Podle moderní koncepce lůžková rehabilitace zajišťuje doléčení a rehabilitaci pacientů po úrazech, operacích, proběhlých interních, neurologických a dalších onemocněních. Cílem lůžkové rehabilitační péče je převzít pacienta co nejdříve po stabilizaci zdravotního stavu, aby rehabilitační péče bezprostředně navazovala na akutní ošetření a stala se součástí celého léčebného procesu. Vzhledem k limitovanému počtu rehabilitačních lůžek se však vždy nedaří rychlé přijetí pacienta a ten tak zbytečně blokuje akutní lůžko v nemocnicích. V poslední době přece jen přibylo rehabilitačních lůžek, a to zejména proto, že jejich provoz není tak ekonomicky nákladný jako provoz lůžek akutních, a tak má myšlenka rozvoje rehabilitačních oddělení nebo transformace akutních lůžek na rehabilitační podporu i zdravotních pojišťoven.
Přesto však stávající nabídka rehabilitačních lůžek nestačí uspokojit poptávku. Důvodů je celá řada. V povědomí mnoha lékařů stále ještě představuje rehabilitace oddělení, kam se pacienti „odkládají“, pokud je nelze z nějakého důvodu propustit do domácí péče, hospitalizace je často požadována jen ze sociálních důvodů, aniž by pacient rehabilitaci skutečně potřeboval. Zvyšuje se operativa: v posledních letech enormně vzrostl počet prováděných ortopedických operací - zejména totálních endoprotéz kyčelních kloubů a výrazně přibylo pacientů po náhradách kolenních kloubů. Obojí typ totálních endoprotéz - kyčelních a kolenních kloubů - se nyní provádí do vyšších věkových kategorií, než tomu bylo ještě před pár lety. Přibylo polytraumat následkem těžkých dopravních nehod, z jejichž následků se účastníci léčí dlouhé řady měsíců na traumatologických a následně i rehabilitačních odděleních. Celosvětově přibývá pacientů, kteří v důsledku moderního životního stylu a sedavého charakteru zaměstnání trpí bolestmi páteře a výhřezy plotének. Podrobují se často i opakovaným neurochirurgickým zákrokům a podstupují dlouhodobé rehabilitace a řada z nich končívá s FBS syndromem (failed back surgery syndrom) a chronickou bolestí v Centrech bolesti.
Nezanedbatelný problém představují pacienti vyšších věkových kategorií, kteří žádají o umístění v rehabilitačních zařízeních, nejčastěji pro úrazy následkem osteoporózy (zlomeniny krčků stehenních kostí, kompresivní zlomeniny obratlů atd.). Vzhledem k polymorbiditě, obvyklé ve vyšším věku, tito pacienti nesnesou větší rehabilitační zatížení a nemohou využít všech možností nabízených rehabilitačním oddělením. Přitom nejsou s ohledem na pomalu probíhající rekonvalescenci, obvyklou v tomto věku, většinou schopni okamžitého návratu do domácího prostředí. Pro tyto pacienty by byla dostačující kvalitní fyzioterapie v rámci léčeben dlouhodobě nemocných - LDN. Většina nemocných, nebo spíše jejich rodinných příslušníků, však reaguje negativně na doporučení obrátit se s žádostí o přijetí na lůžka dlouhodobě nemocných. Jejich reakce je do jisté míry pochopitelná. V těchto zařízeních rehabilitace probíhá jen ve velmi omezené míře, neboť v úhradách od pojišťoven není kalkulována práce fyzioterapeuta a léčebny dlouhodobě nemocných musí peníze na fyzioterapii získávat z jiných zdrojů. Nedostatečná fyzioterapie v rámci LDN je tedy rovněž jedním z důvodů zvýšeného tlaku na rehabilitační lůžka.
Přijetí pacienta na lůžkové rehabilitační oddělení musí být proto, s ohledem na jejich nedostatek, důkladně zvažováno. Základním kritériem pro přijetí je profit pacienta z absolvovaného rehabilitačního pobytu. K rehabilitaci je indikován pacient, u něhož rehabilitace představuje smysluplnou součást celého léčebného procesu, tam, kde absolvování rehabilitačního pobytu dává předpoklad ke zlepšení zdravotního stavu.
Pro zlepšení spolupráce s ostatními zdravotnickými zařízeními jsme vypracovali základní indikační kritéria a kontraindikace přijetí a přehled základních diagnóz vhodných k rehabilitaci na lůžkovém oddělení.

Indikační kritéria pro přijetí:
Pacient musí být v takovém fyzickém a psychickém stavu, který mu umožní rehabilitaci podstoupit.
Pacient musí projevit zájem aktivně spolupracovat na zlepšení svého zdravotního stavu.
Pacient musí být nekonfliktní a ochotný dodržovat léčebný režim.

Kontraindikace k přijetí pacienta
na rehabilitační oddělení:
K přijetí na rehabilitační oddělení je nevhodný pacient s akutním infekčním onemocněním, se septickými horečkami a febriliemi nejasné etiologie.
Pacient s akutní psychózou, s těžkým organickým psychosyndromem, neklidný a zmatený, který ruší ostatní pacienty, a to zejména v době nočního klidu.
Pacient, který po stránce oběhové nezvládne zatížení rehabilitací - EF LK pod 30 %.
Pacient s těžkou klidovou dušností plicní etiologie, neschopný rehabilitace.
Pacient s progredujícím generalizovaným nádorovým onemocněním.
Pacient s rozsáhlými dekubity.
Podmíněnou kontraindikaci představuje i kompletní inkontinence moči a stolice, zejména pokud není předpoklad rychlé úpravy.
Porucha komunikace - například těžká perceptivní fatická porucha nebo senilní demence, tedy stav, kdy pacient není schopen pochopit, co po něm fyzioterapeut požaduje, a nezvládne při rehabilitaci aktivně spolupracovat.

Přehled nejčastějších diagnóz vhodných k lůžkové rehabilitaci podle jednotlivých odborností:
ortopedie:
- stavy po ortopedických operacích - ASK operacích kloubů, stp. aloplastikách velkých kloubů, stp. polytraumatech, komplikovaných zlomeninách
neurochirurgie:
- stp. operacích páteře pro úrazy, degenerativní změny
- stp. operacích periferního nebo centrálního nervového systému s přetrvávající neurologickou symptomatologií
neurologie:
- vertebrogenní algické syndromy s kořenovou symptomatologií na podkladě herniace disku k pokusu o konzervativní řešení problému. Intenzivní rehabilitační léčba by měla předcházet u každého pacienta indikovaného k neurochirurgickému zákroku, a to i při diagnostikovaném velkém výhřezu. Jedinou výjimku představuje syndrom kaudy equiny nebo těžká zániková symptomatologie, kdy odkládání operačního řešení by mohlo vést k ireverzibilnímu poškození nervových vláken
- stp. cévních mozkových příhodách
- demyelinizační onemocnění typu RS, degenerativní onemocnění míchy - např. ALS, heredodegenerativní onemocnění, extrapyramidové syndromy a další. Přijetí těchto pacientů je velmi pečlivě zvažováno s ohledem na zisk pacienta z absolvovaného rehabilitačního pobytu a na vynaložené úsilí ošetřujícího personálu; žádost o přijetí musí být doporučena neurologem a v kontextu se současně probíhající léčbou
- stp. proběhlých infekčních onemocněních CNS a PNS - stp. borrelióze, stp. infekční klíšťové encefalitidě, stp. polyradikuloneuritidě Guillain-Barré
interna:
- stavy po komplikovaných infarktech myokardu
- po proběhlých plicních onemocněních s poruchou ventilace - těžkých pneumoniích, po status astmaticus - s cílem zvýšit celkovou tělesnou kondici a zlepšit dechovou funkci
kardiochirurgie:
- stavy po kardiochirurgických operacích
cévní:
- stavy po rekonstrukčních cévních operacích
- stp. amputacích DK - k vybavení prvoprotézou a nácviku chůze s protézou
revmatologie:
- degenerativní kloubní onemocnění, dekompenzované osteoartrózy
- zánětlivá kloubní onemocnění v indikovaných případech v souladu s celkovou léčbou - na doporučení revmatologa - ankylozující spondylitis - M. Bechtěrev, revmatoidní artritis a další.
Lůžková rehabilitace má těsnou vazbu i na ambulantní rehabilitační zařízení. Řada lůžkových rehabilitačních oddělení má svou ambulantní část, kam jsou předáváni pacienti po propuštění z nemocnice, nebo naopak z ambulance jsou odesílání pacienti k hospitalizaci, a to v případě, že dojde ke zhoršení zdravotního stavu nebo pacient nezvládá docházet ambulantně. Nejčastěji jsou pacienti z ambulance odesílání k hospitalizaci pro akutní lumbago nebo bolestivé kořenové syndromy krční a bederní páteře.
Rehabilitační lůžka se dělí na tzv. akutní rehabilitační lůžka a na lůžka následné rehabilitační péče. Rozdíl mezi nimi je zejména v délce hospitalizace. Akutní rehabilitační lůžka mají limitovanou hospitalizační dobu na 3 týdny. Tento interval je zvláště u těžkých postižení pohybového aparátu nedostatečný. Řešením je přeložení pacienta na lůžka následné rehabilitační péče, kde není zdravotními pojišťovnami omezená hospitalizační doba a délka hospitalizace závisí na celkovém zdravotním stavu a individuální potřebě pacienta. Akutní rehabilitační lůžka mají oproti lůžkům následné rehabilitační péče výhodu v tom, že pro ně pojišťovny stanovují vyšší počty fyzioterapeutů, a tak je individuální fyzioterapie v těchto zařízeních intenzivnější. Jinak jsou rozdíly mezi lůžky akutní a následné rehabilitační péče minimální. Rozsah poskytované péče se může lišit zejména v dostupnosti konziliární péče a pomocných radiodiagnostických metod. Akutní rehabilitační oddělení bývají obvykle součástí nemocnic s víceméně zajištěným komplementem konziliářů, laboratoří, radiodiagnostických metod. Toto zázemí někdy chybí u lůžek následné rehabilitační péče, pokud nejsou součástí nemocnic, tam se ovšem předpokládá, že pacient je již ve stabilizovaném stavu a akutní vyšetření nepotřebuje. Vybavení jednotlivých rehabilitačních oddělení bývá podobné, rozdíly jsou někdy ve vybavení vodoléčby, která v některých zařízeních není dostupná vůbec nebo je dostupná jen v omezené míře. Rozdíly ve vybavení elektroléčby nebývají velké. Podstatná je kvalita fyzioterapeutů, neboť jejich práce tvoří základ celého rehabilitačního procesu.

Pro představu si dovolím uvést rozsah poskytované péče a vybavení našeho rehabilitačního zařízení, které má statut odborného léčebného ústavu.
V našem zařízení se snažíme zajistit komplexní péči o pacienta, poskytovat nejen co nejkvalitnější odbornou péči, ale profesionálním přístupem veškerého personálu dosáhnout toho, aby se pacient v našem zařízení cítil dobře a odcházel od nás spokojený a celkově zlepšený. K tomu samozřejmě přispívá nejen poskytovaná péče odborná a ošetřovatelská, ale i příjemné a klidné prostředí. Pacientům jsme schopni nabídnout nadstandardní ubytování na jednolůžkovém pokoji, ostatní pokoje jsou většinou dvoulůžkové s vlastním sociálním zařízením.

Personální zajištění
Rehabilitační a sekundární lékaři, internista, kardiolog, ortoped, fyzioterapeuti se středoškolským i vysokoškolským vzděláním, ergoterapeut, logoped, psycholog, arteterapeut; zařízení má nasmlouvány konziliární lékaře všech základních odborností.

Vybavení, poskytované služby
rentgenové pracoviště, sonografie, laboratoř, operační sál
elektroléčba - přístroje k aplikaci nízko- a středněfrekvenčních proudů, ultrazvuk magnetoterapie, laser, lymfoven
vodoléčba - bazén, vířivky na horní a dolní končetiny, celotělové vany k aplikaci podvodních masáží, perličkové koupele, celotělové vířivky, uhličité koupele, sauna, pára, solárium
posilovna - standardně vybavená
individuální fyzioterapie - fyzioterapeuti využívají většiny v současné době prováděných technik - techniky měkkých tkání, měkké a mobilizační techniky, cvičení na neurofyziologickém podkladě - Vojta, Kabat, cvičení podle Bruggera, škola zad, lymfodrenáže, cvičení na velkých míčích, senzomotorika
skupinové cvičení v tělocvičně - zaměřené na cvičení krční a bederní páteře, hypermobility, artrózy nosných kloubů
skupinové cvičení ve vodě - podle jednotlivých diagnóz
klasické a reflexní masáže
akupunktura.
Délka hospitalizace závisí na diagnóze a celkovém stavu pacienta. Průměrná hospitalizační doba je v našem zařízení 3 týdny - týká se stavu po náhradách kloubních - po totálních endoprotézách kyčlí a kolen, po nekomplikovaných operacích páteře pro herniace disků, cervikobrachiálních a lumboischiadických syndromů, dekompenzovaných artróz, ankylozujících spondylitid a dalších.
4-6týdenní hospitalizační doba bývá u pacientů po cévních mozkových příhodách, u těžkých periferních paréz, po komplikovaných zlomeninách, polytraumatech.
Individuální hospitalizační doba je u pacientů po transverzálních či inkompletních míšních lézích s para- či kvadrusymptomalogií - obvykle 8-12 týdnů.
U komplikovanějších neurochirurgických operací ať v oblasti krční nebo bederní páteře se domlouváme přímo s operatérem na délce pobytu a zejména vhodném načasování doby rehabilitace. Například po stabilizačních operacích bederní páteře časujeme rehabilitaci do doby zhruba 6-8 týdnů po operaci. Dobrá komunikace mezi odborným lékařem, operatérem a rehabilitačním lékařem je základem úspěšné rehabilitace pacientů nejen po neurochirurgických a ortopedických zákrocích, ale týká se většiny pacientů hospitalizovaných na rehabilitačním oddělení.
 
Poznatky lékaře z práce na lůžkové rehabilitaci
Úspěch rehabilitace záleží zejména na motivaci pacienta. Chtít se vyléčit je předpokladem dobrého výsledku fyzioterapie.
Nelze počítat s tím, že budou všichni pacienti za všech okolností odcházet domů spokojeni. Nelze vždy splnit očekávání všech, neboť představy a očekávání mohou být u jednotlivých pacientů různé a často nereálné. Příčina nespokojenosti může být často mimo lékaře a ostatní ošetřující personál. Pacient může být například nespokojený se svým spolubydlícím na pokoji a tato nespokojenost se pak může odrazit v celkovém hodnocení pobytu v rehabilitačním zařízení. K odlišení skutečných nedostatků v práci ošetřujícího personálu, organizačních a dalších nedostatků se nám osvědčilo vyplňování anonymních dotazníků, z kterých získáváme informace o spokojenosti s pobytem v našem rehabilitačním zařízení a o konkrétních důvodech stížností. Z nich se pak snažíme vzít poučení. Cílem všeho našeho konání je spokojený pacient. Spokojeným se nestává pacient tehdy, když se mu dostane kvalitní odborné péče, s tou počítá automaticky, ale když dostane ještě něco navíc, a to něco navíc je profesionální chování veškerého personálu. Úsměv, vlídné slovo, pochopení pro starosti a trápení pacienta nestojí nic, ale dokážou mnoho. Spokojený pacient, který je v psychické pohodě, lépe cvičí a lépe si pamatuje cviky. Lékař, když získá pacientovu důvěru, má vyhráno. Často krátký rozhovor s pacientem a sdílení jeho trápení zmohou více než mobilizace a uvolnění blokád celé páteře, neboť pokud se pacient nezbaví zvýšené psychické tenze, blokády páteře a svalové bolesti brzy recidivují.
Neměli bychom proto zapomínat na to, že bolesti páteře jsou typickým psychosomatickým onemocněním, projekční zónou našich starostí a úzkostí. Rehabilitační lékař i fyzioterapeut se stanou jen tehdy dobrými odborníky, když si osvojí psychologii jednání se svými pacienty.

Závěr
Rehabilitace v porovnání s obory jako interna nebo chirurgie představuje relativně mladý obor, který si stále ještě dobývá své místo na slunci. A zdá se, že v posledních letech se jí daří získávat pro spolupráci nejen lékaře, ale postupně i pojišťovny. Samozřejmě stále ještě trvá nedostatek rehabilitačních lůžek, pacienti zbytečně dlouho čekají na umístění na rehabilitačním oddělení a blokují tak lůžka akutní péče. Posílení rehabilitační péče ve stávajících léčebnách dlouhodobě nemocných a její úhrada pojišťovnami by naopak do značné míry lůžka rehabilitační uvolnila. To je však otázka koncepční. Podobně ja ko úhrada péče za „těžkého pacienta“ - míněno těžce motoricky postiženého, který je náročný po stránce ošetřovatelské i fyzioterapeutické a jeho léčba je drahá. Přitom se často jedná o mladé pacienty po nejrůznějších úrazech. Stávající kategorizace péče sice částečně zohledňuje náročnější a dražší péči za „těžkého pacienta“, ale to zdaleka nepokryje náklady na jeho ošetření. A chovat se ekonomicky musí v dnešní době lékaři nejen v soukromých, ale i ve většině státních zařízení. Rodinní příslušníci těchto pacientů se ocitají v nezáviděníhodné situaci, protože musí opakovaně urgovat žádosti o přijetí do jednotlivých rehabilitačních zařízení, a pacienti musí na přijetí čekat dlouhé řady měsíců, neboť počty těžkých pacientů jsou v každém zařízení přísně regulovány. Řešení by do jisté míry přineslo výrazné navýšení úhrady za kategorii těžkých pacientů od zdravotních pojišťoven. Problémů je v rehabilitaci celá řada, tak jako v celém zdravotnictví, ale přesto si myslím, že bylo v našem oboru v posledních desetiletích vykonáno i mnoho dobrého, a na tom je potřeba stavět.

Rehabilitační klinika
Malvazinky, Praha