Obezita je nejčastější metabolickou chorobou na světě. Výskyt obezity v evropských zemích stále narůstá, což se však v poslední době týká nejen zemí rozvinutých, ale i rozvojových. Česká republika se v tomto ohledu řadí v Evropě na přední místo, prevalence obezity u mužů se pohybuje kolem 16 %, u žen nad 20 %.
Obezita jako komplexní onemocnění organismu zvyšuje výskyt dalších metaboli-ckých, kardiovaskulárních a nádorových onemocnění, je spojena s degenerativními onemocněními pohybového aparátu a psychickými poruchami. Zdravotní komplikace obézních a zároveň určitá společenská diskriminace výrazně zhoršují kvalitu jejich života; nadto těžká obezita výrazně zvyšuje mortalitu - v rozvinutých zemích více než 1/3 příčin smrti souvisí s obezitou.
Za extrémně obézní pacientky považujeme pacientky s obezitou těžkou, morbidní, III. stupně, kde je Body Mass Index (BMI = kg/m2) více než 40. Tento stav je spojen s velmi vysokými zdravotními riziky.

Komplikace obezity
Zatímco obezita jako taková život obvykle bezprostředně neohrožuje, její četné komplikace významně zvyšují jak nemocnost, tak i kvalitu a délku života. Například obezita s BMI více než 30 má riziko non-insulin dependentního diabetes mellitus zvýšené 40x, obezita s BMI více než 32 má všechny příčiny mortality zvýšené 2x. Morbidní obezita (BMI více než 40) je inkompatibilní s normálními sociálními aktivitami a zaměstnáním; je spojena s největší mortalitou, a to tím vyšší, čím časněji v průběhu života vznikla. Vliv mají však nejen věk a pohlaví, ale i další rizikové faktory obézních - distribuce tělesného tuku (centrální - abdominální typ obezity), nerozpoznané nemoci, životní styl přizpůsobený obezitě...
Gynekologické komplikace obezity
V tukové tkáni obézních žen dochází k nadměrné periferní konverzi estrogenů z androgenů a následnému hyperestrinismu. Ten je kromě poruch cyklu (zejména amenorrhoe) a sterility také příčinou vzniku endometrálního karcinomu. Obezita doprovázená diabetem a hypertenzí je prokázaným rizikovým faktorem pro vznik tohoto nádorového onemocnění. U obézních žen je však prokazatelně častější i karcinom ovarií, prsu, cervixu a žlučovodů.

Chirurgické a anesteziologické riziko
Výrazný nárůst anesteziologického a chirurgického rizika u obézních pacientek přímo souvisí s častým výskytem poruch respiračních funkcí (pokles respiračního rezervního objemu, pokles funkční reziduální kapacity, ev. až snížení vitální kapacity, syndrom hypoventilace s hypoxemií a hyperkapnií jako projev poruchy výměny plynů), omezené pohyblivosti pacientek, výskytem varixů, snížením fibrinolytické aktivity, výskytem kožních infekcí a zhoršeným hojením ran v souvislosti s diabetem.
Silná tuková vrstva komplikuje již samotnou diagnostiku onemocnění. Pak se například pod silnou vyklenující se přední stěnou břišní může skrývat i velký kystom, klinicky němý nebo jen s mírnými klinickými příznaky, který objevíme náhodně při vyšetření indikovaném z jiných důvodů.
V předoperační přípravě obézních pacientek věnujeme pozornost pečlivému kardiorespiračnímu vyšetření, kompenzaci diabetu, efektivní prevenci tromboembolické nemoci.
Anesteziologické komplikace mohou souviset především se ztíženou intubací, ztíženou ventilací, změnou farmakokinetiky podaných léků a kardiologi-ckými riziky.
V pooperační péči je kromě pečlivé monitorace kardiovaskulárních a respiračních parametrů nutná včasná dechová a pohybová rehabilitace, kompenzace vnitřního prostředí, kompenzace diabetu, péče o suturu, včasná a adekvátní léčba infekčních komplikací.
Obezita pochopitelně komplikuje samotný chirurgický výkon, avšak v průběhu operač-ního výkonu hraje hlavní roli anesteziologické riziko. Snažíme se o minimální zátěž pacientky z hlediska polohy při operaci a o minimální zátěž časovou. Rozsah operačního výkonu u extrémně obézních pacientek je tedy obvykle limitován nikoliv z hlediska chirurgické techniky, ale z hlediska omezení anesteziolo-gickým rizikem. Dalším aspektem je volba operačního přístupu do dutiny břišní a problém hojení laparotomické rány.
Všechny tyto limitace výkonu se stávají relativními v okamžiku, kdy řešíme problematiku onkogynekologického onemocnění nebo onemocnění, které svým rozsahem a útlakem pacientku ohrožuje na životě. Je nutné konstatovat, že u extrémně obézních pacientek prakticky neexistuje možnost radioterapie. Je to jednak otázka dávky a její distribuce přes vrstvu tukové tkáně, ale i otázka ryze technická, protože lineární urychlovač „unese“ jen pacientku do 135 kg. U těchto pacientek je pak operační výkon jedinou léčebnou modalitou, kterou můžeme použít k odvrácení progrese onemocnění a úmrtí
pacientky.
Ve všech fázích péče o extrémně obézní operantky velmi úzce spolupracujeme s internistou a týmem anesteziologů. V případě potřeby provádíme operační výkon na sálech Kliniky anesteziologie a resuscitace s možností následné dlouhodobé plicní ventilace a s využitím všech možností tohoto špičkového pracovi-ště. V pooperační fázi jsme se u našich pacientek již setkali s respiračním selháním při pneumonii, septickým stavem při uroinfektu, dekompenzací diabetu. Ohledně hojení laparotomie jsme při naší variantě přístupu zaznamenali pouze
minimum komplikací.

Operační přístupy u gynekologicky nemocných extrémně obézních pacientek
Na základě našich dosavadních zkušeností volíme dva základní operační přístupy.
1. U pacientek s rozsáhlým venter pendulus (hotentotskou zástěrkou) provádíme gynekologický operační výkon spolu s plastickou úpravou přední stěny břišní. Tento výkon je časově náročný (průměrně 4 hod.). Ve spolupráci s plastickým chirurgem je nejprve provedena resekce části kožního krytu a podkožního tuku přední stěny břišní. V druhé fázi operace provádíme samotný gynekologický výkon. Přístup do dutiny břišní po odpreparování kožních laloků pokračuje střední laparotomií, jejíž rozsah je zpravidla od symfýzy až nad pupek tak, aby získaný přístup do dutiny břišní umožnil potřebný chirurgický výkon. Tím je obvykle radikální hysterektomie s oboustrannou adnexektomií u procesů benigních, u maligních onemocnění eventuálně výkon extendujeme podle potřeby (omentektomie, apendektomie, exstirpace tumorózních ložisek, event. lymfadenektomie). Je jasné, že i u onkologických pacientek rozsah výkonu může být limitován jejich celkovým stavem a délkou operace
a operace může mít charakter pouze výkonu nádor odstraňujícího. V poslední fázi operace je uzavřena dutina břišní a dokončena plastika přední břišní stěny, obvykle s drenáží podkoží.
2. U pacientek s rovnoměrně vytvořenou tukovou vrstvou a nevhodností plastické úpravy volíme modifikovaný abdominální přístup - příčný řez podle Küstnera, kdy facie je otevírána sagitálně, takže řez umožňuje lepší přístup do dutiny břišní než klasický Pfannestielův řez a také hojení této laparotomie bývá lepší. Výkon je časově méně náročný (cca 90 min.).
3. Laparoskopicko-vaginální přístup u extrémních obezit obvykle nevolíme. Laparoskopická varianta je zcela nevhodná; jednak u skutečně extrémní obezity délka standardních nástrojů nestačí k provedení výkonu, jednak není možné uložit pacientku do hluboké Trendelenburgovy polohy a vytvořit kapnoperitoneum z důvodu hypoventilace. Vaginální přístup, který by byl v některých indikacích (benigní onemocnění dělohy, karcinom endometria stadia I) vhodný pro menší zatížení pacientky, se v případě extrémní obezity stává nepoužitelným - pokud by došlo k per-operační komplikaci (krvácení, poranění střevní kličky apod.), byla by nutná abdominální revize; riziko by bylo stejné jako u direktního abdominálního přístupu, ale výkon významně prodloužen a na řešení komplikace by mohlo být pozdě.

Pro ilustraci zde uvádíme dva případy extrémně obézních pacientek: případ benigního gynekologického onemocnění vyžadujícího operační řešení (benigní kystom ovaria s ascitem, který působil dechovou insuficienci a bolesti, a navíc jeho biologické vlastnosti byly neznámé) a případ maligního onemocnění s vitální indikací k operačnímu řešení (krvácející recidiva karcinomu endometria po předchozí brachyradioterapii s nemožností teleterapie).
Pacientka H.S., 43 let, extrémní obezita 140 kg (165 cm), NIDDM na dietě, ulcus cruris, umbilikální hernie. Menses od 15 do 42 let, nullipara. Subj. mírně progredující námahová dušnost, pobolívání břicha. Před plánovanou operací pupeční kýly a bandáží žaludku při vyšetření zjištěn ascites, kystom ovaria, elevace CA125 (94 U/ml). Po přípravě provedena resekce venter pendulus, hernioplastika, hysterektomie s oboustrannou adnexektomií, apendektomie, infrakolická omentektomie, evakuace ascitu. Histologie: benigní fibrotekom, ascites negativní. Pooperační průběh bez komplikací, zhojena per primam intentionem, přibrala dalších 10 kg.
Pacientka M.K., 67 let, extrémní obezita 167 kg (160 cm), porucha glukózové tolera-nce, st. p. TEP kyčelního kloubu l. sin. Menses od 14 do 54 let, 1x spontánní porod. V r. 2002 histologicky potvrzený Ca endometria, vzhledem k extrémní obezitě absolvovala pouze brachyradioterapii, hormonoterapii. V r. 2003 krvácení, kyretáž potvrzuje Ca endometria, rtg plic negativní. Po přípravě provedena resekce venter pendulus, plastická úprava přední stěny břišní, hysterektomie s oboustrannou adnexektomií, apendektomie. Histologie: Ca endometria p T1b NX M0, G1. Pooperační průběh: UPV, tracheosto-mie při respiračním selhání, uroinfekce. Laparotomie zhojena p.p.i. Dále pacientka bez obtíží, onkologicky negativní.

Gynekologicko-porodnická klinika
3. LF UK a FNKV, Praha

Literatura u autorů.