Poruchy chůze a pády jsou téměř pravidelným doprovodem stárnutí. Podle zahraničních statistik má obtíže s chůzí až 50 % starších lidí. Pády jsou jednou z nejvýznamnějších příčin nemocnosti a úmrtnosti ve stáří, kdy vedle osob trpících poruchami lokomočního aparátu či nervové soustavy postihují i zdravé staré jedince: 30 % starých osob utrpí nejméně jeden pád ročně, ve věkové skupině nad 80 let je to již 40 %  a mezi obyvateli pečovatelských zařízení více než 50 %. Pády jsou zdrojem významné sekundární nemocnosti a úmrtnosti plynoucí ze zlomenin a jiných vážných zranění, imobilizace a následných stavů. Proto je úkolem praktických lékařů, geriatrů, neurologů, ortopedů a dalších odborníků dbát o včasné odhalení poruch chůze a zavedení adekvátních preventivních a léčebných opatření.

Nejčastější vzorce poruch chůze
Změny chůze ve stáří
Změny chůze jsou téměř pravidelným doprovodem stáří, aniž by nutně značily onemocnění nervového systému. V průběhu stárnutí mizí pružná ladnost pohybů charakteristická pro mladého jedince, chůze se zpomaluje a zhoršuje se rovnováha. V různé míře se může vyvinout ohnuté držení a ztuhlost trupu a končetin, zkrácení kroku a mírné rozšíření opěrného postavení (základny) dolních končetin. Při otáčení se objevuje tendence k pohybu hlavy, šíje a trupu „en bloc“. Nejspíše se tento vzorec opatrné chůze podobá chůzi mladšího zdravého člověka po kluzkém povrchu a je vlastně reakcí na pocit nejistoty v prostoru a ohrožení pádem. Uvedené projevy mohou souviset s věkově vázaným zhoršením zraku, hlubokého čití, rovnovážných funkcí a odrážet oslabení vzpřimovacích svalů (zvláště hýžďových a stehenních) či degenerativní změny končetinových kloubů a páteře. V některých případech se „opatrná chůze“ vyvine celkem náhle, např. po pádu, dokonce i když nebyl spojen se zraněním. Pacient ztratí důvěru ve svou schopnost chodit a udržovat rovnováhu, začne se pohybovat o široké základně, s potřebou přidržovat se stěn nebo průvodce (syndrom po pádu). V důsledku nepřiměřeného strachu z pádu, který neodpovídá tíži pohybového a smyslového deficitu, se může vyvinout tzv. pseudoagorafobie, kdy převažuje strach z chůze v otevřeném prostoru, ale chůze po bytě je zachována. Zde ovšem není jasná hranice mezi změnami chůze ještě odpovídajícími normálnímu stáří, „opatrnou chůzí“ a vzorci, jako jsou senilní chůze, frontální apraxie chůze aj., které již jednoznačně svědčí pro chorobné postižení a budou probrány dále.

Frontální apraxie chůze
Frontální apraxie chůze (též astázie-abázie, bazofobie, lakunérská chůze) vzniká při vícečetném poškození čelních laloků mozku. Je fenomenologicky blízká „opatrné chůzi“. Někdy používaný pojem „senilní chůze“ není příliš vhodný - takto těžká porucha chůze není ani ve stáří normálním jevem, a naopak podobný obraz mohou vykazovat i mladší jedinci, pokud u nich dojde k příslušnému postižení. Pacient si obvykle stěžuje na zpomalení a snížení jistoty při chůzi, případně na strach z pádu. Bývá abnormální držení těla s tendencí k záklonu až k pádu nazad, s pokrčením dolních končetin v kolenou a poklesem pánve. Základna je většinou rozšířená, krok zkrácený, nohy šoupají a našlapují na celá chodidla. Bývá porucha zahájení chůze s váháním na startu, a pokud je současně výraznější zamrzání při chůzi, může být provázeno bizarní snahou o rozejití nebo zachování chůze - nadměrným komíháním paží, náklony trupu ze strany na stranu apod. Úzkostlivá snaha o zajištění co největší stability vede někdy k tomu, že nemocní užívají jedné končetiny jako vedoucí a k ní přisouvají končetinu druhou. Pohyb těchto pacientů tedy mnohdy nelze charakterizovat jinak než jako karikaturu normální chůze. V příkrém kontrastu s těžkou poruchou chůze je dobře zachovaná hybnost dolních končetin vleže, včetně schopnosti chůzových pohybů a šlapání jako na kole. Proto se hovoří o „apraxii chůze“. Pacienti mohou vykazovat i apraxii při vstávání a sedání a při pokusech o změnu polohy provádějí bizarní a neúčelné pohyby. Mohou se u nich vyskytovat i další známky postižení čelních laloků - odbrzděné chování, poruchy poznávacích funkcí, řeči a polykání. Podkladem bývají mnohočetné infarkty bílé hmoty čelních laloků při cévním onemocnění mozku. Dále se tento typ poruchy chůze vyskytuje u normotenzního hydrocefalu, Alzheimerovy nemoci a u jiných oboustranných postižení čelních laloků.

Parkinsonská chůze
Pro Parkinsonovu nemoc je charakteristický stoj o úzké základně, s ohnutým držením trupu a končetin. Chůze je zpomalená, s krátkými kroky, se sníženým zdvihem nohou, jež šoupají o podlahu, a s otáčením celého těla „en bloc“. Bývají patrny další známky parkinsonského syndromu - pohybové zpomalení, svalová rigidita a klidový třes. Chůze se obvykle zhoršuje při konkurenční činnosti, jako např. při řeči, nesení břemene apod., kdy také vzrůstá nestabilita a tendence k pádu. Navíc bývají často vyjádřeny i poruchy startu a zachování chůze.

Mozečková porucha chůze
Pro poruchu chůze u onemocnění postihujících mozeček je typická ataxie (nepravidelné a špatně odměřené pohyby). Chůze je potácivá, o rozšířené základně, s kroky nepravidelného rytmu a délky. Mezi nejčastější postižení mozečku vyvolávající poruchy stoje a chůze patří intoxikace alkoholem, roztroušená skleróza a dědičné neurodegenerativní choroby.

Spastická chůze
Porucha chůze při postižení pyramidových motorických drah mezi mozkovou kůrou a míchou se vyznačuje zvýšeným svalovým napětím, omezeným rozsahem a sílou pohybu a toporným taháním postižených končetin. Podle lokalizace a rozsahu poškození se spasticita může projevit dvěma odlišnými pohybovými vzorci: Nejčastější příčinou spastické hemiparézy (postižení horní a dolní končetiny na jedné straně těla) je cévní mozková příhoda. Spastická paraparéza (postižení obou dolních končetin) bývá projevem dětské mozkové obrny, roztroušené sklerózy, poúrazových stavů nebo jiných chorobných procesů míšních.

Periferní poruchy chůze
Postižení svalů a periferních nervů dolních končetin tvoří dosti typické vzorce poruch chůze - např. kolébavé („kachní“) chůze u vrozených nebo získaných svalových onemocnění (myopatií) a postižení nervů (neuropatií) zásobujících hýžďové a stehenní svalstvo. Při postižení nervových kořenů či periferních nervů zásobujících svalstvo bérců a nohou vzniká stepáž („kohoutí chůze“ s přepadáváním špičky nohy a vysokým zvedáním kolen) nebo plácavá chůze. Při vadách kloubů dolních končetin se objevuje toporná chůze, případně doprovázená bolestivým kulháním a kompenzačními změnami stoje a chůze.

Pády a jejich příčiny
Na vzniku pádů se podílejí různé faktory vycházející z jednotlivých výše uvedených vzorců abnormální chůze. Zvláště vysoký výskyt pádů ve stáří souvisí s tím, že chůzi může ovlivnit řada věkově vázaných změn, jako jsou poruchy zraku, hlubokého čití a rovnovážné funkce, případně ve spojení s kloubními změnami dolních končetin a oslabením svalů. Spolupodílet se mohou i poklesy krevního tlaku či poruchy srdečního rytmu. Hlavním mechanismem pádů ve stáří je snížená schopnost rychlé adaptace na měnící se a ztížené podmínky stoje a chůze, jako je tomu při vstávání ze sedu, při chůzi ze schodů, na nerovném povrchu apod. K pádům přispívá nevhodná obuv, nerovný povrch a překážky v dráze chůze.
Pro analýzu příčin pádu (a ev. prevenci jeho opakování) je důležité, aby pacient nebo jeho blízcí byli schopni popsat, jakým mechanismem k pádu došlo. Například u Parkinsonovy nemoci se často jedná o pády zakopnutím v důsledku šoupavé chůze, při níž pacient zakopne palcem nebo špičkou nohy o povrch podlahy nebo o překážku, kterou se nepodařilo při pohybu těla vpřed překročit. Pád tohoto typu směřuje dopředu, obvykle na předpažené ruce. Pády zamrznutím podobně jako při zakopnutí směřují dopředu. Podkladem je záraz dolní končetiny v průběhu chůze, kdy noha zůstává v důsledku porušení pohybového automatismu „přilepena“ k podlaze, nebo se při zárazu dolních končetin pacient naklání dopředu, dostává se na špičky nohou a cupitá krátkými krůčky vpřed, až nakonec padá. Pády skácením jsou obvykle způsobeny poruchami rovnováhy. Pacient při nich padá „jako podťatý“, obvykle bez reflexních obranných pohybů, takže se při pádu často zraní. Podobně mohou vypadat i pády z poklesů krevního tlaku (ortostatická hypotenze), jež se však charakteristicky vážou na postavení z lehu nebo ze sedu.

Léčba poruch chůze
a zábrana pádům
Cílená farmakoterapie základního onemocnění a tím i zlepšení chůze je možné jen u některých neurologických onemocnění (např. u Parkinsonovy nemoci, periferních neuropatií). Operativní ortopedické výkony se uplatní u artróz a u vrozených nebo získaných deformit dolních končetin, kde mohou zlepšit předpoklady pro cílenou rehabilitaci. Ve většině ostatních případů je nutno kombinovat nespecifickou podpůrnou farmakoterapii (např. myorelaxancia u spasticity) s cílenou rehabilitací a nácvikem náhradních pohybových stereotypů. Nutným předpokladem je nošení vhodné obuvi. Protetická pomůcka (hůl, berle, chodítko) může zlepšit funkční výkonnost a snížit riziko pádů.
V profylaxi pádů se dále významně uplatní úpravy v bytě (odstranění prahů a dalších překážek, úchyty na WC, v koupelně a v jiných kritických místech). V některých případech, kde se riziko pádů nepodaří dostatečně snížit, je namístě používání pasivních pomůcek (např. ochranné bandáže kyčlí mohou podstatně snížit riziko zlomeniny krčku stehenní kosti).

Centrum extrapyramidových onemocnění, Neurologická klinika
1. LF UK a VFN, Praha

Literatura
Růžička E, Hallett M, Jankovic J, eds. Gait Disorders. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2001: 403 s.
Růžička E, Jankovic J. Disorders of gait. In: Jankovic J and Tolosa E, eds. Parkinson’s disease and movement disorders, 4th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2002: 409-429.