Jste dokonce spoluautorem televizního seriálu „Manažerem svého zdraví“, pane docente, a tak mě napadá, jak se projevují vaše edukační tendence doma?
Myslím, že tam moc nepoučuju. Zasloužil jsem se možná jen o to, abychom jedli víc zeleniny a ovoce. Jakmile má ale moje osmnáctiletá dcera najednou oči v sloup - a to tu a tam má -, pochopím, že jsem ze své obvyklé otcovské role asi přece jen nějak vypadl.

Diabetes - zejména 2. typu, jímž v České republice trpí více než 600 000 lidí - je onemocněním, které se točí kolem jídelníčku a pohybu. Nepřepadá vás pocit bezmoci, když do svých pacientů pořád dokola „hučíte“ zásady životosprávy, a přesto značná část z nich dál jí, kolik chce a kdy chce, a jejich maximální pohybovou aktivitou je cesta do práce a zpátky?
Tenhle rozpor je neřešitelný a žít v něm věčně, to by se člověk opravdu zbláznil. Sám sebe jsem proto už před mnoha lety přesvědčil, že tu nejsem od toho, abych byl spasitelem lidí, ale jsem tu od toho, abych jim poskytoval informace na míru. A že každý člověk je opravdu pánem svého osudu. Při své práci si ovšem neustále musím pokládat otázku: kdo to zaplatí? Odpovídám si na ni: dokud stát bude platit léčbu karcinomu plic kuřákům, je v pořádku, aby ji platil i těm, co se přejídají.

Abychom byli k diabetikům spravedliví, je prokázano, že rozhodující vliv na vznik dia-betu má nejméně jeden genový defekt, většinou jich je však víc. S analýzou genotypu je to ale svízelné už proto, že je těžké přesně určit, nakolik jeho vznik u toho či onoho ovlivnily vnější a vnitřní vlivy. Navíc prevalence se různí podle etnik - u Asiatů a amerických indiánů je vyšší. Čím si to vysvětlujete?
No, ono se dneska všechno svádí na genetickou predispozici. Faktem ale je, že Hispánci a černoši ji mají, o tom, proč tyto dispozice prapůvodně vznikly, se vytvořilo několik teorií. Manifestuje se ve vztahu k životnímu stylu, respektive životosprávě, jak jsme kdysi správněji říkávali. Lidskou vlastností ale je, že si racionalizujeme všechno tak, abychom z toho nakonec vyšli dobře. To je takové to „neumím anglicky, protože minulý režim mi neumožnil se ji naučit“. Nesmysl: kdo chtěl, ten se angličtinu naučil. Asi jedna třetina nás má predispozici k tomu, abychom si sna dno ukládali tuky, což je snad výsledek selekce za doby nedostatku jídla. V období hladomorů měli šanci přežít pouze lidé s tukovými zásobami a metabolismem, který tuk lehce ukládal. Ti si navíc dokázali uchránit svalovou sílu, nutnou k tomu, aby došli do lesa na lov. Tehdy snadněji přežili - a dnes pro změnu snadněji tloustnou. Nesmíme zapomínat ani na to, že průměrný život činil třicet čtyřicet let, takže i kdyby naši předci tloustli, diabetu 2. typu by se beztak nedožili. Žijeme však v jiné době, jídla je ve velké části světa spíše nadbytek. I při vší politické korektnosti je totiž pravda, že obecně v bohatší společnosti je obezita (a v příčinné souvislosti s ní i diabetes 2. typu) problémem zejména sociálně slabších vrstev, jelikož v bohaté společnosti jsou i chudí lidé dosti bohatí na to, aby se mohli realizovat v jídle a sledování televize, k pohybu je nic moc nenutí.

Českou republiku zařadily nejnovější světové průzkumy životní úrovně na 33. místo na světě. Z čehož vyplývá, že i my patříme k bohatým zemím a jídlo je zábavou chudých, potažmo diabetes 2. typu nemocí nižších vrstev. Něco takového se ovšem veřejnosti i pacientům samým těžko vykládá. Co jim tedy v ordinaci říkáte?
Především to, že sklon k diabetu 2. typu je dědičný, což dokazuje fakt, že skoro každý z nich ví o někom z předků postižených „stařeckou cukrovkou“. Proč ji ale babička dostala až na stará kolena, a ne už v padesáti? - ptám se. Protože méně jedla a víc se pohybovala, zatímco dnes máme hodně jídla, ale málo pohybu. Lidé ovšem neradi slyší, že bychom se neměli stát otroky těch všech genů a že máme pouze jednu možnost: aktivní pohyb se stravovacím režim s průměrně vyrovnanou energetickou bilancí. Což samozřejmě ještě nikomu nezaručuje, že se u něj diabetes neobjeví, ale pokud se tak stane, pak dozajista mnohem později.

Obezita, stres, kouření, nedostatek pohybu... Známí strašáci, jichž se však ti, kteří by se jich měli bát nejvíc, moc nebojí. Co by podle vás mohlo tento laxní přístup změnit?
Dvě věci. V první řadě drsný systém, v němž životní pojistky zvýhodňují pojištěnce s BMI pod 30 a nekuřáky. Jenomže pojistky jsou přece jen výsadou sociálně silnějších skupin - a co s těmi slabšími? Za druhé: stát by hypoteticky mohl znevýhodnit nezdravé potraviny. Neumím si však představit, jaká by vznikla korupce při rozhodování, jaké do této kategorie patří a jaké ne, navíc je legrační představit si, jak by se k nám přes hraniční hvozdy pašoval bůček. Oboje je ovšem pouhá teorie. Myslím, že obecným problémem současné společnosti totiž je, že je krutá pro lidi tím, že nenutí hledat lidi samotné to, co bych nazval primární cíle. Zatímco po staletí šlo každému doslova každý den o život, teď může za sociální podpory přežívat, pouze existovat v čase. Tlak okolního prostředí je intenzivní z hlediska kariéry, pracovního nebo osobního úspěchu, není však nijak intenzivní z hlediska prostého udržení se naživu. Lidé tedy hledají náhražku - a jídlo je ještě k tomu objektivně bazální potřebou. Koneckonců i ve slavné Maslowově pyramidě potřeb je až úplně dole, je tedy zaryté hluboko v naší mysli. Proto domluvy nefungují. Upřímně řečeno, znám to i z vlastní zkušenosti. Odmalička mám tendenci nabírat váhu, hlavně přes zimu. Před sedmi lety mě navíc postihla kloubní nemoc, kvůli níž jsem se nemohl moc hýbat - a najednou jsem měl patnáct kilo navrch. Vtip je v tom, že člověk s náročnějším povoláním a režimem prostě nemůže nejíst, to nejde. Proto svým pacientům radím zajít si spíš na hodinku zacvičit. Je to ta jednodušší ze dvou možností.

Mimochodem, sledujete ony hodnoty, které běžně měříte svým pacientům, jako jsou tlak, cholesterol, lipidy, hmotnost, i u sebe?
Od té doby, co jsem onemocněl a začal přibývat, ano. A zrovna tak jako oni si opakuju stále dokola: víš, co s tím máš dělat, tak proč to neděláš?

Stěžejním úkolem současných diabetologů je rozeznat u konkrétního pacienta přesný typ onemocnění, protože teprve tehdy je možné ho správně léčit. K dispozici jsou už různé druhy antidiabetik i inzulinu. Jaká část zdejších diabetiků je podle vašeho odhadu léčena zcela správně?
Na to bohužel v této chvíli neumím odpovědět. Jsem ale hrozně rád, že se nám v Diabetologické společnosti podařilo zahájit rozsáhlou epidemiologickou studii. Dosud jsme totiž měli k dispozici pouze informace z ÚZIS o struktuře diabetiků. Jaký je vztah léčby ke komplikacím, jsme ale nevěděli. Přitom jedním z nejzávaž- nějších zjištění poslední doby je, že počet komplikací roste rychleji než počet diabetiků. Co to ale znamená? Buď léčíme tak špatně, nebo naopak tak dobře, že se nemocní dožívají vyššího věku, a tedy se i zvyšuje pravděpodobnost vzniku komplikací (přibývá jich s dobou trvání diabetu).

K jaké verzi se přikláníte vy?
Ke druhé. Jsem přesvědčen o tom, že se v této skutečnosti promítá i fakt, že v současnosti se diabetikům dostává v nesrovnatelně větší míře například kvalitního kardiologického vyšetření a ošetření, jsou běžně zařazování do dialyzačního programu při selhání ledvin. Průměrná lékařská péče je u nás relativně velmi dobrá i díky husté síti diabetologických center a ambulancí. V zahraničí, kde diabetici většinou spadají pod praktické lékaře či endokrinology, neexistují diabetologické ambulance v našem slova smyslu. První předběžné výsledky studie ovšem ukazují, že u diabetiků 2. typu úroveň kompenzace nedosahuje ještě té úrovně, jíž by se teoreticky dosáhnout dalo a kterou představují cílové doporučované hodnoty. Prostředky, které by adekvátně snížily morbiditu i mortalitu, sice máme, ale je řada příčin, která brání v jejich maximálním využití.

Co teď máte na mysli? Zdravotníky, zástupce pojišťoven, samotné pacienty?
Od každého trochu. Kolem pěti procent pacientů objektivně rezignuje na vložení svého kapitálu do léčby. Plnému využití nových léčebných prostředků však brání i objektivní potíže. Je tu problém s pojišťovnami preferujícími přistřihnutí aktuálních výdajů před dlouhodobým efektem. Řeknu vám příklad: Diabetik léčený mnohočetnými dávkami inzulinu nutně potřebuje pro bezpečnou a účinnou léčbu měření glykemie minimálně třikrát denně. Nyní však pojišťovny podle předpisu hradí pouze 400 proužků, což umožňuje nanejvýš jedno měření denně. Letitá praxe, že revizní lékař schvaloval po zvláštním zdůvodnění další dávku, od loňska neplatí. Radím tedy svým pacientům, aby se vydali za svým senátorem nebo poslancem a poukázali na to, že to je jejich základní potřeba k životu. Považuji za hanbu, že výjimku nelze udělat dokonce ani u těhotných diabetiček. V naší velké ambulanci jsme vedli za poslední roky něco přes deset těhotných s dia-betem 1. typu, takže ani celostátně zajisté nejde o miliony. Na každém případu se ušetří pár tisíc, ale s rizikem, že budou později vydány statisíce na péči o případné zdravotně postižené dítě. Výsledků naší epidemiologické studie bychom rádi využili i k tomu, abychom doložili, že přidá-li se do systému víc v počátcích léčby, v dlouhodobém horizontu se ušetří.

Jelikož diabetici, jak jste se zmínil, nejvíc chybují v dietě, což přičítáte „pozici jídla v naší kultuře a mysli“, je nesmírně důležitá jejich motivace a edukace. Komunikace s pacienty se ale na lékař-ských fakultách dosud vyučuje v minimálním rozsahu. Existuje na tomto poli ve vyspělejších zemích něco, co obdivujete a co byste si přál přenést k nám?
Ano. Je to systém edukačních pra-covníků s vyšším středoškolským vzděláním, kterých je u nás vyškoleno asi okolo stovky. Představa naší odborné společnosti je, že by na okres připadal jeden takový specialista se samostatnou ordinací a smlouvou s pojišťovnami a pacienty by přijímal pouze na lékařské doporučení. Tam, kde profesionální edukátoři už existují, se totiž ukazuje, že nevelké náklady na ně se brzy vracejí. Četl jsem i zajímavou americkou práci z 80. let prokazující, že kvalitně prováděná edukace snížila úmrtnost na akutní komplikace. V této souvislosti bych rád připomněl, že za zlomové změny v diabetologii, které prokazatelně přinesly prodloužení života pacientů, lze považovat objev inzulinu, zavedení antibiotik a do třetice nikoli nová farmaka, ale edukaci - vzdělávání. Kvalitní edukace umožní pacientům lépe zvládat svou nemoc, lépe se vypořádávat s jejími nástrahami a lépe předcházet komplikacím. Potíž je v tom, že my lidé máme sklon obdivovat technologie, a nějak nám utíká potenciál ukrytý v zdánlivě nehmotných, a tudíž neměřitelných myšlenkách, jemuž ostatně vděčíme i za ty technologie. Edukátoři by se měli stát součástí standardní péče už jen proto, že edukace vyžaduje čas, maximální odbornost s dokonale zvládnutou psychologickou a sociální problematikou komunikace s chronicky nemocnými lidmi. V diabetologických ordinacích se při běžném provozu času na řádnou hloubkovou (trvající řádově hodiny výuky) nemůže dostávat.

Jaký objev ve vašem oboru v posledních dejme tomu dvaceti let považujete za nejzajímavější, pane docente?
První je víc příslibem než realitou... Už existuje reálná možnost podávání beta-buněk vyrábějících inzulin nemocným s diabetem 1. typu. Až se vychytají současné potíže, snad si v dohledné budoucnosti konečně budou moci tu a tam jen přijít pro injekci, a tak se zbaví své celoživotní závislosti na inzulinu.
Druhou pozoruhodností je pro mě posun od léčby zvýšené glykemie, jako základního příznaku diabetu, k léčbě všech odchylek vedoucích potenciálně ke komplikacím, především srdečně-cévním. Padesát let nám trvalo, než jsme nejen zjistili, ale také se naučili, že důležité je léčit nejen příznaky nemoci, ale léčit pacienta tak, aby se dlouhodobé komplikace neobjevily. Teď už dokonce ordinujeme léky, které nejen odstraňují už existující potíže, ale preventivně působí proti těm potenciálním.

Na Interní kliniku, kterou dnes vedete, jste nastoupil před dvaceti lety. Jaká změna, která se tu odehrála, je pro vás osobně nejpodstatnější?
Z mého subjektivního pohledu samozřejmě vznik metabolické jednotky v roce 1990, na němž jsem se podílel. Hledal jsem totiž tenkrát možnost, jak se pokusit vybudovat něco, co ještě v Motole nebylo, a zároveň to dát dohromady v takové podobě, aby oddělení fungovalo dobře (což se o všech pracovištích v tehdejší době říci nedalo). Jak napsal Čapek, žije se špatně tam, kde dopisy nechodí včas. Jen když základní věci fungují, je totiž čas na ty, které nás posouvají dopředu. Tehdy jsem se vlastně začal intenzivně zajímat nejen o intenzivní medicínu, ale i o diabetologii. Teď jsem rád, protože tahle disciplína je, jak se
zejména v poslední době ukázalo, multioborovou záležitostí, a právě to mě na ní tolik baví.
V současnosti mám největší radost z toho, že na klinice můžeme každému poskytnout takovou adekvátní péči, která naplňuje doslova cele vše, co si můžete představit pod poj-mem kvalitní moderní medicína. Takováto situace je ale i dosti velikou výzvou: pokud naše péče není kvalitní, je nejčastěji důsledkem naší neznalosti, nedokonalosti. Nikdo se už na nic nemůže vymlouvat. Což nás tlačí k tomu, abychom byli ještě lepší.

Čeho byste se v medicíně ještě rád dožil?
Zavedení teoretických výsledků genetických výzkumů do každodenní praxe. Zatím genetika více popisuje, ale často neříká, co přesně s takzvanými chybami v genomu dělat. Ještě víc by mě ale zajímalo, jak se s tím pak svět vypořádá. A ze všeho nejvíc, jak se vypořádá s tím, až vznikne umělá inteligence. To mi hodně vrtá hlavou. Na světě je to přece zařízeno tak, že hloupější fungují podle chytřejších. Umělá inteligence má ovšem neomezenou kapacitu, takže
- kam až to půjde?

V jednom rozhovoru jste uvedl, že k vašim koníčkům patří spánek. Co konkrétně obnáší váš spánkový ideál?
Třeba o víkendu si přes den zasportovat, jít spát relativně brzy, kolem jedenácté, a spát až do probuzení bez budíku. Nemusíte si pak už dávat ani kafe, abyste měla poránu chuť něco rozumného dělat.

Držíte se, pane docente, při léčbě svých pacientů nějaké zásady, kterou jste nemohl vyčíst ze skript, protože v nich nebyla?
Ano. Správné je vše, co nemocnému prospívá.

Renata Červenková
Autorka pracuje v časopise Marianne
Doc. MUDr. Milan Kvapil, CSc. (48)

- 1981 promoval na LF UJEP Brno
- 1981 - 1984: sekundářem ve Fakultní nemocnici U sv. Anny v Brně (interna, chirurgie, infekce) a FN Motol v Praze (oddělení infekčních žloutenek)
- od 1984: Interní klinika FN Motol v Praze, přednostou jmenován v roce 1999
- od 1992: odborným asistentem a později docentem 2. lékařské fakulty UK
- od 2001: předseda České dia-betologické společnosti Lékařské společnosti J. E. Purkyně
- člen řady odborných společností (například České společnosti parenterální a enterální výživy a intenzivní medicíny, České revmatologické společnosti, European Association for the Study of Diabetes, European Society of Parenteral and Enteral Nutrition)
- autor mnoha článků odborných i populárních
- ženatý, manželka Ing. Drahomíra Kvapilová, dcera Eliška studuje na gymnáziu