Úvod
Genová terapie (GT) je jedním z nejvýznamnějších a vědecky nejnáročnějších výstupů molekulové biologie a genového inženýrství v medicíně. Společně s buněčnou terapii patří k nejvíce diskutovaným novým léčebným postupům. V současné době totiž oba vyvolávají rozporuplné reakce u laické, ale i u části odborné veřejnosti. Málokdo však pochybuje, že se v blízké době prosadí v praktické medicíně. Kromě toho, že jsou dobře podloženy nejnovějšími poznatky lékařských věd, skýtají naději na účinnou léčbu mnoha chorobných stavů, které současnými prostředky nelze zvládat buď vůbec, anebo jen s málo uspokojivými výsledky.
Do GT zařazujeme všechny postupy, které využívají přenosu funkčního genetického materiálu k léčebným účelům. Od původních cílů, mezi něž patřila především léčba monogenních dědičných chorob, se pole působnosti GT v poslední době podstatně rozšířilo. Nejde již jen o opravu geneticky vadných buněk, ale o docílení změny funkce orgánu či reaktivity organismu nebo o potlačení nepříjemných symptomů nemoci, jako je třeba bolest. Definice, kterou jsme ještě přednedávnem propagovali, že totiž GT spočívá ve vnášení genetického materiálu do buněk za účelem náhrady, opravy či vyřazení z funkce vadného genu anebo v dodání nějakého nového genu, už současnou situaci nevystihuje. Dnes počítáme do GT i užití onkolytických virů a všechny typy terapeutických vakcín založených na genetických manipulacích, včetně buněčných vakcín, které byly geneticky pozměněny in vitro. GT se tak začala prolínat s buněčnou terapií nejen v rovině etické, ale i v základních metodických přístupech. Je určitým symbolem tohoto vývoje, že i naše Společnost pro genovou terapii ČLS JEP se nedávno změnila ve Společnost pro genovou a buněčnou terapii.
Jak už bylo řečeno, při zrodu GT - stalo se tak na počátku posledního desítiletí 20. století - se uvažovalo především o jejím využití při léčbě vrozených chorob. I když v této oblasti dosáhla GT prvních význačných úspěchů, velká očekávání s ní spojovaná se zatím nenaplnila. Většina současného úsilí se proto orientuje na získané choroby, mezi nimiž převažují zhoubné nádory. Týká se jich přes 70 % klinických studií, při nichž se uplatňuje GT. V USA, kde je GT nejrozvinutější, 360 z 570 (tj. 62 %) studií zahájených do roku 2003 se zabývá zhoubnými nádory, přičemž přes polovina z nich se soustředila na pět malignit (obr. 1). Je několik důvodů, proč právě onkologie se stala hlavní doménou GT. Za prvé, je těžší buňku geneticky opravit tak, aby řádně fungovala, než ji zničit, a právě o to jde pří léčbě nádorů. Za druhé, je k dispozici řada genetických strategií, s jejichž pomocí je možné buňky nádorů likvidovat, a to často s vysokou účinností. Za třetí, k úspěchu, tj. k zničení nádorové buňky, stačí zpravidla krátkodobá exprese genu. Za čtvrté, díky rychle se rozšiřujícím znalostem o nádorové biologii a imunologii a pokrokům v metodách genových manipulací se otevřela cesta k vývoji terapeutických protinádorových genetických vakcín. Za páté, rizika GT, mezi nimiž je na prvním místě hrozba nádorové transformace cílové buňky, jsou u pacientů s maligními nádory zanedbatelná. Konečně za šesté, onkologičtí pacienti jsou velmi často ochotni podstoupit nové experimentální terapie, což rovněž souvisí s povahou jejich nemoci a tím, jak ji prožívají.
GT nádorů přes svou nespornou oprávněnost a velké perspektivy není bez problémů. Můžeme je rozdělit do tří kategorií, na technické, metodické a etické.
1. Problém vektorů
Hovoříme-li o technických problémech GT, máme na mysli především otázku vektorů. Tak se nazývají prostředky k přenosu genů. Buňka, do které byl gen vnesen a je v ní funkční, se označuje jako transdukovaná. Na vektorech závisí účinnost GT, ale i povaha změn, které vyvolává, a také rizika, s nimiž je spojena. Ideální vektor by měl mít tyto vlastnosti: měl by pronikat do velkého počtu cílových buněk, měl by přenášet gen (takový gen se zpravidla označuje jako transgen) v transkripčně aktivním stavu, exprese transgenu v transdukované buňce by měla probíhat po dobu nutnou k dosažení žádoucího účinku, vektor nesmí být toxický pro cílové buňky, nesmí vyvolat u příjemce nežádoucí vedlejší reakce a nesmí ohrozit osoby, které přicházejí s léčeným pacientem ve styk. Prozatím nejsou k dispozici vektory, které by beze zbytku vyhovovaly všem uvedeným podmínkám. To je důvodem, proč se v současné době věnuje tolik úsilí vývoji nových, účinnějších a bezpečnějších vektorů.
Existují dva zásadně odlišné přístupy vpravení transgenů do cílových buněk. První představují metody fyzikální a chemické (tab. 1). Jako vektory slouží plasmidy (což jsou malé, cirkulární, nezávisle se replikující genetické elementy bakteriálního původu), do kterých byl začleněn gen naší volby. Mezi hojně užívané fyzikální postupy patří např. mikroinjekce, elektroporace (zvýšení prostupnosti buněčné membrány krátkými elektrickými pulzy) a tzv. biobalistika, založená na vstřelování DNA navázené na částice zlata pomocí tzv. genové pistole. Oblíbenou metodou je lipofekce (založená na využití tzv. liposomů, což jsou komplexy DNA s kationickými tuky). Pracuje se i s komplexy DNA s jinými složkami, které usnadňují vstup do buněk. Takoví zpro-středkovatelé přenosu se vybírají mezi substancemi, pro které má cílová buňka na svém povrchu velké množství receptorů. Příkladem je transferin. Převážná většina klinických studií, které už proběhly anebo jsou v chodu, je založena na vektorech virových. Viry totiž mají proti nevirovým vektorům dvě velké přednosti. První vyplývá z toho, že jejich povrchové struktury je předurčují k interakci s receptory na povrchu buněk a přenosu genetického materiálu do nitra buňky, což podstatně zvyšuje účinnost transdukce. Kromě toho jsou viry vybaveny regulačními elementy, které cílová buňka snadno rozpoznává. To zajišťuje účinnou expresi transgenů. Některé viry navíc umožňují integraci transgenu do buněčného genomu, která je zárukou dlouhodobé exprese. Virové vektory však mají i své nevýhody. Jejich příprava je o hodně náročnější než příprava nevirových vektorů. Dalším nedostatkem je malý rozměr virových částic, což omezuje velikost genetického materiálu, který jsou schopné pojmout. Konečně, biologická rizika virových vektorů jsou nesporně vyšší. Všechny tři nešťastné události, k nimž došlo v průběhu zavádění GT v uplynulých pěti letech, souvisely s virovými vektory. Je naprosto nutné, aby genetická úprava viru, jež jej mění v nosič transgenu, rezultovala ve ztrátě jeho schopnosti se množit. Z tohoto železného pravidla existují dvě výjimky. První je využití onkolytických virů k destrukci nádoru, druhou živé rekombinantní virové vakcíny (viz níže). Nejčastěji používanými virovými vektory jsou retroviry, adenoviry, poxviry, adeno-asociované viry (AAV) a herpetické viry. Vektory odvozené z každé vyjmenované virové čeledi mají své výhody a své nevýhody. Omezený rozsah tohoto přehledu nedovoluje zabývat se jimi podrobněji.
V posledních letech jsou patrné dvě tendence při volbě vektorů. Pokud jde o virové vektory, ubývá studií s retroviry a stoupá zájem o adenoviry. Přitom se zvýšil počet studií, které využívají nevirových vektorů (obr. 2).

2. Metodické problémy: jaké strategie volit?
Metod, které se při GT nádorů využívají, neustále přibývá. Strategie, které jsou v současnosti používány nejčastěji, jsem si dovolil rozdělit do několika základních skupin (tab. 2), a to přesto, že kategorizace není a nemůže být úplná ani přesná. Je tomu tak pro vzájemný překryv jednotlivých postupů, rozličnost zásahů a rovin, na nichž působí, ale také pro komplexitu biologických jevů, jež vstupují do hry. O přísně logické rozdělení tedy nejde, protože chybí jasné fundamentum divisionis. Pro čtenáře, který se chce v současné metodologii GT rychle zorientovat, však může postačit.
(1) Přímé ovlivnění nádorových buněk. První skupinu strategií tvoří ty, které se zaměřují přímo na nádorovou buňku. Cílem je ji zničit nebo pozměnit tak, aby ztratila fenotyp nádorové buňky. Prvních pět strategií důsledně vychází z toho, že příčinou vzniku nádorové buňky je alterace genů, jejichž produkty regulují růst buňky, ať již v pozitivním či negativním smyslu. Souborně se označují jako onkogeny a antionkogeny (v anglosaské literatuře se pro antionkogeny užívá termín „tumour suppressor genes“, tj. geny potlačující růst nádorů). Cílem zásahu je buď vyřadit z funkce aktivované onkogeny, či nahradit mutované, nefunkční antionkogeny plně funkčními. K vyřazení aktivovaných onkogenů se používají tzv. antisense, což jsou nukleotidové sekvence, které svou vazbou specificky zabrání jejich přepisu či překladu. Podobně působí ribozymy, jak označujeme molekuly s vysokým katalytickým potenciálem, konstruované tak, aby specificky rozpoznaly a rozrušily cílovou RNA, a tím zabránily překladu nežádoucí genetické informace.V poslední době se mnoho pozornosti věnuje takzvané interferující RNA (iRNA) jako metodě, která účinně snižuje škodlivou genovou expresi. Mnozí právě jí předpovídají velkou budoucnost v terapii nádorů. Aktivitu produktů onkogenů může významně snížit vnesení genů pro protilátky proti aktivovaným onkogenům. Takové protilátky se označují jako intrabodies. Jiná strategie využívá funkčních antionkogenů, jejichž produkty jsou s to obnovit kontrolu buněčného růstu. Přes svou logičnost a nezpochybnitelný vědecký podklad mají všechny popsané postupy jedno slabé místo. Za podmínek in vivo je prakticky nemožné postihnout všechny buňky nádoru. Buňky, které se nepodaří geneticky modifikovat, mají oproti ostatním růstovou výhodu a snadno se stanou dominantní složkou buněčné populace nádoru. Domnívám se proto, že jejich největší naděje je ve vhodné a vyvážené kombinaci s jinými formami léčby, genové i negenové.
Více pozornosti se nyní věnuje dvěma dalším strategiím, tj. využití genů, které kódují pro imunostimulační faktory (razí se pro ně název molekulární adjuvancia) a pro tzv. sebevražedné geny. Díky pokrokům nádorové imunologie se dnes ví, že většina nádorů či snad dokonce všechny nádory obsahují zvláštní antigeny, které je odlišují od normálních buněk. Podaří-li se přimět nádorové buňky k tvorbě imunostimulačních faktorů, pak se zvýší schopnost organismu rozpoznat takové antigeny. Geneticky modifikované buňky mohou zcela ztratit svůj onkogenní potenciál a mohou vyvolat silnou protinádorovou reakci. V posledních deseti letech bylo provedeno nesčetné množství experimentálních studií, které tento základní předpoklad potvrdily. Produkce imunostimulačních faktorů, jako jsou IL2 (interleukin 2) či GM-CSF (granulocyte-macrophage colony stimulating factor), nádorovými buňkami zajišťuje jejich účinnou lokální koncentraci, aniž by se dostavovaly toxické projevy, které provázejí systémové podání stejných cytokinů. Imunitní protinádorová reakce, která následuje destrukci nádorových buněk, se dá vyvolat i pomocí sebevražedných genů. Označují se tak geny, často mikrobiálního původu, jejichž produkty mění některé jinak neškodné substance v látky vysoce cytotoxické. Buňka, která sebevražedný gen exprimuje, ničí sama sebe. Odtud pochází název. Genů, jejichž produkty mohou obdařit buňky takovými sebevražednými vlastnostmi, je známo několik desítek. Kupodivu, nejčastěji používaným sebevražedným genem zůstává ten, který byl použit jako první. Jde o gen pro tymidin-kinázu virus herpes simplex (HSV TK). Jeho produkt se liší od buněčných kináz svou schopností fosforylovat některé analogy nukleosidů, včetně těch, které jsou běžně používány k léčbě nemocí vyvolaných herpetickými viry. Jako příklady mohou sloužit acyclovir (ACV), ganciclovir (GCV) či bromovinyl-deoxyuridin (BVDU). Dostanou-li se takové substance do buňky, která tvoří HSV TK, jsou fosforylovány na příslušný monofosfát, který je dále dotvořen buněčnými kinázami v trifosfát (obr. 3). Ten je pro buňku vysoce toxický, protože blokuje syntézu DNA. Předpokladem zdárného průběhu ovšem je, že se geneticky pozměněná buňka dostane ve styk s účinnou substancí, když je v S-fázi svého růstu. Stejně jako v případě výše popisovaných postupů nelze in vivo vpravit sebevražedný gen do všech buněk a postihnout celou buněčnou populaci nádorů. Naštěstí však existuje jev, který se označuje jako bystander-effect (česky bychom mohli říci „postranní účinek“). V jeho důsledku hynou i buňky okolní, které nebyly geneticky modifikovány. Toxické metabolity totiž do nich pronikají mezibuněčnými spoji a vykonají své ničivé dílo, jakmile se buňka octne v S-fázi růstového cyklu (obr. 4). Pak nastává třetí dějství, které může mít za následek vytvoření účinné protinádorové imunity. Její vznik je důsledkem uvolnění velkého množství nádorových antigenů a současné aktivace cytokinů, které doprovázejí hynutí nádorových buněk. Některé z nich způsobují nekrózu, jejímž důsledkem je zánět, který stimuluje imunitní reakce organismu.
Z řečeného by se dalo vyvodit, že kombinace sebevražedných genů s geny pro imunostimulační faktory by měla účinnost léčby dále umocnit a vytvořit optimální podmínky pro odhojení nádoru. Dosavadní výsledky jsou však nejednoznačné. V některých experimentálních systémech se skutečně podařilo prokázat synergický účinek kombinované terapie, v jiných nikoli. Proč tomu tak je, není zatím jasné. Odlišné výsledky nejspíše souvisejí s komplexností zkoumaných systémů a jejich vybalancováním a v neposlední řadě s povahou nádorových antigenů, které jsou ve hře.
(2) Ovlivnění nenádorových buněk Některé z popsaných manipulací se dají využít k léčbě nádorů nepřímo tak, že se geneticky modifikují nenádorové buňky. Sem patří podání heterologních buněk, do kterých byly zavedeny ex vivo geny pro imunostimulační faktory a které se, zpravidla po letálním ozáření, vpraví do okolí nádoru či přímo do něj. Tím se snadno a rychle vytvoří vysoká lokální koncentrace cytokinů, jen těžko dosažitelná při systémovém podání. Sebevražedné geny vnesené do některých typů nenádorových buněk se osvědčily v experimentálních systémech. Například dobře může posloužit nepatogenní mutanta Salmonelly typhimurium, která má tendenci kolonizovat nádorovou tkáň, je-li bakterie geneticky pozměněna tak, že produkuje enzym cytosin-deaminazu, který mění netoxický 5-fluorocytosin ve vysoce toxický 5-fluorouracil (5-FU). Tak lze poměrně snadno dosáhnout vysoké lokální koncentrace cytostatika, která by měla být zárukou terapeutického účinku, aniž by se dostavily nepříjemné vedlejší potíže spojené s jeho celkovým podáváním. Sebevražedné geny byly s úspěchem využity i k léčbě reakce štěpu proti hostiteli (GVHD, graft-versus-host-disease), která je krajně nežádoucí komplikací alogenních transplantací. Sebevražedný gen je vnesen do buněk určených k transplantaci. Propukne-li GVHD a byl-li jako sebevražedný nástroj použit gen pro HSV TK, pak podání GCV má rychlý a výrazný terapeutický efekt. Výsledky prvních klinických studií jsou slibné.
Zcela zvláštní místo v této skupině strategií zaujímá využití genů, které zvyšují odolnost na cytostatika. Nezapomínejme, že jejich toxicita pro buňky kostní dřeně je často limitujícím faktorem chemoterapie. Cílovou je krevní kmenová buňka. Mezi nejčastěji používanými jsou geny pro MDR-1 (multidrug-resistence gene 1), pro mutantní dihydrofolát reduktázu, která je rezistentní k methotrexátu, a pro alkyl-transferázu, která zvyšuje rezistenci k hydroxyuree a jejím derivátům.
(3) Inhibice neoangiogeneze. Pouze nádory do velikosti zhruba 1 mm3 jsou vyživovány difuzí živin z okolí. Invazivní růst nádorů a metastazování se neobejde bez neoangiogeneze. Zábrana angiogeneze se stala jedním z ústředních témat onkologického výzkumu. Vývoj nových chemoterapeutik brzdících angiogenezi, je v posledních několika letech doplňován pokusy využít k stejnému účelu GT. Současné bádání je zaměřeno na genové manipulace jak nádorových, tak nenádorových buněk. Cílem je narušit poměr mezi faktory pozitivně a negativně regulujícími angiogenezi ve prospěch druhých. V preklinických studiích byla už vyzkoušena řada různých strategií. Ty z nich, které se zaměřují na nádorové buňky, usilují o vpravení transgenů (např. genu pro angiostatin), jejichž produkty angiogenezi tlumí či aktivují jiné geny, jejichž produkty tak činí. Další možností je potlačení receptorů pro angiogenetické faktory na endoteliích. Takový postup se někdy označuje jako přímá antiangiogenetická GT. Předpokládá se, že výhodou GT oproti chemoterapeutickým zásahům bude dlouhodobost účinku a méně nežádoucích vedlejších efektů.
(4) Onkolytické viry. Posledních 5 až 7 let je dobou obnovy snah o využití virů pro rozrušení nádorů, tedy o přístup, kterému se věnovalo hodně pozornosti v 60. letech minulého století. Přes značné úsilí tehdy nepřinesl výsledky, které by stály za řeč. Rozvoj molekulové biologie virů, a zejména rozšíření vědomostí o replikaci virů a její závislosti na biologických vlastnostech buňky zvedl novou vlnu zájmu o onkolytické viry. Současné koncepce mají daleko racionálnější základ než před čtyřiceti lety. Podařilo se izolovat virové mutanty, které se selektivně množí v nádorových buňkách a nemnoží se buď vůbec, nebo jen ve velmi omezeném měřítku v buňkách normálních, a do značné míry se ví, proč tomu tak je. Mezi užívaná agens patří mutanty herpetických virů a adenovirů. Podařilo se též identifikovat několik virů, které se v důsledku svých biologických vlastností množí jen v buňkách nádorových (obr. 5). Mezi viry, které se nyní těší velké pozornosti, jsou reoviry, málo patogenní viry, s exkluzivní afinitou k nádorovým buňkám. V nedávné minulosti proběhlo několik prvních klinických studií s onkolytickými viry. Výsledky jsou povzbudivé. Lze očekávat, že v blízké budoucnosti bude jejich další prověřování jednou z dominant onkologického výzkumu.
(5) Genetické vakcíny. Jak už bylo zmíněno v úvodu, současnou významnou součástí GT zhoubných nádorů se staly protinádorové vakcíny založené na genových manipulacích. Podmínky pro jejich vývoj vytvořil všeobecný pokrok v oboru imunologie, zvláště pak rozšíření vědomostí o povaze imunitních protinádorových reakcí, ale také přibývající poznatky o biologii nádorových buněk. V současné době se zvažuje uplatnění protinádorových vakcín hlavně u těch nádorů, které mají dobře definované nádorové antigeny a od nichž byly vyklonovány geny, které takové antigeny kódují. Mezi nimi jsou na prvních místech nádory virového původu (jichž je asi
15-20 %).  Produkty virových onkogenů, jimž se říká virové onkoproteiny, jsou totiž podrobně prozkoumanými, velkými a dobře zasažitelnými terči imunitních reakcí organismu. Nespornou výhodou všech studií s nádory virového původu je i možnost monitorovat, a to poměrně snadno, typ a intenzitu imunitních reakcí, které vakcinace vyvolává. Jinou oblastí velkého zájmu jsou lymfomy, kde se nadějnými stávají tzv. antiidiotypové vakcíny.
Podle užité základní metodologie jsou nejdůležitějšími genetickými protinádorovými vakcínami DNA vakcíny, živé rekombinantní vakcíny a buněčné vakcíny. Velký perspektivní význam mají i vakcíny připravované na rostlinách.
DNA vakcíny. Jde vlastně o imunizaci „nahou“ DNA. Jako vektory slouží plazmidy, které nesou gen kódující nádorový antigen. Vpravují se intramuskulárně či intrakutánně. Dosavadní zkušenosti ukazují, že druhý způsob inokulace je výrazně efektivnější. Terapeutický efekt se podařilo prokázat v řadě experimentálních systémů. Intenzivně se bádá, zda imunizaci bude možné podstatně podpořit současným podáním genů pro různé imunostimulační faktory.
Živé rekombinantní vakcíny. Jako nosiče cizích genů je možné použít jak viry, tak bakterie. Jejich prototypem je virus vakcinie. Ten se pro vývoj rekombinantních vakcín zvláště hodí pro svou nízkou reziduální patogennost a značnou velikost genomu. Obsahuje řadu genů, jejichž produkty nejsou nutné (říkáme, že jsou „neesenciální“) pro replikaci viru. To umožňuje nahradit část z nich transgeny (teoreticky až více než 20 průměrně velkými geny), aniž bychom zbavili virus schopnosti se pomnožovat. Už bylo provedeno několik klinických studií, které potvrdily to, co předtím ukázaly experimentální studie na zvířatech, že totiž vakcinace vede k vyvolání specifické imunity proti nemocem, jejichž protekční antigeny se tvoří při množení viru. I když se rekombinanty ukázaly být bezpečné a účinné jako profylaktické vakcíny, jejich vliv na klinický průběh nemoci nebyl tak dramatický. To nepochybně souvisí s tím, že do studií byli většinou začleněni pacienti s pokročilou chorobou. Je pravděpodobné, že účinnost bude vyšší u nemocných s včasnější fázi nemoci. Zvýšení terapeutického efektu se očekává od nových mutant viru vakcinie, které budou dále obohaceny geny kódujícími imunostimulační faktory.
Buněčné vakcíny. Když se v souvislosti s GT mluví o protinádorových buněčných terapeutických vakcínách, máme na mysli buněčné linie odvozené z nádorů, které byly ex vivo modifikovány vnesením genů kódujících imunostimulační faktory, případně dalších genů. V uplynulých desíti letech byla vyzkoušena řada experimentálních systémů, v nichž se nade vší pochybnost prokázal imunizační potenciál takových vakcín, a proběhl i větší počet klinických studií. K modifikacím se používá genů pro cytokiny (jako jsou již zmíněné IL2 a GM-CSF), chemokiny (jako je např. MCP 1) a kostimulační molekuly (jako jsou B7.1 či B7.2). V závislosti na užitém imuno-stimulačním faktoru buněčné linie z pozměněných buněk ztrácejí svou onkogennost. Přitom si zachovávají schopnost vyvolat imunitu, která může příznivě ovlivnit probíhající neoplastický proces. K terapeutickým zásahům se dají použít jak autologní, tak alogenní buňky. Použití alogeních buněk má řadu výhod i nevýhod. Mezi nevýhody počítáme (1) možnost, že užitá buněčná linie nemusí nutně obsahovat potřebný antigen, (2) přítomné sdílené nádorové antigeny nemusí být prezentovány v kontextu pacientova MHC, což znamená, že nejsou rozpoznány jeho imunitním systémem, a (3) existuje riziko, že nad odpovědí k převážně slabým nádorovým antigenům převáží imunitní reakce k silným cizím antigenům MHC. Nevýhody alogenních vakcín do jisté míry vyvažují jejich výhody. Na prvním místě je to skvělá možnost využít materiál, který je udržován za standardních podmínek v laboratoři. Dále odpadá nutnost izolovat od každého pacienta linii z jeho nádorů, což je záležitost časově náročná a nemusí být vždy úspěšná. Je rovněž možné použít jako vakcínu směs několika alogenních linií, což zvyšuje pravděpodobnost, že imunitnímu systému pacienta je nabídnut větší počet různých nádorových antigenů. Imunizační účinek se dá dále zvýšit tím, že buněčné linie budou geneticky modifikovány tak, aby tvořily imunostimulační faktory. Za jistých okolností se může příznivě uplatnit i imunostimulační, adjuvantní účin alogenních molekul MHC.
Genově modifikované buňky se užívají buď živé, a to za předpokladu, že zcela ztratily onkogenní potenciál, inaktivované (zpravidla ozářením), anebo ve formě lyzátů. Výzkumné práce s ozářenými genově modifikovanými buňkami překvapivě ukázaly, že často produkují více imunostimulačních faktorů než buňky neozářené. Kromě toho se může po ozáření zvednout exprese MHC I, což zvýší imunizační efekt. To má zvláštní význam u autologních vakcín. Srovnávací studie na zvířatech nicméně ukázaly, že živé buňky jsou více imunogenní než buňky letálně ozářené. V humánní medicíně se však z bezpečnostních důvodů prozatím pracuje jen s usmrcenými buňkami. Je ovšem lákavé uvažovat o živých buněčných vakcínách vybavených sebevražednými geny a geny tlumícími neoangiogenezi. Produkty těchto genů by představovaly jakési bezpečnostní pojistky.
Mezi novinkami poslední doby je použití buněčných vakcín, které byly infikovány nepatogenními onkolytickými viry. Předpokládá se, že prezentace slabých nádorových antigenů ve spojení se silnými virovými antigeny zesílí stimulaci imunitního sytému. Nedávno se též podařilo v experimentálním systému navodit protinádorovou imunitu vakcínou odvozenou z endoteliálních buněk, nejspíš proto, že částečně dediferencované endoteliální buňky obsahují antigeny sdílené s rychle proliferujícími endoteliemi rostoucího nádoru. V blízké budoucnosti se ukáže, zda tento objev má průlomový význam, či zda zůstane jen zajímavým pozorováním.
3. Etické problémy
Přestože rizika spojená s GT zhoubných nádorů představují méně závažný problém než u jiných chorob, nejsou zcela nepřehlédnutelná. Každá jednotlivá klinická studie musí být bedlivě posouzena jak z hlediska možné účinnosti, tak z hlediska bezpečnosti, a to nejen pacienta, ale i jeho okolí. Musí být v souhlase s platnými zákony a musí odpovídat nejnovějším poznatkům lékařské vědy. Tak, jak je tomu v zemích, v nichž se při zavádění GT pokročilo dále než u nás, je nutné mít důkladně propracované systémy kontroly přípravy preparátů a jejich kvality a jasná pravidla pro schvalování navrhovaných studií a pro způsob dozoru nad probíhajícími klinickými studiemi. Hlavní zásady je možné shrnout do šesti bodů:

1. Preparát musí být připraven podle tzv. Správné výrobní praxe.
2. Pacient, který má podstoupit léčbu, musí být dokonale a poctivě informován jak o přínosech léčby, tak i o jejích možných rizicích. Způsob informování musí respektovat inteligenci a vzdělání pacienta.
3. Každá studie se musí řídit pravidly Správné klinické praxe a neměla by být prováděna skupinami, které nemají rozsáhlé zkušenosti s prověřováním nových léků.
4. Dozorčí orgány příslušné instituce musí zajistit trvalý dohled nad průběhem studie.
5. Zvláštní pozornost se musí věnovat hodnocení výsledků. Každá studie by měla být dvojitě slepá.
6. Rizika spojená s léčbou by měla být pečlivě zvažována zvláště tam, kde existuje spolehlivá alternativní léčba.
 
4. Závěr
Přes veškeré pokroky, k nimž došlo v posledních pěti letech, a přes skvělé úspěchy dosažené v mnoha preklinických systémech, představuje GT nádorů obtížný problém. Většina těch, kteří se snaží využít metodologie GT k léčbě nádorů, se shoduje na tom, že její další rozvoj bude záviset nejen na vývoji nových, účinnějších a bezpečnějších vektorů, ale především na hlubším poznání biologie nádorů a na objasnění imunologických, ale i dalších reakcí organismu na zhoubné bujení. Teprve pak se vytvoří podmínky pro široké zavedení GT, kterou bude charakterizovat interdisciplinární přístup a těsná spolupráce mezi klinickými lékaři, imunology, virology a molekulárními genetiky.

Na závěr je třeba několika slov o situaci GT v České republice. Přestože v Česku existuje řada výzkumných skupin, které pracují v oborech genetiky, imunologie, virologie a onkologie na vysoké úrovni a na experimentálních modelech dosahují mezinárodně uznávaných výsledků v oblasti GT, ani jedna z několika set klinických studií, které se zabývají využitím GT v onkologii, neprobíhá u nás. To je jistě skutečnost skličující. Přes velké úsilí několika institucí a jednotlivců se doposud nepodařilo vytvořit u nás zákonné podmínky, v jejichž rámci by se naši badatelé v oblasti GT mohli přidat k předním hlídkám lékařské vědy. Těžko pochopitelná těžkopádnost při zavádění příslušné legislativy brání i tomu, aby se česká klinická pracoviště mohla účastnit mezinárodních multicentrických studií, což nás řadí někam na samý konec členských států EU. Účast v takových projektech by umožnila získávat zkušenosti ještě předtím, než u nás vzniknou specializovaná pracoviště, která by mohla preparáty pro GT vyrábět a kvalifikovaně je kontrolovat. Pomalost, s jakou se u nás postupuje, souvisí zcela určitě s nízkým zájmem veřejnosti, lékařské i nelékařské, o problematiku nových lé