Zánětlivé dráždění spojivky a patologický výtok z oční štěrbiny (ophthalmia neonatorum) může mít infekční i neinfekční původ. Incidence této nemoci je významně ovlivněna geografickými a sociálněekonomickými faktory a za akceptovatelnou - ve vyspělých evropských zemích - je brána hranice do 7 % ze všech živě narozených dětí (v ČR je toto číslo nižší, cca 5 %). V etiologii jsou uváděny: viry (především herpes simplex), dále grampozitivní i gramnegativni bakterie a přiřadit se musí i záněty podmíněné vrozenou neprůchodností slzných cest. Nejčastější infekční příčinou novorozenecké konjunktivitidy jsou chlamydie.

Mikrobiologie: Chlamydie jsou obligátně intracelulární gramnegativní bakterie. Nejsou vybaveny vlastním systémem pro tvorbu ATP (adenosintrifosfát) a k metabolickým procesům využívají ATP hostitelské buňky. Označují se jako energetičtí parazité eukaryotických buněk. Z doposud devíti rozeznávaných druhů chlamydií mají pro člověka z hlediska vzniku možných onemocnění největší význam tři druhy: Chlamydia trachomatis (dále Ch.t.) a Chlamydia pneumoniae (Ch.p.), dalším druhem je Chlamydia psittaci, kde přiro-zenými hostiteli jsou především ptáci a přenos na člověka je sice možný, ale u nás poměrně vzácný (ornitóza, psitakóza).

Epidemiologie v historickém kontextu: Mezi očními infekcemi ohrožujícími zrak stojí na prvém místě Ch.t. (sérotypy A-C) jako původce trachomu, který je druhou nejčastější příčinou slepoty na světě. Původce trachomu byl definován Halberstaedterem a Prowazkem již v roce 1907. V současné době se trachom vyskytuje v severní a východní Africe, na Středním východě, v Pákistánu, Indii, jihovýchodní Asii, Číně a ve Střední i Jižní Americe. Napoleonova invaze Francouzů do Egypta na konci 18. století následně vyvolala jeho rozšíření v Evropě. V té době byl zavlečen i na naše území. Trachom se hojně vyskytoval ještě po první světové válce i v bývalém Československu, především na Slovensku. Za první republiky byl vymýcen. Trachom postihuje v komunitách endemických oblastí nejvíce děti, které jsou většinou infikovány ve věku 1 až 2 let. Je vázán na nízkou hygienickou a sociální úroveň prostředí. Zdrojem nákazy je pouze člověk s aktivní formou trachomu. Největším rezer-voárem infekce v postižených oblastech
je spojivkový epitel u dětí. Ch.t. (sérotypy D-K) má oční projevy u dětí méně závažné, přičemž všeobecně je znám především obraz novorozenecké konjunktivitidy. Statisticky se ale jedná o jedno z nej-častějších sexuálně přenášených bakteri-álních agens - a to celosvětově. Infekcí je ohrožen každý čtvrtý novorozenec infikované matky a zároveň může být postižen také primární pneumonií v 10 %-20 % případů. Spojivkový zánět může někdy i spontánně ustoupit. Pokud však není do tří měsíců po narození celkově přeléčen, dítě je ohroženo vznikem faryngitidy či pneumonie ve 40 % případů. Klinické projevy infekcí Ch.p. jsou vázané především na horní a dolní dýchací cesty. K primoinfekci Ch.p. dochází nejčastěji v období školní docházky. Akutní infekce respiračního traktu mohou přecházet do chronické formy. Nejzávažnější formu představují pneumonie, stejně jako u Ch.t. U dětí se v současnosti zkoumá stav akutní a chronické infekce Ch.p. k astmatu. Zvažuje se možná souvislost s akutní přední uveitidou. Byla také pozorována u dětí s celkovými příznaky faryngitidy a horečnatým stavem. Při Kawasakiho chorobě byla zjištěna u dětí v akutní fázi onemocnění prevalence specifických IgM protilátek proti Ch.p. signifikantně vyšší než u zdravých kontrol. K očním příznakům tohoto syndromu patří konjunktivitida a prchavá přední uveitida (pro zajímavost: jeden z prvních kmenů Ch.p. byl izolován z oční spojivky dítěte již v roce 1965 na Tchaj-wanu v rámci vakcinační studie trachomu, ale kmen byl posléze identifikován jako další nový chlamydiový druh=Chlamydia pneumoniae, a to až na počátku devadesátých let dvacátého století). Od té doby stále přibývají další poznatky o možných souvislostech mezi příbuznými agens a různými klinickými symptomy.

Klinický obraz: Mezi oční projevy Ch.p. infekce patří folikulární forma konjunktivitidy. Klinické projevy ophthalmia neonatorum etiologie Ch.p. se v počátečních fázích neliší od klasického obrazu zánětu vyvolaného Ch.t. Patří k nim: prosáknutí víček, difuzní chemóza bulbární i tarzální spojivky s hyperémií a sekrece. Okolo druhého měsíce věku nastávají významné změny na tarzální spojivce, kdy zbytní dolní přechodná řasa. U dosud neléčených forem Ch.p. se v tomto období objevují na tarzu dolního víčka a fornixu hřebenovité papily, které se plně rozvinou okolo čtvrtého měsíce věku a připomínají dospělou folikulární formu onemocnění. Nález na spojivce doprovází jen seromucinózní sekrece. U Ch.t. nastává přenos převážně primárním kontaktem spojivky novorozence při průchodu porodními cestami, avšak byl opakovaně diagnostikován i zánět spojivky chlamydiové etiologie i u dítěte porozeného císařským řezem. Tato chlamydiová infekce se projevuje v průměru mezi 7.-10. dnem po narození, i když jsou pozorovány i příznaky časnější (a to i od třetího dne života dítěte). Pro úplnost: gonokoková infekce, která jednoznačně patří mezi sexuálně přenášené choroby a novorozenec je infikován při průchodu porodními cestami, je charakterizována nástupem příznaků vždy od 2. do 4. dne po porodu. Tento klinický obraz kromě Neisseria gonorrhoeae mohou vyvolat i některé další bakterie: např. St. aureus, Pseudomonas sp. Rozhodující je proto mikrobiologický nález včetně citlivosti. Jakým způsobem nastává přenos infekce Ch.p. na spojivku novorozenců, zůstává otázkou. Teoreticky se nabízí několik možností. Nelze vyloučit, že se Ch.p. nacházela v urogenitálním traktu matky a na novorozence byla přenesená průchodem porodními cestami podobně jako Ch.t. Kontakt s postiženou osobou na podkladě kapénkové infekce může být rovněž primárním zdrojem. Tato eventualita se nabízí spíše pro Ch.p.

Diferenciální diagnostika: Spojivka může být drážděna také sekundárně, nej-častěji při vrozené neprůchodnosti slzných cest, která je v našich podmín-kách hlavní příčinou novorozenecké konjunktivitidy. Statisticky jde o 4,3 % stenóz oproti necelému 1 % infekčních etiologií. Vztah neprůchodnosti slzných cest a chlamydiových infekcí je překvapivý: pro novorozeneckou konjunktivitidu Ch.t. etiologie není známá žádná komplikace vznikem stenózy, zatímco u Ch.p. je vztah mezi zánětem a vznikem sekundární stenózy opakovaně popsán. (To jsme odhalili i v naší studii na novorozenec-kém oddělení Gynekologicko-porodnické kliniky FNKV.)

Terapie: V léčbě novorozenecké konjunktivitidy Ch.t. a Ch.p. etiologie se doporučuje jako první volba makrolidové antibiotikum clarithromycin celkově, neboť původně používaný erythromycin prokázal jen dočasný léčebný efekt a především byl špatně snášen. U gonokokové infekce jsou u novorozenců celkově doporučovány cefalosporiny 3. generace. U ostatních bakteriálních konjunktivitid jsou lokálně apli-kována kolyria kanamycinu, tobramycinu a fluorovaných chinolonů. Prevence vzniku chamydiové konjunktivitidy těsně po porodu pomocí roztoků dusičnanu stříbrného, 1% roztoku tetracyklinu nebo 0,5% roztoku erythromycinu není účinná. Možnost přináší 2,5% roztok s jodpolyvidonovými preparáty.

Závěr: Většinu novorozeneckých konjunktivitid tvoří sekundární dráždění spojivky vyvolané stenózou slzných cest. Nemělo by se však zapomínat na to, že chlamydiová etiologie je stále nejčastější příčinou novorozenecké oftalmie. Etiologicky je na prvním místě rozvahy Clamydia trachomatis, ale i Chlamydia pneumoniae.

Gynekologicko-porodnická klinika
3. LF UK a FNKV, Praha
Oftalmologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha
Literatura u autora