Důsledkem prevence v gynekologi-cké onkologii je snížení úmrtnosti způsobené těmito nádory. V primární prevenci ovlivňujeme vše, co může vznik nádoru podpořit. I lékař může ovlivnit styl života svých pacientek, stravování, sexuální návyky či kouření. Důležitější je prevence sekundární, tedy vyhledávání a včasné ošetření předrakovinných stavů. V terciální prevenci (dispenzarizaci) sledujeme jak nově vzniklé, tak „vyléčené“ ZN a snažíme se co nejdříve zachytit progresi či recidivu onemocnění.

U většiny gynekologických ZN máme velmi dobré podmínky pro sekundární prevenci. Známe předrakovinné stavy, ať již mluvíme o CIN (cervikální intraepiteliální neoplazii) či SIL (skvamózní intraepiteliální lézi) u cervixu, VIN či VAIN u vulválních či vaginálních prekanceróz nebo o atypické hyperplazii u prekanceróz endometria. Jen u ovariálních nádorů lze
rozlišit pouze benigní, maligní či hraniční (borderline) nádory. Jasné ovariální prekancerózy nejsou definovány.

Známe také diagnostické metody, kterými můžeme více či méně úspěšně prekancerózy vyhledat. Většinu diagnostikovaných gynekologických prekanceróz umíme i šetrně ošetřit či odstranit. Dá se tedy říci, že jsou splněny všechny podmínky úspěšné prevence gynekologic-kých ZN.

Podívejme se na současný stav výskytu gynekologických ZN a porovnání jejich výskytu v roce 2000 (graf 1) s výskytem v předešlých letech (graf 2).
Podle údajů nejnovější statistické ročenky se ukazuje, že ovariální ZN svým prudkým nárůstem výskytu jsou častější než ZN cervixu.

Možnosti prevence u jednotlivých gynekologických ZN s výjimkou ZN prsu

Prevence Ca endometria
Prevence karcinomu endometria, nej-častějšího ZN těla děložního, by měla být úspěšná, neboť dobře známe rizikové faktory (RF), prekancerózy a patogenezi tohoto onemocnění.

Přesto incidence Ca endometria je nej-vyšší z gynekologických nádorů (kromě prsu) a stále stoupá.
Rizikové faktory umožňují vyhledávat skupinu ohrožených žen.
Hyperplazie endometria je varovným signálem. Zvláště pak atypická hyperplazie endometria se svými cytologickými atypiemi a zvýšenou eozinofilií cytoplazmy, která se vyskytuje vzácně u mladých pacientek. Nejčastější je však v postmenopauzálním období.

Patogeneze karcinomu endometria předpokládá 2 typy:
  a) První typ - vzniká na podkladě hyperestrinismu. Histologicky jde nejčastěji o diferencovaný adenokarcinom, invaze nebývá častá. Vzhledem ke svým krvácivým projevům je poměrně časně diagnostikován a jeho prognóza je relativně dobrá.
  b) Druhý typ - vzniká častěji u starších žen, okolní endometrium bývá atrofické, hladina estrogenů je normální nebo nižší. Histopatologicky jsou diagnostikovány jiné typy než adenokarcinom, invaze bývá hlubší, diagnóza bývá stanovena později a prognóza onemocnění je horší.

Diagnostické postupy jsou v dnešní době doplněny sonografickým vyšetřením malé pánve, a to především ultrazvukovou diagnostikou pomocí vaginální sondy.
Na významu ztratily metody založené na cytologickém vyšetření endometria, tedy brusch techniky, výplachy dělohy i vakutáže.
Velký význam jak v diagnostice, tak v léčbě prekanceróz endometria má hysteroskopie (HSK). Zejména velmi efektní je diagnostika a ablace polypů u starších žen.
V poslední době se věnuje velká pozornost sonografickému sledování endometria u žen léčených pro Ca mammae Tamoxifenem. Této problematice se v posledních letech věnujeme na naší klinice ve spolupráci s onkologickou klinikou. Zaznamenali jsme řadu úspěchů v prevenci i diagnostice Ca endometria vzniklého na podkladě léčby Tamoxifenem.
Naštěstí daleko méně se vyskytují děložní sarkomy. Tvoří 2-4 % maligních nádorů dělohy. Klinicky nejčastější jsou endometriální stromální sarkom, leiomyosarkom a maligní smíšený mezodermový nádor.
Etiologie sarkomů není známa. Mezi rizikové faktory patří zevní ozáření, expozice fenolacetátovými herbicidy, chlorfenoly a dioxiny. Rizikové jsou ženy pracující v chemickém průmyslu, lesnictví a zemědělství. Cytostatická léčba, HIV pozitivita a imunosuprese jiného původu se může též podílet na vzniku sarkomů.

Klinický obraz a diagnostika sarkomů je obtížná. Metroragie, pánevní bolesti a růst dělohy mohou být diferenciální diagnosti-kou zaměněny za myom. Prognóza nemoci závisí na stupni onemocnění a typu nádoru.

Prevence ZN hrdla děložního
Prevence ZN cervixu začala již na počátku minulého století. Kolposkopie, metoda detekce prekanceróz a karcinomu, byla do gynekologické praxe zavedena v roce 1920 prof. Hinselmanem z Hamburku. Po první světové válce Papanicolau, Řek žijící v USA, objevil cytologii jako druhou prebioptickou metodu prevence ZN čípku. S rozvojem poznatků o iniciaci nádoru cervixu HPV (human papilloma viry) rizikových skupin v 80. letech minulého století byla diagnostika ZN u vybraných případů doplněna virologickou diagnostikou HPV (Digene, PCR).

V prevenci ZN čípku děložního jsou splněny všechny předpoklady k úspěšné detekci. Tedy známe RF (rizikové faktory), z nichž nejdůležitější jsou uvedeny v tabu-lce 2.
Jsou přesně histologicky definovány prekancerózy (tab. 3).
Podrobně byly propracovány metody detekce, především kolposkopie (obr. 4, 5, 6.) a cytologie.
V poslední době se používají i u nás nové metody, jako je digitální kolposkopie a cervikografie (obr. 7, 8).
Cervikografie je metoda, která nahrazuje subjektivní kolposkopické vyšetření objektivním cervikografickým vyhodnocením, jež provede odborník, kterému je obraz odeslán.

Známe metody šetrného ošetření premaligních lézí cervixu (tab. 4).

Přestože je prevence ZN čípku dokonale propracovaná a přesto že řada odborníků u nás zasvětila této problematice život (prof. Kaňka), nedošlo v ČR k významnému poklesu incidence ZN čípku (19,8) tak, jak jsme zaznamenali v západním světě. Nejnižší incidence je ve Finsku (6,7), což je výsledek 20letého screeningu tohoto nádoru.

Jasnou příčinou vysoké incidence ZN čípku je do dnešní doby neexistující screeni-ng. Oportunní screening, který dosud u nás probíhá, nepřinesl významný pokles incidence, i když jeho finanční nároky jsou značné. V dnešní době je připravován screening ZN čípku na podkladě cytologi-ckého vyšetření v celé populaci dospělých žen, které nepociťují žádné přímé známky nádorového onemocnění, se zvláštním zřetelem k těm, jež nenavštěvují pravidelně nebo vůbec gynekologické ambulance. Doufáme, že v ne příliš daleké budoucnosti bude vysoká incidence ZN cervixu snížena i použitím profylaktických vakcín, které jsou dosud v laboratorních a klinických zkouškách.

Prevence ZN ovaria
Prevence ZN nádorů ovaria, dá-li se vůbec o prevenci mluvit, je nejobtížnější.
Rizikové faktory nejsou příliš jasné. Určitou úlohu hraje rodinná zátěž.
Karcinomový syndrom mamma-ovarium
je podmíněn mutací v BRCA 1 a BRCA 2 genech.

Druhým syndromem s vysokým rizikem Ca ovaria je tzv. karcinomový familiární syndrom, tedy postižení mužů a žen v přímé linii - Ca žaludku, štítné žlázy, střeva, sarkomy, Ca ovaria, prsu a endometria.
Riziko se zvětšuje u nullipar, u žen s jedním dítětem, naopak brzké první těhotenství, časná menopauza či používání orální kontracepce je spojeno s nízkým rizikem ZN ovaria. Prospektivní význam je vysvětlován omezením počtů ovulací, tedy ruptur a reparací ovariálního povrchového epitelu, při nichž může dojít k maligní transformaci.

Efektivní screeningový program ovariálních ZN nebyl dosud vytvořen. Studie používající hodnocení markerů Ca 125, ultrasonografie pánve a bimanuálního vyšetření (u žen s normálním rizikem) nedosáhly významné senzitivity ani specificity. Ženy s rodinnou zátěží epiteliálními ZN ovaria mohou být geneticky vyšetřeny, ale neexistuje žádná screeningová studie pro neepiteliální ZN.

K úspěšnému léčebnému efektu je nutná časná diagnostika ovariálních nádorů. Borderline tumory mohou přicházet v peri-menopauzálním věku, germinativní nádory jsou nejčastější u dívek do 20 let. U těchto mladých pacientek je důležité stanovení tumor markerů hCG (human gonadotropin) a a-fetoproteinu (AFP).
Epiteliální nádory, které se nejčastěji vyskytují u žen nad 50 let, nemají typické klinické symptomy využitelné k diagnostice. Symptomy včetně abdominálních bolestí, dyskomfortu, nepravidelného krvácení z GIT, dyspepsie či jiné zažívací potíže, které mnohdy přetrvávají řadu měsíců, jsou obvykle vysvětlovány jinou příčinou. Mnohdy až progrese onemocnění spojená s tvorbou ascitu vede k diagnóze ZN.
Proto je nutné u žen, zejména ve věku
40-70 let, věnovat těmto potížím pozor-nost, nevynechat podrobnou anamnézu ke zjištění rodinné zátěže ZN, doplnit kompletním fyzikálním vyšetřením včetně vyšetření prsu, pánve i rekta. Před chirurgickou léčbou doplnit plicní vyšetření, CT, NMR, z tumor markerů mají největší význam Ca 125 a CEA. Ve vybraných případech při nejasné diagnóze je vhodná i chirurgická staging laparotomie.

Prevence vulvárních onemocnění
Incidence ZN vulvy je ve srovnání se ZN endometria, ovaria a čípku relativně nízká. Počet nových onemocnění zjištěných za rok je téměř stacionární. Ale poměrně nízká morbidita je následována vysokou mortalitou, která je dána nejen věkem, přidruženým onemocněním, ale často i velmi pokročilými stadii při zjištění onemocnění. Léčba je proto často jen paliativní.
Nejčastějším nádorem vulvy je až v 90 %
dlaždicobuněčný karcinom. V 8-11 % je diagnostikován melanom. Bazaliom, nádor s dobrou prognózou, se vyskytuje až ve
12 %. Karcinom bartholinské žlázy, sarkomy a ostatní nádory se vyskytují vzácně.
Patogeneze nejčastějšího ZN vulvy, tedy dlaždicobuněčného karcinomu (obr. 9), není dosud zcela jasná. Předpokládá se, že u mladších žen, tedy v pre- či perio-menopauzálním období (4.-5. decéniu), jsou etiologickým faktorem HPV (hlavně 16 a 18). Nádory vznikají na podkladě předrakovinných stavů VIN (vulvárních intraepiteliálních neoplazií) - obr. 10.
U starých žen v postmenopauzálním období (6., 7., 8. decénium) je nádor většinou unilokulární, ale často s invazivním infiltrativním růstem. Až ve 4 % případů vzniká dlaždicobuněčný karcinom na lichenoidním terénu (obr. 11).

V prevenci prekanceróz či časných stadií dlaždicobuněčných nádorů vulvy se dobře uplatňuje kolposkopie - „vulvoskopie“. Hlavní význam má ale biopsie, kterou je možno často provést i v lokální anestezii.
 
Ošetření prekanceróz excizí je nenáročné, pokud se jedná o unilokulární ložisko. Mnohočetná ložiska VIN u mladších žen, často i v kombinaci s recidivujícími kondylomaty, vyžadují větší ošetření, mnohdy až skalpovací „skinning“ vulvektomií. Ošetření těchto lézí bývá komplikováno i tím, že tyto tzv. „warty léze“ zasahují i do konečníku a vyžadují při diagnostice či ošetření spolupráci s proktologem. V prevenci VIN je důležitá znalost rizikových faktorů, které jsou stejné jako u Ca čípku (HPV, promiskuita, imunosuprese, kouření).
V prevenci dlaždicobuněčných ZN u starších žen je důležité vyhledávání a konzervativní ošetření vulvárních změn nejčastěji lichen sclerosus.

Souhrn
V současné době je předpoklad, že alespoň u některých gynekologických nádorů může dojít k významnému snížení incidence dokonale prováděnou prevencí.

V prevenci ZN cervixu je nutné konečně zahájit screening na podkladě cytologic-kého hodnocení cervikálních buněk. Ke snížení incidence je nutné podchytit 80 %
žen fertilního věku. V současné době probíhají pilotní ověřovací studie v několika okresech.

U ZN endometria je nutná větší spolupráce s praktickými lékaři ve vyhledávání rizikových žen. Tato spolupráce je nutná zvláště u ovariálních ZN, kde právě nejasné abdominální potíže mohou znamenat riziko opožděného rozpoznání ZN.
Důležité je i zlepšení primární prevence zintenzivněním zdravotní výchovy, poskytováním průběžných informací o rizikových faktorech. Také zkvalitněním sekundární prevence můžeme zajistit snížení incidence ZN.

Gynekologicko-porodnická klinika
3. LF UK a FNKV, Praha