Významnou roli hraje v tomto směru klasická revmatologie, která je založena na diagnostice a léčbě asi 200 chorobných jednotek, uváděných v celosvětové klasifikaci revmatických chorob.
Doménou diagnostického a léčebného působení revmatologie jsou především zánětlivé revmatické choroby, na prvém místě chronického charakteru. Patří sem revmatoidní artritida a její varianty, skupina reaktivních artritid, zánětlivé spondylartropatie (ankylozující spondylitis). Závažnou je skupina systémových autoimunních chorob, jako jsou např. systémový lupus erythematodes, dermatomyositida, progresivní systémová sklerodermie a další.
Nejčetnější je ovšem skupina degenerativních kloubních chorob - osteoartróza, skupina chorob mimokloubních (např. syndrom bolestivého ramene, jako komplex burzitid a tendinitid), fibromyalgické syndromy a to, co široce nazýváme syndromy vertebrogenními.
V léčbě řady těchto chorob stojí na prvém místě léčba nefarmakologická
(např. u osteoartrózy a ankylozující spondylitidy). V té převládají právě postupy rehabilitačního a fyzikálního lékařství, ať už hovoříme o fyzioterapii s léčebným tělocvikem, o léčbě fyzikální, využívající podnětů fyzikálních, a balneologii s použitím přírodních léčivých zdrojů.
Rehabilitace je dlouhodobý proces, jehož cílem je obnovení nebo aspoň udržení funkční způsobilosti nemocného, event. jeho pracovní nezávislosti. Má postupně přispívat i k pozvolnému zlepšování lokálních a systémových projevů onemocnění. Pohybovou léčbu, která hraje v plánu léčebné rehabilitace klíčovou úlohu, není možno někdy dostatečně účinně provádět kvůli celé řadě limitujících faktorů, jako jsou především výrazná kloubní bolest, ztuhlost, omezení pohybu, kloubní výpotek, adheze, fibrózy, vznikající nebo již vzniklé deformity. Tyto složité situace např. u revmatoidní artritidy se řešily dvojím způsobem. Buď se pohybová léčba prováděla i navzdory zvýšené bolesti, což vedlo k utrpení nemocného, k vytváření obranných spazmů a k ztrátě spolupráce nemocného. Nebo se pohybová léčba pro bolest zanedbávala či neúnosně omezovala, což samozřejmě vedlo k snížení nebo ztrátě funkce v postižených kloubech nebo páteři a k celkovému snížení funkční kapacity nemocného.
Zde nastupuje možnost úspěšné realizace rehabilitačního programu při současném použití farmakoterapie.
Ve vztahu k rehabilitačnímu lékařství mají především význam léky ovlivňující bolest. Jsou používány: 1. k potenciaci prostředků nefarmakologické léčby, 2. k tlumení bolesti, pokud je důsledkem rehabilitačních léčebných zásahů, jak bylo uvedeno.
Kombinace farmakoterapie a rehabilitační léčby ukazuje na možnost pozitivní kumulace léčebných účinků. Někdy se hovoří o farmakorehabilitaci (Tauchmannová). V podstatě jde o načasování maxima léčebného analgetického účinku léčiva s rehabilitačním zásahem - konkrétně s pohybovou léčbou.
Prostředky farmakoterapie bolestí v oblasti pohybového aparátu je možno zhruba rozdělit do tří skupin.
V prvé je paracetamol (acetaminofen) a salicyláty. V druhé je široká skupina nesteroidních antirevmatik. V třetí skupině jsou pak opioidy. V tomto pořadí jsou i podle různých doporučení tato léčiva do terapie revmatické bolesti zaváděna.
Paracetamol má určité analgetické a antipyretické vlastnosti. Je doporučován Americkou kolejí revmatologů na prvém místě ve farmakoterapii bolesti při osteoartróze váhonosných kloubů v denní dávce do 4 g denně. V některých studiích je uváděna jeho účinnost jako podobná účinnosti ibuprofenu. Jiné studie z poslední doby jsou spíše skeptické. Je to především francouzská studie, která nenašla statisticky významný rozdíl analgetického účinku 4g paracetamolu per os proti placebu u nemocných s osteoartrózou. Anglická meta-analytická studie vyznívá optimističtěji. Zpracování údajů z několika databází ukázalo, že paracetamol je analgeticky účinný u osteoartrózy váhonosných kloubů. Tzv. rozsah účinku, který zahrnuje mimo ukazatele kloubní bolestivosti i index funkční kapacity a kloubní ztuhlost, byl lepší po léčbě nesteroidními antirevmatiky nežli po paracetamolu.
Kyselina acetylosalicylová je samotná používána k analgetické léčbě jen výjimečně a krátkodobě. V USA jsou používány neacetylované salicyláty
(salsalát a jiné), u nás byl z výroby vyřazen cholinsalicylát. Jinak je acetylosalicylová kyselina používána v různých kombinovaných analgetikách např. s kodeinem, paracetamolem aj.
V druhé skupině jsou nesteroidní antirevmatika (NSA). Jedná se o poměrně chemicky jednoduché sloučeniny, které se v poslední době dělí podle jejich zásahu do metabolismu derivátů kyseliny arašidonové. Výsledkem tohoto metabolismu je syntéza řady mediátorů zánětu zejména ze skupiny prostaglandinů. NSA inhibují jeden ze syntetizujících enzymů - cyklo-
oxygenázu. Tento enzym je přítomen ve dvou izoformách: Cyklooxygenáza l (COX-1) je enzym potřebný k udržování tkáňové cirkulace a tím i k prevenci poškození žaludeční sliznice a řadě dalších fyziologic-kých funkcí (tzv. housekeeping enzym). Cyklooxygenáza 2 (COX-2), která byla objevena v r. 1988, je naproti tomu enzym indukovatelný cytokiny a růstovými faktory v ložiscích tkáňového poškození včetně zánětu např. v kloubní tkáni u revmatoidní artritidy. Za použití řady pokusných systémů byla rychle vyhodnocena všechna používaná nesteroidní antirevmatika a zahájen výzkum nových substancí, které by selektivně inhibovaly COX-2 a tím ponechávaly v relativním klidu COX-1, aby mohla plnit svoji ochrannou funkci v oblasti sliznice trávicího traktu.

V zásadě možno vyčlenit
tři druhy NSA:
a) neselektivní NSA, mezi která patří většina klasických NSA, jako jsou ibuprofen, diklofenak, piroxikam, naproxen, indometacin, ketoprofen, tiaprofenová kyselina. Tato NSA inhibují neselektivně oba typy COX, někdy více COX-1. Proto je jejich podávání spojeno s různě intenzivním stupněm dráždění sliznice především žaludku a duodena. Mezi nejlépe tolerovaná v tomto směru patří ibuprofen, proto je Americkou kolejí revmatologů doporučován pro farmakoterapii osteoartrózy velkých kloubů hned na druhém místě za paracetamolem. Jinak jsou si tato NSA velmi podobná v účinnosti i výskytu nežádoucích účinků.
Z hlediska použití ve farmakoterapii v rehabilitačním lékařství by mohl mít význam jejich plazmatický poločas - podle jeho trvání dělíme tuto skupinu na NSA s kratším poločasem a NSA s poločasem delším. Kratší poločas, tedy poměrně rychlý nástup léčebného účinku, mají ibuprofen (asi 2,1 hod), diklofenak (asi l,l hod), ketoprofen (asi 1,8 hod), tiaprofenová kyselina (Surgam asi 3 hod), indometacin (asi 4,6 hod). Mezi NSA s dlouhým poločasem patří naproxen (asi 14 hod - možno podávat jen l - 2x denně),
piroxikam (až 50 hod - dávkování jen lx denně!). Podle úvahy a potřeby nástupu analgetického účinku (pro aplikaci rehabilitačních procedur) je pak možno volit příslušné NSA.

b) Koxiby jsou také označovány jako selektivní NSA, tedy selektivně inhibující COX-2. V praxi dosáhly největšího rozšíření celekoxib a rofekoxib. Studie s celecoxibem (CLASS - Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study) ukázala po 6 měsících podávání větší bezpečnost v oblasti trávicího traktu nežli neselektivní NSA - 13měsíční výsledky nebyly publikovány, ale pouze prezentovány FDA. Výhodou celekoxibu je jeho rychlá absorpce a vrcholení maximálních hladin v plazmě do 2 - 3 hodin. Jinak jeho klinická účinnost se od účinnosti neselektivních NSA neliší. Podobně byl zkoušen i rofekoxib (studie VIGOR - Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research). Zde se ukázalo, že incidence srdečního infarktu byla v kontrolní skupině léčené naproxenem nižší (0,1%) nežli ve skupině léčené rofekoxibem (0,5%). Zvýšený výskyt infarktů a mozkových mrtvic ve studii analyzující vliv rofekoxibu na prevenci polypů tlustého střeva vedla výrobce k okamžitému dobrovolnému stažení rofekoxibu z trhu (září 2004).
Postupně byly vyvinuty nové generace koxibů - parekoxib, který je podáván parenterálně, dále je to valdekoxib a etorikoxib. Podrobnosti o dávkování a indikacích koxibů jsou předmětem souborného referátu (Alušík, Š., Trnavský, K.: Vnitřní lékařství 49, 2003, s. 490 - 495). V zásadě jsou tyto léky schváleny (nyní s vyloučením rofekoxibu) pro podávání u osteoartrózy a revmatoidní artritidy. Jiné indikace pro použití koxibů, jako jsou bolesti zad, pooperační bolesti, dysmenorea nejsou v různých zemích jednotně akceptovány.

c) Třetím typem NSA jsou tzv. preferenční nesteroidní antirevmatika, kam patří nimesulid a meloxicam. Jejich inhibiční selektivita vůči COX-2 je o něco menší nežli u koxibů (nimesulid inhibuje COX-2 asi 1,3 až 2,5krát selektivněji nežli COX-1). Přitom si ponechávají některé pozitivní vlastnosti selektivních typů NSA (např. výhodně neinteragují s antikoagulační léčbou warfarinem).
Nimesulid je dokonale vstřebáván ze zažívacího traktu a dosahuje maximálních hladin do 30 minut po podání. Proto se osvědčuje pro rychlé ovlivnění bolestivých stavů v oblasti pohybového aparátu a také pro „předléčbu“ rehabilitačních výkonů a zákroků.

Po vyčerpání léčebných možností NSA přichází do úvahy použití slabých opioidů (někteří autoři hovoří o semiopioidech). Mezi ně patří kodein a jeho deriváty dihydrokodein a semiopioid tramadol. Kodein byl v klinických studiích u revmatických chorob analgeticky účinný jako acetylosalicylová kyselina. Širšího použití u nás dosáhl dihydrokodein, který se osvědčil v léčbě mírných revmatických bolestí v dávce 60 - 120 mg. Problémem jsou nežádoucí účinky, především zácpa.
Dalším představitelem této skupiny je tramadol, což je látka chemicky blízká morfinu. Přestože má slabou afinitu pro mí receptor, klinické zkušenosti ukazují, že jeho profil není typický pro opioidní léčiva - nepůsobí útlum dýchání, nevyvolává psychickou závislost a nevede k abúzu. Osvědčil se v klinických studiích u nemocných s osteoartrózou a bolestmi zad. Je vítaným analgetikem u nemocných, kde se bojíme nežádoucích účinků nesteroidních antirevmatik v oblasti trávicího ústrojí. Pro nejtěžší formy bolestí jsou rezervovány přípravky ze skupiny opiátů. V poslední době je snaha použít opiáty, jako je morfin, k tlumení bolestí pohybového aparátu. U nás k tomu dochází jen výjimečně a spíše je použit fentanyl (zejména v pozvolně uvolňované transkutánní formě) a oxykodon.

IPVZ, Praha
Národný revmatologický ústav,
Piešťany