V našem odborném písemnictví se v posledních letech objevila řada přehledných referátů a monografií, které se do hloubky zabývají mechanismy onemocnění i praktickými otázkami jeho neurologické diagnostiky a terapie. Následující text má odlišné určení. Jeho cílem je podat hlavní informace o nemoci v podobě, která by byla užitečná pro praktické lékaře a pro specialisty jiných oborů než neurologie. V prvé části podáváme přehled základních údajů o Parkinsonově nemoci, následují okruhy problémů, které praktik nebo jiný specialista může být nucen řešit.

Základní fakta o Parkinsonově nemoci
1. Parkinsonova nemoc je jedno z nejčastějších chronických neurodegenerativních onemocnění dospělého věku, v rozvinutých zemích postihuje 1-2 osoby z tisíce, ve věku nad 60 let až 1 ze 100 osob.
2. Podkladem projevů Parkinsonovy nemoci je nedostatek dopaminu v bazálních gangliích mozku (především v jádru putamen), způsobený degenerací pigmentových buněk jádra substantia nigra v mozkovém kmeni. Příčina degenerace je nejasná, prokazuje se možný podíl mechanismů genetických, endotoxických a exotoxic-kých.
3. Hlavním projevem Parkinsonovy nemoci je hypokineticko-hypertonický (parkinsonský) syndrom, porucha hybnosti, zahrnující klidový třes, rigiditu (svalový hypertonus plastického rázu), hypokinezi (snížení rozsahu, zpomalení a poruchu startu pohybu) a posturální abnormality (poruchy držení těla, rovnováhy, stoje a chůze).
4. Parkinsonova nemoc tvoří asi 80 % všech případů parkinsonského syndromu. Přibližně dalších 10 % představují symptomatické parkinsonské syndromy provázející různá jiná postižení mozku (cévní onemocnění, polékové poruchy aj.) a 10 % je tvořeno dalšími degenerativními onemocněními mozku vyznačujícími se mimo jiné i příznaky parkinsonského syndromu (progresivní supranukleární obrna, multisystémová atrofie, Alzheimerova nemoc s extrapyramidovými rysy aj.).
5. Odpovídavost na dopaminergní podnět potvrzuje diagnózu Parkinsonovy nemoci. Podkladem Parkinsonovy nemoci je presynaptické postižení dopaminergního systému, postsynaptické receptory pro dopamin jsou (na rozdíl od ostatních možných příčin parkinsonského syndromu) zachovány, proto příznaky Parkinsonovy nemoci jedinečně ustupují po dávce prekurzoru dopaminu L-3,4-dihydroxyfenylalaninu (L-DOPA, levodopa) nebo po podání některé látky ze skupiny agonistů dopaminu, účinkujících přímo na receptory pro dopamin v putamen.
6. Základním léčebným postupem u Parkinsonovy nemoci je náhrada dopaminu jeho prekurzorem L-DOPA nebo přímými agonisty. S léčbou a s další progresí onemocnění se však u podstatné části nemocných po několika letech dostaví zkrácení a kolísání efektu dávek L-DOPA (tzv. fluktuace hybnosti) a polékové dyskineze (mimovolní pohyby), které komplikují stav a snižují kvalitu života pacienta.
7. Po letech trvání Parkinsonovy nemoci dochází u části nemocných k pozdním komplikacím, které souvisejí s progresí chorobného procesu a s postižením dalších systémů (cholinergního, serotonergního atd.) - kognitivní poruchy až demence, autonomní dysfunkce, psychotické polékové projevy.
8. V současnosti není znám žádný léčebný postup, který by dokázal zastavit postup neurodegenerace a progresi Parkinsonovy nemoci. Příznaky onemocnění však lze dlouhodobě účinně zmírňovat symptomatickou terapií. Snahou je co nejšetrnější vedení léčby, oddalující vznik fluktuací hybnosti, polékových dyskinezí a dalších pozdních komplikací.
9. U Parkinsonovy nemoci je absolutně kontraindikováno podání typických neuroleptik nebo jiných léků blokujících dopaminové receptory v putamen. Důsledky by byly fatální - akinetická krize nebo rozvoj neuroleptického maligního syndromu. V případě psychotických projevů mohou být pacientovi s Parkinsonovou nemocí podána pouze tzv. atypická neuroleptika, jež působí převážně na dopaminové receptory mimo putamen.

Problémové situace v diagnostice a léčbě Parkinsonovy nemoci

Necharakteristické obtíže
v počátečním stadiu nemoci
Pacient s počínající Parkinsonovou nemocí mnohdy nejprve vyhledává různé odborníky pro nespecifické obtíže somatické, psychické nebo vegetativní a někdy trvá dosti dlouho, než se stanoví správná diagnóza. Stává se, že příznaky jsou hodnoceny jako počínající Alzheimerova nemoc, jako cévní onemocnění mozku či dokonce jako projevy normálního stárnutí. Až když se prohloubí typické projevy, zejména objeví-li se klidový třes, bývá zahájena adekvátní léčba, jejíž efekt potvrdí klinickou diagnózu Parkinsonovy nemoci.
Častými iniciálními stesky jsou bolesti a omezení pohybu ramene či jiného kloubu, bolesti zad, pocity tíže končetin apod. Mylně se diagnostikuje a léčí (včetně chirurgických výkonů) domnělá artritida, burzitida, syndrom karpálního tunelu, vertebrogenní syndrom. Při cíleném vyšetření by přitom již v tomto stadiu byla zjistitelná rigidita a hypokineze postižené končetiny.
Počáteční stadium Parkinsonovy nemoci může být také spojeno s celkovou ztrátou výkonnosti a nadměrnou únavností, s poruchami spánku a úzkostnými projevy. Vzniká podezření na depresi, jež bývá často podpořeno i přítomností hypomimie a tichou monotónní řečí (hypofonií a aprosodií). Ačkoli uvedené příznaky mohou být součástí hypokinetické symptomatiky Parkinsonovy nemoci, deprese skutečně bývá dosti často jedním z iniciálních projevů Parkinsonovy nemoci. Podání antidepresiv je pak zde plně namístě (dnes se v prvé řadě podávají tzv. selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu - SSRI).

Pochybná diagnóza
Parkinsonovy nemoci
K diagnostickým rozpakům dochází i v případech s typickým obrazem Parkinsonovy nemoci, jejíž asymetrické příznaky se při povrchním posouzení a navzdory anamnéze pozvolného rozvoje obtíží pokládají za paretické projevy cévní mozkové příhody (někdy takto chybuje i neurolog!). Nebo se sice správně rozpozná parkinsonský syndrom, ale opět se apriorně předpokládá jeho cévní (arteriosklerotický) původ. Takto diagnostikovaní nemocní jsou kupodivu často léčeni L-DOPA, přestože by tato léčba u arteriosklerotického parkinsonského syndromu nemohla být účinná. Pacienti však obvykle zcela zbytečně dostávají též vazoaktivní léčbu, dokonce paradoxně cinnarizin, který může jejich stav zhoršit či sám vyvolávat polékový parkinsonský syndrom. Cévní ischemické postižení bazálních ganglií je ve skutečnosti poměrně vzácnou příčinou sekundárního parkinsonského syndromu (i když pacient s Parkinsonovou nemocí není chráněn před vznikem drobných ischemických lakun, patrných na CT obrazech, jež se stejně nacházejí i u zcela asymptomatických starších jedinců). U skutečného vaskulárního parkinsonského syndromu zpravidla dominuje porucha stoje a chůze (tzv. parkinsonismus dolní poloviny těla), bývají přítomny další paretické a jiné projevy a tyto příznaky neodpovídají na podávání L-DOPA.
Diagnóza Parkinsonovy nemoci bývá obvykle dávána do souvislosti s pokročilým věkem. Asi 10 % případů však začíná již před 40. rokem. Zdrojem závažné chyby bývá, že u mladého pacienta se na možnost Parkinsonovy nemoci nemyslí, a mnohdy trvá řadu let, než se mu dostane adekvátní diagnózy a léčby.

Nejasný efekt dopaminergní léčby
Další častou chybou je nesprávný závěr o neúčinnosti L-DOPA nebo agonistů dopaminu v případech, kdy pacient léčbu nesnáší pro její periferní vedlejší účinky (jimž lze správným postupem při nasazení léků zabránit), nebo se vůbec nedosáhne účinné dávky.

Pacient s třesem jiného původu než u Parkinsonovy nemoci
Častým omylem laiků, ale občas bohužel i diagnostickou chybou lékařů je pokládat každý třes za projev Parkinsonovy nemoci. Nejčastější chorobnou příčinou třesu v populaci však není Parkinsonova nemoc, nýbrž esenciální tremor. Na rozdíl od Parkinsonovy nemoci jde o třes převážně akční, tj. staticko-kinetický (i když klidová složka může být přítomna), který je izolovaný - není doprovázen hypokinezí, rigiditou ani jinými příznaky. Kinetický třes ovšem na rozdíl od klidového parkinsonského třesu ruší jemné činnosti rukou (např. psaní), pacient rozlévá polévku ze lžíce apod. Často bývá vyjádřen i třes hlavy a hlasu, jenž se u Parkinsonovy nemoci prakticky nikdy nevyskytuje. Esenciální tremor je relativně benigní porucha, proto je nesprávná diagnóza Parkinsonovy nemoci pro pacienta zbytečným traumatem. Případná neopodstatněná dopaminergní léčba neovlivní třes, může však vyvolat nauzeu, kolísání krevního tlaku a další nežádoucí vedlejší účinky. Dokladem závažnosti této chyby je, že téměř jedna pětina z našeho souboru pacientů s esenciálním třesem byla v minulosti zbytečně léčena L-DOPA, a to po dosti dlouhou dobu (v průměru 37 měsíců) a ne zcela zanedbatelnými dávkami (v prů-měru 380 mg denně).

Náhlé zhoršení hybnosti u pacienta s Parkinsonovou nemocí
Akutní hypodopaminergní stav (tzv. akinetická krize) je extrémně závažnou komplikací pokročilé Parkinsonovy nemoci, bezprostředně ohrožující život nemocného. Nejčastější příčinou krize bývá náhlé vysazení či výrazné snížení dopaminergní nebo anticholinergní léčby nebo podání nevhodného farmaka (typického neuroleptika či příbuzného léku). Po několika hodinách od vynechání léčby vznikne těžká akineze s výraznou rigiditou, zpravidla s bolestivými dystonickými spazmy svalů. Pro svalovou ztuhlost a akinezi vázne polykání, případně i dýchání. Stav bývá provázen depresí a úzkostí. Pokud nedojde k léčebnému zásahu, může se rozvinout neuroleptický maligní syndrom s hypertermií, tachykardií a poruchami vědomí. Dochází k rabdomyolýze s myoglobinurií, leukocytózou, zvyšují se sérové hladiny kreatinkinázy a jaterních enzymů. Patofyziologickým podkladem je zřejmě abnormální idiosynkratická reakce dopaminových receptorů v putamen a v hypothalamu. Náhlé zhoršení hybnosti a celkového stavu nemocného může být průvodním jevem interkurentního infekčního onemocnění (obvykle dýchacích či močových cest). Podobně může při infekčním horečnatém onemocnění dojít k deliriu či psychotické produkci u pacienta do té doby psychicky dobře kompenzovaného. V léčbě akinetické krize se uplatňují především antiparkinsonika v parenterální formě - amantadin (PK-Merz Infusion) nebo, není-li k dispozici, je možno podat biperiden i.v. (Akineton inj.). Samozřejmě je nutno zajistit dobrou hydrataci pacienta, podle potřeby parenterální výživu a péči o vnitřní prostředí. Je snaha co nejdříve se vrátit k enterální léčbě L-DOPA (sondou nebo p.o., jak stav dovolí). Hrozí-li rozvoj maligního neuroleptického syndromu, je nutná hospitalizace na anesteziologicko-resuscitačním oddělení, kde se mimo výše uvedená léčiva podávají centrální myorelaxancia, zejména specificky účinný dantamacrin.
Psychotická epizoda u pacienta s Parkinsonovou nemocí
Parkinsonova nemoc je často provázena depresí a více či méně výraznou kognitivní dysfunkcí. Zatímco tyto poruchy se mohou objevit u léčené i neléčené Parkinsonovy nemoci, výskyt závažnějších projevů psychotického rázu je vázán na medikamentózní léčbu. Z hlediska vzniku psychotických projevů nebo deliria jsou rizikové zvláště anticholinergika, selegilin, amantadin a agonisté dopaminu. Riziko je vyšší u pacientů ve vyšším věku a tam, kde již je přítomen kognitivní deficit nebo deprese.
Počátek psychotických projevů může být pozvolný a necharakteristický, takže je v domácím prostředí i poučenými zdravotníky často přehlédnut. Při bližším rozboru zdánlivě nevýznamných stesků se zjistí poruchy spánkového rytmu, živé barevné sny, někdy s příjemným obsahem, někdy děsivé sny a noční můry. Pokud není včas provedena změna léčby, objeví se noční i denní zrakové halucinace. Halucinace často bývají dosti uniformního rázu - cizí osoby v bytě, zvířata, hmyz, pocit jiné osoby těsně za vlastními zády. Tyto jevy bývají charakteristicky alespoň zpočátku vázány na tmu či šero a pacient mívá alespoň částečný náhled. Při progresi se mohou relativně benigní halucinace zkomplikovat bludnou produkcí a přejít do těžkého paranoidně-psychotického stavu či toxického deliria. Tyto těžké stavy mohou rychle a bez předchozího varování vzniknout zvláště při změnách medikace nebo při interkurentním onemocnění (např. při zánětu močových cest). Objeví-li se psychotické projevy, je nutno podstatně snížit či vysadit anticholinergika, selegilin, amantadin, agonisty dopaminu a ponechat pouze udržovací dávku L-DOPA. Pokud to ke zvládnutí stavu nestačí, je nutno nasadit antipsychotickou léčbu. Opakujeme, že typická neuroleptika jsou u Parkinsonovy nemoci absolutně kontraindikována! V případě pokračující psychotické produkce je namístě podat lék ze skupiny atypických neuroleptik, která, na rozdíl od typických, neblokují dopaminové receptory v putamen (tiaprid, klozapin, quetiapin aj.).

Chirurgické výkony u pacientů s Parkinsonovou nemocí
Příprava na operaci a vlastní výkon přinášejí riziko závažného zhoršení stavu pacienta. Anesteziolog a chirurg musejí být informováni, že pacient trpí Parkinsonovou nemocí a že farmakologická léčba tohoto onemocnění se nesmí přerušit. Období nutného přerušení perorální léčby L-DOPA musí být co nejkratší (nejvýše 6-12 hodin). V případě, že nelze léky p.o. přijmout déle, hrozí prudké zhoršení stavu až do akinetické krize. K plánovanému výkonu by pacient měl přicházet vybaven zásobou léků a rozpisem dávkování. Výkony by se podle možnosti měly provádět v lokální či svodné (případně epidurální) anestezii, s použitím lokálních anestetik bez adrenalinu. V případě nutnosti celkové anestezie je nevhodný halotan. Kontraindikovány jsou všechny druhy neurolept-analgezie. K tlumení případného pooperačního neklidu lze použít pouze atypická neuroleptika, v injekční formě je dostupný tiaprid.

Centrum extrapyramidových onemocnění, Neurologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Literatura
Růžička E., Roth J., Kaňovský P. et al.: Parkinsonova nemoc a parkinsonské syndromy. Extrapyramidová onemocnění I. Galén, Praha 2000: 293 s.