Úvod
Syndromem diabetické nohy označujeme postižení dolních končetin pacientů s diabetes mellitus distálně od kotníku, jehož závažnými následky jsou ulcerace, gangrény a v krajních případech i nutnost amputace končetiny. Jedná se o závažný medicínský i společenský problém a o jednu z nejdražších komplikací diabetes mellitus. Léčba syndromu diabetické nohy vyžaduje dlouhodobou hospitalizaci a rehabilitaci, pacienti často potřebují domácí péči a sociální služby. Onemocnění nohou se vyskytuje 17 - 50krát častěji u diabetiků ve srovnání s nediabetiky. Syndromem diabetické nohy je postiženo asi 15 - 25 % diabetiků, gangréna vznikne u 4 - 10 % diabetiků, amputace dolních končetin je nutná
u 0,5 - 1 % diabetiků (což je 30krát více než u nediabetiků). (1)

Etiopatogeneze
Postižení dolních končetin u diabetiků zahrnuje širokou škálu chorob: neuropatický vřed, ischemickou gangrénu, infekční gangrénu, osteoartritidu, osteomyelitidu a jejich kombinace.
Hlavní faktory, které vedou ke vzniku diabetické nohy, jsou:
1. diabetická neuropatie (senzomotorická a viscerální)
2. ischemie končetiny (angiopatie)
3. snížení kloubní pohyblivosti (cheiroartropatie)
4. působení tlaku na plosku nohy.
Na vzniku a obtížném hojení ulcerací se často podílí infekce, která může vést k formaci mikrotrombů v přilehlých arteriolách a snížení tkáňové oxygenace.
Diabetes mellitus představuje ve své podstatě syndrom chronické hyperglykemie. Hyperglykemie se jednoznačně uplatňuje v patogenezi rozvoje pozdních orgánových komplikací diabetes mellitus, snižuje obranyschopnost organismu, vede k pomalejšímu hojení ran ve srovnání s nediabetiky. V kratším časovém horizontu pak hyperglykemie ovlivňuje mikrocirkulaci, zhoršuje rheologické vlastnosti krve, zvyšuje oxidativní stres, agregabilitu a adhezivitu trombocytů.
Ad 1. Diabetická neuropatie je definována jako difuzní nezánětlivé poškození funkce a struktury periferních motorických, senzitivních i vegetativních nervů. Dochází ke zpomalení vodivosti vzruchu nervovým vláknem.
Subjektivně si pacienti stěžují na obtíže pramenící jednak z nepřiměřeného nervového dráždění (pálení, mravenčení, někdy až bodavé a šlehavé bolesti, pocit chladných nohou, často v klidu v noci), jednak na obtíže pramenící ze snížené funkce nervu (pocity necitlivosti a tuposti na nohou).
Klinicky nalézáme poruchy vnímání teploty, dotyku, tlaku, bolesti a vibrací při senzorické neuropatii. Při sníženém vnímání tlaku a tření se zvyšuje místní teplota, která se podílí na vzniku hyperkeratóz. Sklon k nim je dán také větší rigiditou kolagenu a keratinu při jejich glykaci. Hyperkeratózy pak zpětně zvyšují lokální tlak přibližně o 1/4, dále působí v místě své lokalizace jako cizí těleso, vlivem mikrotraumat v nich vznikají hematomy a zánětlivá exsudace, následně dochází k rupturám kožního krytu se vznikem vředu.
Porucha vnímání bolesti a dotyku je výrazným rizikovým faktorem, snadno dochází k otlakům, popáleninám, drobným úrazům. Navíc pacient těmto poraněním často nevěnuje pozornost (nebolí ho) a neošetří je včas.
Dysfunkce motorických nervů může vyústit do atrofie a oslabení drobných svalů nohy, což vede k flekčním deformitám prstů („kladívkové prsty“) a ke zvýšenému přenášení tlaku do oblasti hlaviček metatarzů a prstů.
Autonomní neuropatie vede ke snížení pocení až anhidróze. Suchá kůže je potom náchylnější k poranění, infekcím a tvorbě hyperkeratóz. Ztrátou tonu sympatických nervových vláken malých cév dochází ke snížení periferní cévní rezistence a otevření arteriovenózních zkratů, čímž klesá průtok nutritivními kapilárami. Výsledkem je hypoxie tkáně. (2)
Ad 2. Diabetická angiopatie zahrnuje diabetickou makroangiopatii, diabetickou mikroangiopatii a mediokalcinózu.
Pojmem diabetická makroangiopatie označujeme aterosklerotické projevy na velkých a středních tepnách muskulárního a elastického typu u diabetiků. Kvalitativně se jedná o stejný aterosklerotický proces jako u nediabetiků, rozdíly však jsou kvantitativní:
1. u diabetiků se vyskytuje 2 - 4x častěji než u nediabetiků
2. postihuje stejně často muže i ženy, a to ženy i před menopauzou
3. vzniká v mladším věku než u nediabetiků (cca o 10 let dříve)
4. je difuznější, týká se i menších cév a změny jsou lokalizovány více periferně než u nediabetiků, nejčastěji na tepnách distálně od a.poplitea (až v 80 %)
5. často je klinicky němá.
Na odlišném a rychlejším průběhu aterosklerotických změn u diabetiků se uplatňuje kumulace rizik (dyslipidemie, hypertenze, inzulinová rezistence, hyperglykemie, glykace LDL-cholesterolu a kolagenu, hyperkoagulační stav a dysfunkce endotelu) (4)
Klinické projevy makroangiopatie jsou velmi pestré a závisí na tom, která oblast tepenného řečiště je postižena. Postižení tepen dolních končetin se pak manifestuje jako ischemická choroba tepen dolních končetin. (5) Choroba probíhá často klinicky němě, pacienti s diabetes mellitus nemívají typické klaudikace, ale stěžují si spíše na atypické bolesti v nártu nebo plosce nohy a prstech vznikající při chůzi. Vnímání klaudikační bolesti může být též alterováno přítomností neuropatie.
Diabetická mikroangiopatie označuje specifické změny arteriol, prekapilár a kapilár v důsledku dlouhodobé hyperglykemie u diabetes mellitus. Spolu s dalšími faktory se podílí na poruchách mikrocirkulace.
Mediokalcinóza postihuje 5 - 10 % diabetiků. Jedná se o lineární postižení cév, difuzní kalcifikace uložené v tunica media arteriální stěny. Vzniká u pacientů s neuropatií, zejména autonomní. Nemusí zhoršovat periferní cirkulaci. Cévní stěna postižená mediokalcinózou se však obtížně komprimuje; proto jsou periferní tlaky při měření dopplerovským principem falešně vysoké.
Ad 3. Cheiroartropatie označuje snížení pohyblivosti kloubů, kterým trpí až 30 % diabetiků. Příčinou je glykace kolagenu, která vede ke ztluštění a rigiditě kůže a kloubních pouzder. Na dolních končetinách postihuje především subtalární klouby. Výsledkem je zvýšení plantárního tlaku při chůzi, zvýšené riziko vzniku hyperkeratóz a ulcerací.
Ad 4. Působení tlaku na plosku: Za rozvoj zvýšeného plantárního tlaku jsou zodpovědné dva hlavní faktory - motorická neuropatie a omezení kloubní pohyblivosti. Tvorba hyperkeratóz, která je již sama o sobě důsledkem zvýšeného plantárního tlaku a suché kůže při autonomní neuropatii, může působit jako cizí těleso a dále ještě plantární tlak zvyšovat. Uvádí se, že věk ani tělesná váha pacienta nemají na zvýšení plantárního tlaku signifikantní vliv, pravděpodobně proto, že se při zvýšení tělesné hmotnosti zvětšuje i plocha plosky nohy. (5)

Vyvolávající příčiny
Až v 60 % vznikne diabetická ulcerace na noze z otlaku z nesprávně zvolené obuvi. Další příčinou bývají drobné úrazy vznikající při chůzi naboso, při pádech, při nesprávně provedené pedikúře a při dekubitech vznikajících při chůzi s cizím předmětem uvnitř obuvi, který diabetik s neuropatií necítí. Často také vznikají defekty jako následek popáleniny při sníženém vnímání teplých povrchů, např. při chůzi po rozpáleném asfaltovém povrchu nebo písku, při opaření horkou vodou atd. V neposlední řadě jsou příčinou vzniku ulcerace též ragády a plísňové infekce, které usnadňují průnik infekce do hlubších tkání.
Rizikovou skupinou z hlediska vzniku a špatného hojení diabetické ulcerace jsou nemocní v renální insuficienci, pacienti po transplantaci ledviny, staří, slepí a osaměle žijící diabetici. Zvýšené riziko vzniku další ulcerace je také u diabetiků s anamnézou již proběhlé zhojené diabetické ulcerace či amputace.

Klinický obraz
Klinicky dělíme syndrom diabetické nohy podle převládajícího patogenetického faktoru na nohu neuropatickou, ischemickou a neuroischemickou (smíšenou). Toto rozlišení je důležité pro odlišnosti v terapii jednotlivých skupin.
Pro neuropatický defekt (Obr. 1, 2, 3,) svědčí klinické příznaky neuropatie, noha je teplá, růžová, jsou dobře hmatné periferní pulzace. Ulcerace je lokalizována nejčastěji v místě největšího tlaku (tj. na bříšku palce, v oblasti hlaviček metatarzů, na patě), defekty bývají nebolestivé a téměř vždy jsou přítomny hyperkeratózy. V anamnéze často najdeme další mikrovaskulární komplikace diabetu.
Naproti tomu ischemická noha (Obr. 4, 5, 7) je chladná, likvidní, periferní pulzace nebývají hmatné, někdy nalézáme šelesty nad tepnami, klaudikační obtíže mohou, ale nemusí být přítomny. Ulcerace bývají většinou velmi bolestivé a bývají lokalizovány akrálně (tj. na špičce prstů, v meziprstích, na patě, na okraji nohy). V anamnéze často nalezneme hypertenzi, dyslipidemii, kuřáctví.
U nohy neuroischemické se příznaky kombinují.
 
Vyšetřovací metody
1. Anamnéza. Ptáme se na obtíže při chůzi, klaudikace, klidové bolesti, pocity tepla či chladu, pocení nohou.
2. Inspekce nohou. Pátráme po přítomnosti hyperkeratóz, otlaků, po změnách barvy a teploty kůže, po přítomnosti kloubních deformit (halluces valgi, kladívkové prsty, Charcotova osteoartropatie - Obr. 6) a otoků, po omezení kloubní pohyblivosti.
3.  cévní vyšetření. Hmatáme pulzace na a.femoralis, a.poplitea, a.tibialis posterior, a.dorsalis pedis, pátráme po přítomnosti šelestů nad femorálními a ilickými tepnami a nad břišní aortou. Provedeme polohovou zkoušku.
4. Vyšetření na přítomnost neuropatie zahrnuje zkoušku vibračního čití graduovanou ladičkou C 128 nebo biothesiometrem, zkoušku taktilního čití Semmes - Weinsteinovými monofilamenty a štětičkou a zkoušku tepelného čití zkumavkami s teplou a studenou vodou.
5. Velmi důležitou součástí vyšetření je kontrola obuvi, ve které pacient přišel, a ptáme se i na obuv, kterou nosí za běžných okolností.
Vyšetření uvedená v bodech 1 - 5 provádíme u všech diabetiků jako screeningové, optimálně 1x ročně. Zjistíme-li patologický nález v některém bodě, pokračujeme ve vyšetřování některou z níže uvedených metod.
6. Ultrazvukové vyšetření dopplerovským principem umožňuje měření kotníkových tlaků a hodnocení morfologie průtokových křivek. Počítáme také index tlaku kotník - paže. Pro klinicky závažnou tepennou okluzi svědčí hodnota indexu menší než 0,8. Toto vyšetření nelze použít u pacientů s mediokalcinózou, kdy cévy nelze komprimovat a kotníkový tlak je falešně vysoký.
7. Duplexní sonografie tepenného řečiště. Dvourozměrný sonografický obraz dokáže zhodnotit tloušťku cévní stěny, přítomnost stenóz a rychlost průtoku v periferních tepnách.
8. Fotopletysmografické metody jsou u diabetiků velmi přínosné. Fotopletysmografickým senzorem lze změřit prstové tlaky (prstové arterie již nebývají postiženy mediokalcinózou), vypočítat index palec - paže a z tvaru pulzové křivky je možné posoudit tíži tepenného postižení a rezervu kolaterálního oběhu.
9. Arteriografie tepen dolních končetin je invazívní cévní vyšetření, které indikujeme u diabetiků při klinických známkách ischemické choroby dolních končetin (tj. stadium IIb a více dle Fontaina), při nehojící se ulceraci s podezřením na neuroischemickou etiologii a před každou zamýšlenou amputací. Máme-li však možnost provedení perkutánní transluminální angioplastiky či rekonstrukční cévní operace (by-passu), přikláníme se k časnější indikaci provedení arteriografie, protože musíme brát v úvahu atypické známky a rychlou progresi aterosklerotických změn u diabetiků.
10. Elektromyografické vyšetření blíže určí typ poruchy vedení vzruchu nervem.
11. Vyšetření přítomnosti infekce provádíme stěry z co nejhlubší dosažitelné tkáně nebo sekretu z rány.
12. Nativní rentgenový snímek nohy může pomoci diagnostikovat kostní postižení (artropatii, osteolýzu, osteomyelitidu).
13. Scintigrafické metody jsou prospěšné k průkazu typu kostního postižení (např. leukocytární scan pomoci 111In nebo 99mTc). (8)
14. Pro diagnostiku osteomyelitidy se zdá být citlivé vyšetření pomocí nukleární magnetické rezonance. (4)
15. Samozřejmostí je zjištění úrovně kompenzace diabetes mellitus, nejlépe stanovením glykovaného hemoglobinu HbA1c, a další laboratorní vyšetření - proteinurie, hladiny renálních parametrů, lipidů, proteinů v séru. Při podezření na přítomnosti infekce vyšetřujeme též krevní obraz, sedimentaci erytrocytů, hladinu C-reaktivního proteinu. Pátráme též po dalších známkách mikro- a makrovaskulárních komplikací diabetes mellitus. (6)

Terapie neuropatických ulcerací
1. Optimální kompenzace diabetu napomůže hojení defektu. Je jednoznačně indikováno převedení na intenzifikovanou inzulinovou terapii, a to i při dobré kompenzaci
diabetu na dosavadní léčbě. Důležitá je i korekce dalších metabolických a nutričních poruch, např. hypalbuminemie.
2. Odlehčení nohy, tj. odstranění tlaku na ulceraci, je jednou z nejdůležitějších terapeutických zásad! Našlapování porušuje granulace a vede k ischemii tkáně. Indikujeme proto klid na lůžku, pohyb bez došlapu na postižené místo, tj. za pomoci pojízdného křesla, berlí, speciálně upravené sádrové fixace či vložek do obuvi s fenestracemi či speciální „poloviční boty“.
3. Systematická a dlouhodobá léčba infekce představuje další nezbytnou podmínku pro hojení diabetických ulcerací. Vybíráme širokospektrá antibiotika, nejlépe podle kultivace. Empiricky volíme antibiotikum u osteomyelitidy, u závažných infekcí, které nesnesou odklad léčby, a také u hlubokých ulceracíi i při negativní kultivaci, protože infekce může být v hlubších strukturách a stěrem nemusí být zachycena. Při infekci ohrožující končetinu začínáme parenterální aplikací kombinace antibiotik. Při přítomnosti osteomyelitidy volíme látku s dobrým průnikem do kosti (fluorochinolony, klindamycin). (7)
4. Lokální léčba je zaměřena na systematické čištění rány, podporu granulací a epitelizace. Čištění rány provádíme 1 - 3x týdně, skalpelem či ostrou lžičkou důsledně odstraňujeme hyperkeratózy a nekrotické tkáně, které brání granulaci a jsou živnou půdou pro infekce. Suché rány zvlhčujeme fyziologickým roztokem. Čištění rány je možné podpořit proteolytickými enzymy v mastech. Snažíme se dodržet zásadu „vlhkého hojení“, bráníme vysýchání rány. Vlhké prostředí umožňuje migraci reparačních buněk, jako jsou granulocyty a makrofágy, podporuje autolytický debridement, fibrinolýzu, angiogenezi, granulaci a epitelizaci.
5. Fyzikální léčbu lze využít jako doplněk lokální léčby, nejčastěji se užívá magnetoterapie, akupunktura, ozařování polarizační lampou či biostimulačním laserem.
6. K dohojení rány se zkouší aplikace kožních štěpů nebo dermagraftu, což je tkáň s kulturou kožních fibroblastů s proteiny a cytokiny. Proběhly též klinické studie s použitím tkáňových růstových faktorů. (10)

Terapie angiopatických nohou
1. V první řadě je nutné zlepšit krevní zásobení. Podle výsledku arteriografie indikujeme provedení cévní intervence (nejčastěji perkutánní transluminální angioplastiky) nebo cévní rekonstrukce (by-passu). Vhodně a časně indikovanou cévní rekonstrukcí lze zachránit končetinu až v 90 %! (2)
2. Mikrocirkulaci je možné příznivě ovlivnit medikamentózně (podáním infuzí se suledoxidem či prostaglandiny) nebo fyzikálně pneumostimulátorem (Vasotrain). Podání klasické vazodilatační infuze může podporovat v oblasti velkých cév steal fenomén, proto se obecně nedoporučuje (příznivý či nepříznivý účinek vazoaktivních látek lze prokázat fotopletysmograficky).
3. Snažíme se také o co nejlepší kompenzaci diabetes mellitus. Pokud jsou ale na stávající terapii hodnoty glykemií vyhovující, převod na inzulin není jednoznačně indikován (na rozdíl od léčby neuropatického defektu). Dále zakazujeme kouření, zavádíme režimová a farmakologická opatření k léčbě hypertenze, dyslipidemie, obezity a dalších rizikových faktorů.
4. V léčbě ischemických a infikovaných ulcerací se může jako pomocná metoda uplatnit i hyperbarická oxygenoterapie, která může zvýšit tkáňový tlak kyslíku, baktericidní schopnosti leukocytů, může přímo usmrtit anaerobní bakterie a inhibuje tvorbu toxinů některými bakteriemi. (9)
5. Suché gangrény se ošetřují lokálně lihobenzinem či jiným dezinfekčním prostředkem až do demarkace.
6. Amputace jsou indikovány při konzervativně nezvládnutelné progresi gangrény, při septickém stavu i přes agresivní antibiotickou léčbu a při nezvládnutelných bolestech, pokud není již možná cévní intervence.

Prevence vzniku ulcerací
u rizikového pacienta
Prevence vzniku ulcerací u rizikových pacientů je velmi důležitá, nicméně stále zůstává na pokraji zájmu lékařů pečujících o diabetiky. Základem je pravidelná kontrola nohou a obuvi(!) při každé návštěvě diabetika u lékaře. Bylo prokázáno, že pokud přichází pacient do ordinace vyzutý, lékař mu zkontroluje nohy v 65-72 % případů, pokud zůstane obutý, proběhne kontrola nohou jen ve 12-19 %. (3)
Nezbytnou součást prevence tvoří edukace, protože až 80 % ulcerací je způsobeno vnějším traumatem. Pacienty je třeba soustavně poučovat o zásadách péče o nohy:
1. Nohy je třeba denně prohlížet, vykoupat, po koupeli je pečlivě osušit, zejména v meziprstí, a promazávat mastným nebo hydratačním krémem.
2. Je třeba důsledně odstraňovat hyperkeratózy, nejlépe pemzou, vyvarovat se použití ostrých nástrojů a keratolytik.
3. Nehty se doporučuje stříhat rovně a okraje dopilovat.
4. Je nezbytné chránit se před otlaky z bot (kamínky, cizí předměty, shrnuté vložky a ponožky).
5. Je třeba chránit se před popálením (před koupelí je nezbytné vyzkoušet teplotu vody rukou nebo ověřit teploměrem, pozor na horké topení, použití termoforů v lůžku atd.).
6. Je nevhodné chodit bez obuvi (pozor na střepy a ostré předměty na trávníku, pozor na rozpálený písek, horké asfaltové povrchy atd).
7. Je třeba důsledně ošetřit každé poranění, přeléčit každou mykózu.
8. Pokud dojde ke změně barvy kůže, vzniku puchýře či praskliny, je třeba neodkladně navštívit lékaře.
9. Velmi důležitá a pro pacienta s diabetes mellitus zásadní je otázka výběru správné obuvi. (4)

Závěry
1. Syndrom diabetické nohy je závažnou příčinou morbidity u diabetických pacientů.
2. V patogenezi syndromu diabetické nohy se uplatňuje diabetická neuropatie, angiopatie a snížení kloubní pohyblivosti.
3. Pečlivá léčba diabetes mellitus s udržováním glykemií na hodnotách co nejblíže normálu může zmírnit vývoj neuropatie a zachovat obranyschopnost proti infekci.
4. Až 80 % ulcerací je způsobeno vnějším traumatem v důsledku sníženého vnímání bolesti, tlaku a tepla při diabetické neuropatii.
5. Diabetická makroangiopatie vykazuje kvantitativní odlišnosti a rychlejší progresi aterosklerotických změn ve srovnání s nediabetickými pacienty.
6. Důslednou terapií již vzniklých ulcerací lze redukovat nutnost amputace končetiny. Léčba neuropatické a ischemické ulcerace se zásadně liší.
7. Důslednou edukací diabetiků a časným rozpoznáním komplikací u rizikových skupin diabetiků lze signifikantně snížit množství ulcerací.

Interní klinika, 2. LF UK
a FN Motol, Praha

Literatura:
1. Rušavý, Z. et al. Diabetická noha. Diagnostika a terapie v praxi. Praha: Galén, 1998
2. Bartoš, V., Pelikánová, T. et al. Praktická diabetologie. Praha: Maxdorf 2000
3. Spraul, M., Chantelau, E., Schmidt, M. Education of the Patient. The Diabetic Foot Cliníc: A Team Approach. In: The Diabetic Foot, Proceedings of the First International Symposium on the Diabetic Foot. Noordwijkerhout, Netherlands, 1991: 150 - 159
4. Mezinárodní pracovní skupina pro syndrom diabetické nohy. Syndrom diabetické nohy. Praha, Galén, 2000
5. Sinclair, A., Finucane, P. Diabetes in Old Age. Chichester, U.K., John Wiley and Sons Ltd., 2001
6. Jirkovská, A. Syndrom diabetické nohy - jedna z nejzávažnějších komplikací diabetu. Vnitřní lékařství, 47, 2001, 5: 311 - 314
7. Shea, K.W., Antimikrobiální léčba infekcí diabetické nohy pro praxi. Medicína po promoci, 1, 2000, 4: 27 - 32
8. Lang, O., Činčárová, E., Treflová, L. et al. Radionuklidové metody v diagnostice osteomyelitidy u pacientů se syndromem diabetické nohy. DMEV 1, 1998, 2: 69 - 73
9. Akker, D.J. Hyperbaric oxygen therapy and the diabetic foot. Diab Metab Res Rev 16, 2000, Suppl 1: 55 - 58
10. Edmonts, M., Bates, M., Oxford, M. et al. New treatments in ulcer healing and wound infection. Diab Metab Res Rev 16, 2000, Suppl.1: 51 - 54