy ve škole nebo v zaměstnání.
- podle klinického obrazu:
Nemocné můžeme rozdělit na „kýchající a smrkající“ a „s ucpaným nosem“.
Pro první skupinu je charakteristické záchvatovité kýchání, vodnatá sekrece z nosu, svědění v nose, pocit zhoršené nosní průchodnosti kolísá, časté je postižení spojivek. Obtíže jsou výraznější během dne.
K typickým příznakům druhé skupiny patří hustý nosní sekret stékající do nosohltanu, výrazné zhoršení nosní průchodnosti, obtíže mohou být přes den
i v noci, ale zpravidla se v noci akcentují a obtěžují při spánku.
- časové kritérium pro dělení na akutní a chronické rinosinusitidy není jednotné:
U dospělých je za akutní považována rinosinusitida s výskytem příznaků do 4 týdnů, subakutní do 12 týdnů a chroni-cká při trvání déle než 12 týdnů.
Rekurentní akutní rinosinusitida je onemocnění s 4 a více atakami do roka trvajícími déle než 10 dní.
- podle etiologie:
Základní dělení je na alergické, infekční a jiné. Největší počet rinitid a rinosinusitid je zařazen do třetí skupiny. Epidemiologie rinitid a rinosinusitid
Epidemiologické údaje o výskytu rinosinusitidy jsou obtížně dostupné. Jde o velmi časté onemocnění, které může probíhat bez nutnosti léčby nebo návštěvy lékaře. Diagnóza je stanovována na základě subjektivních obtíží a jejich délky. Podle užívaných diagnostickým kritérií je pro diagnózu „rýmy“ rozhodující přítomnost alespoň dvou symptomů (sekrece z nosu, zhoršená nosní průchodnost a pálení nebo svědění) trvajících déle než jednu hodinu po většinu dní. Řada zdravých lidí však uvádí krátkodobý výskyt těchto příznaků krátce po probuzení.
Nejpřesnější údaje jsou k dispozici o alergické rinosinusitidě. Délka trvání obtíží nebo výskyt i jiných alergickým onemocnění zpravidla přivede pacienta k lékaři. V dospělé populaci je uváděna incidence alergické rýmy 10-30 % a její prevalence ve vyspělých zemích stoupá. Epidemiologické údaje o nealergických rinitidách prakticky chybějí, protože chybí jasná definice u některých typů těchto rinitid. Prevalence je odhadována na 20 %. Infekční rinosinusitida
Původcem jsou viry, bakterie nebo plísně.
Při akutním průběhu diagnostika ani tera-pie nečiní obtíže. Problematickou zůstává v současnosti otázka přechodu do chronického stavu.
V patogenezi má klíčové postavení stav tzv. ostiomeatální jednotky - oblasti ve středním nosním průchodu, kam ústí čelistní, čelní dutina a přední část čichových sklípků (obr. 2). Pokud dojde k dlouhodobé blokádě těchto ústí, poruší se ventilace a drenáž příslušných dutin a tím se vytvoří ideální podmínky k perzistenci infekce.
Nejčastějším příznakem chronické sinusitidy je přetrvávající tlaková bolest v oblasti postižené dutiny, perzistující purulentní sekrece, zhoršená nosní průchodnost. Přetrvávající hnisavá sekrece může negativně ovlivňovat i stav dolních cest dýchacích. Mezi další projevy patří kašel, zvýšená únavnost, zvýšené teploty.
Mykotická rinosinusitida se objevuje u imunosuprimovaných nemocných s poruchou imunity (stav po transplantacích, stavy po vysokých dávkách cytostatik, u diabetiků). Může jít o akutní invazivní infekci ohrožující nemocného na životě. U nemocných s normální imunitou plísně nepronikají do sliznice, ale zůstávají pouze na povrchu sliznice. Klinický obraz odpovídá chronické bakteriální infekci, která nereaguje na léčbu antibiotiky.
Bakteriologické vyšetření nosního sekretu je uváděno jako jedno ze základních vyšetření u infekčních rinosinusitid, ale hodnocení výsledku není jednoduché. I u zdravých jedinců je běžné bakteriální osídlení nosního vestibula nebo nosohltanu. U klinicky jasných purulentních zánětů jsou někdy kultivace opakovaně negativní. Příčinou může být nesprávná technika odběru a zpracování, přítomnost anaerobů nebo plísní, jejichž kultivace je obtížnější. Nejhodnotnější je výsledek opakované kultivace sekretu odebraného do transportního média ze středního průchodu nosního pod endoskopickou kontrolou. Alergická rýma
Alergická rýma se dělí na perzistentní a intermitentní. Alergenem u perzistentní rýmy jsou nejčastěji prach, plísně a roztoči nebo jiné ubikvitérní alergeny a příznaky této rýmy jsou celoroční. Naopak u intermitentní rýmy je typickým alergenem pyl a obtíže se objevují dočasně, v období květu rostliny, na kterou je nemocný alergický. Příznaky u alergické rýmy jsou vodnatá sekrece z nosu, kýchání a svědění v nose, zhoršená nosní průchodnost. Mohou se objevit i oční a průduškové obtíže vyvolané alergenem. Patologickoanatomickým podkladem onemocnění je IgE zprostředkovaná zánětlivá reakce vyvolaná expozicí alergenem. Je ovlivněna buněčná infiltrace (mastocyty) a dochází k vyplavení řady mediátorů alergické reakce (histamin, leukotrieny, prostaglandiny, kininy apod.). Zánětlivá reakce v nosní sliznici přetrvává řadu týdnů (obr. 3). Morbitida závisí na geografické poloze, pylové sezoně a lokálním klimatu. Častá je rodinná zátěž, obvykle jsou přítomny známky alergické-ho onemocnění dolních dýchacích cest (astmatické obtíže), kůže (atopický ekzém v predilekčních oblastech) nebo známky potravinové alergie. Neinfekční nealergické rinitidy a rinosinusitidy
Tato heterogenní skupina onemocnění nosní sliznice nemá vztah k alergické infekční etiologii nebo jinému systémovému projevu. Není vázána ani na strukturální změny v nosní dutině. Jedná se tedy o diagnostiku „per exclusionem“.
- Atrofická rinitida
Onemocnění se vyskytují ve dvou formách.
Primární forma představuje progresivní atrofii nosní sliznice a přilehlých kostí způsobenou infekcí bakterií Klebsiela ozaenae. Sekundární forma je atrofie sliznice jako výsledek granulomatózního zánětu, ozařování, radikálního chirurgického zákroku na nosní sliznici nebo traumatu. V klinickém obrazu dominuje nález krust na nosní sliznici. Častá je sekundární bakteriální superinfekce.
- Profesionální a iritační rinitida
Rinitida způsobená expozici látkami přítomnými na pracovišti nebo expozicí látkami obecně iritujícími nosní sliznice (tabákový kouř, parfémy, vlasové spreje, organická rozpouštědla, výfukové plyny atd.). Může dojít i k postižení kůže a dolní dýchací cesty.
- Hormonální rinitida
Fyziologicky se vyskytuje v těhotenství, pubertě nebo v menopauze. Patologicky potom u snížené funkce štítné žlázy nebo při akromegalii.
- Léky indukovaná rinitida
Mezi léky vyvolávající příznaky rinitidy patří léky obsahující reserpin, guanethidin, phentolomin, methyldopu, ACE inhibitory, prazosin, topické betablokátory používané v oftalmologii, chlorpromazin, aspirin, nesteroidní antirevmatika a perorální kontraceptiva.
Rinitis medicamentosa je výsledkem dlouhodobého podávání nosních dekongescenčních kapek.
- Nealergická rinitida s eozionofilním syndromem (NARES)
Rinitida charakteristická výskytem eozinofilů v nosním sekretu. Objevuje se nejčastěji ve středním věku. Mezi projevy patří paroxysmální kýchání, svědění v nose, vodnatá sekrece z nosu a mírná ztráta čichu. Alergologické testy jsou nega-tivní. Někteří pacienti mohou mít příznaky počínající intolerance aspirinu. Bývá dobrá reakce na léčbu kortikoidy.
- Idiopatická rinitida
Dříve užívaný termín vazomotorická je považován za zavádějící. Přesný mechanismus vývoje tohoto typu rinitidy znám není. Pacienti mají příznaky zvýšené reaktivity nosní sliznice na nespecifické podněty, např. silné vůně nebo zápachy, tabákový kouř, změny teploty nebo vlhkosti.
- Emocionální rinitida
Stresové situace mohou cestou vegetativního systému vyvolat příznaky rinitidy. Diagnostika
V oblasti rinologické diagnostiky (tab. 1) získaly v poslední letech výsadní postavení 2 metody - užití endoskopů a CT vyšetření vedlejších dutin nosních.
Klasické klinické rinoskopické vyšetření dutiny nosní je nahrazováno použitím především rigidních endoskopů. Vyšetření podává komplexní obraz o stavu všech struktur nosní dutiny (skořep, septa a oblastí vývodů dutin apod.). Současně umožňuje lépe hodnotit stav sliznic především v zadní části nosní dutiny. Mezi zobrazovacími metodami má klíčové postavení vyšetření CT. Při hodnocení hlavně chronických stavů podává více informací než konvenční RTG snímky vedlejších dutin nosních. Umožňuje posoudit stav výstelky jednotlivých dutin, výskyt eventuálních anatomických variací a stanovit přesnou indikaci k chirurgickému zákroku. Terapie rinitid a rinosinusitid
Léčba rinitid a rinosinusitid má být komplexní. Na léčbě by měl spolupracovat otorinolaryngolog s alergologem a pneumologem. Pacient by měl být seznámen s povahou svého onemocnění a možnostmi a limitacemi léčby. Výchozím bodem je stanovení etiologické klasifikace onemocnění a snaha o kauzální terapii. Teprve při nemožnosti kauzální terapie nebo při její nedostatečnosti by měla být zahájena symptomatická terapie.
Základem léčby alergické rýmy je snaha o odstranění nebo minimalizaci působení alergenu (tab. 2). Při přetrvávání expozice mívá symptomatická farmakoterapie omezený efekt.
Ve vlastní farmakoterapii dominuje používání lokálních kortikosteroidů a antihistaminik. Při indikaci by se měla dodržovat pravidla stupňovité terapie . Je nutné využívat znalostí o farmakokinetice jednotlivých preparátů, jejich maximálním efektu, nástupu účinku apod. (tab. 3). V indikovaných případech lze použít specifickou imunoterapii, která představuje kauzální terapii (tab. 4).
V léčbě bakteriálních rinitid a rinosinusitid se uplatňují antibiotika a dekon-gescenční látky. V indikovaných případech užití imunomodulace. Antibiotika by měla být indikována uvážlivě na základě bakteriologického vyšetření nebo empirické znalosti citlivosti vyvolávajících patogenů. Doba podávání ATB by měla být dostatečně dlouhá vzhledem k obtížnějšímu průniku účinné látky do dutin. Nejčastější chybou při užívání dekongescenčních látek (nosní kapky) je dlouhodobost podávání. Za bezpečnou dobu z hlediska rozvoje medikamentózní rinitidy lze považovat 10 dní. Pokud příznaky přetrvávají déle, je nutno revidovat diagnostický závěr při určení klasifikace rinitidy a změnit způsob léčby. Při neúspěchu konzervativní terapie a u chronických bakteriálních infekcí je řešením chirurgický zákrok. Operace jsou v současnosti prováděny převážně endoskopickou cestou. Cílem je odstranit nejvýraznější patologické změny v dutině nosní, především v oblasti ostiomeátální jednotky, a tak obnovit drenáž a ventilaci dutin. Zevní operace jsou méně časté, většinou se užívají při rozsáhlých postiženích a komplikacích.
U mykotických invazivních infekcí je nutná systémová terapie antimykotiky spolu s chirurgickou intervencí. U neinvazivních mykóz je indikována terapie chirurgická, při které je nutno odstranit veškerý sekret obsahující plísně a zabezpečit drenáž dutiny do nosu. Imunomodulační terapií se snažíme ovlivnit schopnost adherence patogenů na nosní sliznice nebo sliznici vedlejších dutin nosních (tab. 5). Rozhodujícím faktorem jsou zde výsledky imunologického vyšetření a správné načasování této terapie (tab. 6).
Terapie rinitid a rinosinusitid ze skupiny jiných, tedy neinfekčních nealergických rým je založena především na užívání lokálních kortikosteroidů. Výjimku tvoří atrofická rinitida, kde nejvíce postiženou funkcí je mukociliární transport. Léčebná opatření směřují k „nahrazení“ této funkce. Užívají se laváže nosní dutiny minerálními vodami k snižování viskozity hlenu, nosní oleje nebo masti umožňující odstranění krust apod. Péče o takto postiženou nosní sliznici je trvalá, doživotní. Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku
1. LF UK, FN Motol,
Katedra otorinolaryngologie
IPVZ, Praha
|
