Popularizaci oboru opředeného mýty věnuje profesor Cyril Höschl hodně času i úsilí - a přitom přednáší, organizuje i léčí. Jak to stihne? Who knows but Jesus, chtělo by se říct...

První kanonická kniha, pionýrský čin... Tak vidí recenzent profesor Zvolský knihu Klinický návod, jak postupovat v léčbě psychiatrických poruch, kterou jste spolu se dvěma kolegy editovali a vydali v Academia Medica Pragensis. Je určena jak psychiatrům, tak ostatním lékařům, kteří se s psychickými onemocněními setkávají i u svých pacientů. Možná ale leckoho z nich napadne totéž co mě: nebylo by bývalo jednodušší přeložit guidelines (vodítka), která už platí v té zemi, kde je psychiatrie na vysoké úrovni?
Proč u nás vláda předkládá pořád nějaké zákony, když by stačilo opsat zákony ze země, kde už delší dobu fungují? Protože se ukazuje, že normativní zákony jsou natolik vázány na přirozený vývoj určitého prostředí a kontextu, že nejsou přenositelné. Podíváte-li se třeba na vodítka Americké psychiatrické asociace a na takzvaná Texaská, zjistíte, že i ta se (v rámci jedné země) mezi sebou liší, natožpak vodítka z jiných zemí. Americká vodítka obecně vycházejí z jiné tradice, kdy v USA některé léky byly dostupnější než u nás, ale jiné právě naopak, jako třeba antidepresiva a nootropika. Kdybychom je přejali, byli bychom nuceni respektovat prostředí, které je s evropskou zkušeností do jisté míry inkompatibilní, a vodítka by tedy neměla logiku. Jiná věc je, že když se prý sejdou víc než tři psychiatři, už píšou guidelines. Názory na to, co má v diagnostice a léčbě prioritu, jsou velice rozdílné a závislé na osobní zkušenosti, a ta je různá. Vodítka se to snaží odbourat tak, že doporučují pouze to, co prokázaly dvojitě slepé randomizované studie. Všichni ale vědí, že existují oblasti, kde dostatečný počet průkazů nedáte dohromady, ovšem nemůžete lidem říct - jděte domů, my nemáme důkazy, že vám něco pomůže. Musíte proto odlišit úroveň průkaznosti, což už je natolik místně a kulturně specifické, že jinak to udělají v Německu a jinak i dva týmy ve stejné zemi. Bez vodítek se však neobejdeme: potřebujeme jednak cosi jako správnou klinickou praxi, jednak kritérium pro vnější posuzování kvality péče.

Opravdu věříte tomu, že se do nich budou nořit i praktičtí lékaři? Polovinu pacientů trpících některou z úzkostných poruch přitom u nás léčí právě oni a jen 8 % z nich psychiatr. Připadá mi paradoxní, že víme, jak léčit, a přitom neumíme zajistit včasnou a správnou diagnózu ani léčbu.
To není paradox, to je nekonečný proces. Mezi světem toho, co se ví a co se zkoumá, a světem toho, jak to vypadá v praxi, zeje propast, která se někde rozevírá, někde je přemostěna, ale bude tady vždycky. Úkol institucí zajišťujících celoživotní vzdělávání lékařů na všech úrovních, jako třeba Academia Medica Pragensis, je důležitý právě proto, že to, co se děje na špici oboru, se musí dostávat s co nejmenším časovým skluzem do povědomí v první linii. Že to stojí za to, prokázala tzv. Gotlandská studie. Poté, co na tomto švédském ostrově psychiatři proškolili praktické lékaře v tom, jak rozpoznat a léčit depresi, zde významně klesla sebevražednost. Po čase se ale situace opět zhoršila, a tak vzdělávání bylo nutné opakovat. Poselství? Vzdělávání má přímý dopad na praxi, ale musí se neustále opakovat, jinak nefunguje.

Léky pro změnu nejlépe fungují tehdy, mají-li cílený účinek, což představuje trend moderní farmakologie. Jak se mu daří v psychiatrii?
Z hlediska farmakokinetiky nijak zvlášť. Přístup (do mozku) léčiva podávaného perorálně nebo systémově je ztížen hematoencefalickou bariérou, což triky spojené s cíleným podáváním léků nesmírně komplikuje. Z hlediska farmakodynamiky se to vede nesrovnatelně lépe. Některé mechanismy účinku se například projeví v mozku, ale už ne tak v ostatních tkáních, případně se lék do nich sice dostane, avšak nic tam nezpůsobí. Blokujete-li kupříkladu serotoninový transportér, vyvoláte v mozku událost neurofyziologicky tak relevantní, že efekt můžete pozorovat, zatímco na myokardu, kde jsou také serotoninové receptory, to nezabírá. Distribuce léků sice není specifická, zato mechanismus účinku často ano.

Projevuje se tedy v psychofarmakologii jiný trend?
V současné době jsme svědky ústupu od aspirací na vysokou účinnost léků. Ty nové nejsou už významně účinnější než ony starší, zato je pacienti významně lépe snášejí. Trend tedy spočívá ve vývoji směrem k vyšší uživatelské přátelskosti, což psychiatrii proměňuje. Nemocným dříve po antipsychotikách sice také odezněla psychóza, ale postihly je extrapyramidové příznaky (farmakogenní parkinsonismus). V šedivých župáncích se kývali u zdí psychiatrických léčeben a kvalita jejich života byla mizivá. Dnešní účinné léky neprodukující tolik nežádoucích účinků dávají nemocným nesrovnatelně větší šanci na to, aby se bez viditelného stigmatu zařadili zpět do sociálního prostředí i pracovního procesu. Pracovní neschopnost se zkracuje, invalidizace snižuje. Když si uvědomím, že někteří moji pacienti byli v 80. letech hospitalizováni někdy i pětkrát do roka a dotáhli to až do invalidního důchodu, a dnes titíž chodí znovu do práce a nebyli v nemocnici už léta, sám žasnu. Je to i tím, že moderní léky polykají s větší ochotou a to koreluje s jejich úspěšností terapeutickou.

Čeští vědci přivedli koncem 60. let na svět Prothiaden, letitý hit mezi antidepresivy, a nejen ten. Jenže bejvávalo. Dnes trhu vévodí farmaceutické giganty investující do výzkumu a vývoje miliardy. Máme vůbec šanci podílet se na výzkumu léků, pane profesore? Doktor Holý je, zdá se, výjimkou, klonovat ho ale nemůžeme...
I on se musel, chtěl-li se svými patenty uspět, spojit s americkou firmou, jinak by o něm dodnes nikdo nevěděl. Na druhé straně v některých fázích vývoje, zejména v klinickém zkoušení, hraje naše odborná komunita dost významnou roli, protože zkoušky probíhají také na zdejších pracovištích. S trochou nadsázky můžeme říct, že velké dílo farmaceutických koncernů by bez účasti mnohých našich odborníků nebylo možné.

A jak jsme na tom v oblasti výzkumu mozku?
Tady došlo k překvapivému posunu. Před sedmi lety se podařilo získat desítky milionů korun na pět let pro projekt Centra neuropsychiatrických studií. Díky tomu mohli psychiatři konečně používat do té doby pro ně nedostupné vědecké metody, například pozitronovou emisní tomografii (PET), a tak se dívat na činnost mozku zaživa. Štěstí ovšem přeje připraveným - a tady byla poměrně významná skupina mladých, velmi talentovaných nadšenců, kteří si mnohé techniky a metodiky záhy osvojili a mohli tak do připraveného prostředí kvalifikovaně vstoupit. Pustili se do významného sběru dat o tom, jak to za různých podmínek v mozku chodí. Sbírali je souběžně s vývojem ve světě, ale s vlastním vkladem. Příkladem jsou hypotézy o nedostatečném pospojování neuronální sítě u schizofrenie, takzvané diskonekční hypotézy, které paralelně testoval základní výzkum v naší laboratoři patofyziologie mozku, jelikož se týkala spíš biochemie mozkových procesů. Nyní jsme se dostali do fáze, kdy výsledky začínáme dávat dohromady, a najednou se vynořuje jejich celkový smysl, jako když skládáte puzzle. Objektivně lze úspěch projektu posoudit například vyhodnocením počtu publikací v mezinárodně renomovaných a impaktovaných časopisech, tedy v těch, které někdo ve světě opravdu čte a cituje.

Vy mluvíte o milionech, a já slyším odevšud nářek, že výzkum je u nás podinvestovaný a transformace téměř nulová, a to navzdory tomu, že World Health Report 2001 doporučil všem státům zvýšit investice do psychiatrie. Mezi deseti chorobami, které jsou největším společenským břemenem, figuruje totiž sedm psychiatrických diagnóz.
Zásluhu na tom, že se do výzkumu mozku najednou dostaly velké peníze na zmíněný projekt, které nám umožnily být na evropské úrovni, nese mj. rezort spravující peníze na vědu a Rada vlády pro výzkum a vývoj, jež soutěž iniciovala; už ne ministerstvo zdravotnictví. To deklaruje prioritu psychiatrie pouze na papíře. Ve skutečnosti je jak v porovnání s Evropou, tak s jinými lékařskými obory poddimenzována ve všech složkách. Přetrvává přesvědčení, že tento obor nepotřebuje nic kromě pár starých domů, kanape, papíru a tužky. Jenže psychiatrie se už následkem obrovského pokroku výzkumu v neurovědách přiblížila ostatní medicíně.

Charakterizujte prosím stručně sny a realitu transformace psychiatrické péče.
Transformací se dnes myslí zejména vysunutí psychiatrické péče směrem do přirozeného prostředí pacienta, tedy ke komunitní péči, zahrnující síť zčásti zdravotních, zčásti sociálních služeb. Transformace by měla buď proměnit, nebo zavřít velká „kustodiální“ zařízení izolující duševně nemocné od ostatní populace, a naopak posílit jak péči komunitní, tak akutní psychiatrickou péči ve všeobecných nemocnicích, která je pořád ještě poddimenzovaná. Parametry financování zdravotnictví jsou ale bohužel dosud nastaveny tak, že podporují opačný vývoj: nejvýhodnější je masové ustájení pacientů v léčebnách. Tahle zařízení jsou v přepočtu na pacienta a den financována téměř dvojnásobně lépe než akutní psychiatrická oddělení, která mají krátkou ošetřovací dobu, vysoké personální a instrumentální nároky a je jich spíš nedostatek. Počet lůžek v léčebnách jsme sice už zredukovali o třetinu, ale se vším ostatním jsme pozadu.

Kterou zemi považujete na tomto poli za příkladnou?
Ideální země neexistuje, na všech modelech si lze vybrat to lepší jako vzor a zároveň vidět nevýhody. Ačkoli výzkum je nejdál na špičkových pracovištích ve Spojených státech, neznamená to, že by tam byla i celkově lepší péče. Jako příklad transformované psychiatrie se uvádějí skandinávské země nebo Anglie a Irsko s rozvinutou komunitní péčí. Mluvíte-li však s jednotlivými psychiatry nebo rodinami pacientů, objevíte pod prvním dojmem řadu nedostatků, zanedbání a selhání v úloze, která se od psychiatrické péče očekává. Teď zrovna probíhá ve Švédsku veřejná debata o selhání psychiatrie v souvislosti s několika vraždami, jejichž pachatelé byly osoby natolik duševně narušené, že měli být tou sítí nějak zachyceni, ale nebyli. Zrovna tak v Norsku, kde se zdá být poměr komunitní péče oproti ostatním složkám ideální, statistiky překvapivě ukazují, že počet nedobrovolných vstupů zde dosahuje zhruba 70 procent, zatímco například v Bohnicích ani ne desetinu z toho. Aby totiž vůbec mohli někoho hospitalizovat, musí případ deklarovat jako hodný nedobrovolné péče. Itálie zase ze dne na den zrušila léčebny, ovšem s celkovou mortalitou a morbiditou na duševní onemocnění na tom není lépe než země s konzervativnější formou psychiatrické péče, jako jsou Německo, Belgie, Rakousko nebo my.

Pocítila vůbec česká psychiatrie náš vstup do Evropské unie? A dokážete vy, psychiatři, využít finanční možnosti z EU, jaké se tím otevřely?
Očekávání pokulhávají za realitou. Že se vždy nedaří finance získat, není jen vina těch, kteří se o ně ucházejí. I ti nejschopnější mají obrovský problém s překonáním neuvěřitelné byrokracie Evropské unie, která žadatelům dokáže život otrávit natolik, že to prostě vzdají a usilují o peníze tam, kde jim pak ještě zbude čas i na vlastní práci. To je demotivující a ve svém důsledku i frustrující. Momentálně jsme se však ocitli ve vakuu: peníze, na které můžeme dosáhnout, jsou spojeny s přílišnou byrokracií, a na ty jednodušší už nedosáhneme, protože Českou republiku už nikdo nepovažuje za chudou a dotacíhodnou.
Posun se však projevuje v tom, že čím dál víc psychiatrů se dostává na různých úrovních do evropských struktur, takže se podílejí na jejich činnosti, například ve Světové zdravotnické organizaci či Evropské komisi. To jsou fóra, na nichž bychom se dřív vůbec nevyskytovali.

Vy sám jste toho ostatně dokladem... Mě ale zajímá spíš vaše členství v předlouhé řadě zahraničních institucí zaměřených na výzkum. Jakým způsobem se na vědě můžete podílet „na dálku“?
Zpočátku jsem prezentoval vlastní výzkum, na němž jsem se podílel, ať už to bylo v oblasti neuroendokrinologie, testů na funkci osy štítné žlázy nebo nadledvinek či prozkoumávání možné role blokátorů kalciového kanálu při modifikaci dějů v mozku. Potom jsem fungoval spíš jako exportér práce svých kolegů, zejména mladších žáků, kteří už byli dost dobří na to, aby produkovali výsledky, ale ještě ne dost otrlí na to, aby je dokázali prosadit na mezinárodním fóru. No a v posledních letech se věnuji především celoživotnímu vzdělávání lékařů, například vedením kurzů ve Vídeňské škole klinického výzkumu, tvorbou výukových programů v Lundbeck institutu v Dánsku zaměřeném na postgraduální vzdělávání v oblasti mozku, vyučoval jsem v Turecku jako lektor European College of Neuro-Psychopharmacology atd. Bohužel v čím dál větší míře se účastním jednání pracovních skupin, které jsou spíš organizačního rázu a týkají se činnosti odborných společností.

Váš pracovní rozptyl je mohutný, pane profesore. Dáváte si nějaké cíle?
Jsem stoprocentní obětí determinovaného chaosu, ve vleku událostí, na které nemám vliv, jen si z nich vybírám systémem mutace a selekce. Nebo ještě přesněji - vybírají mi je mé sekretářky, protože o budoucnosti vědí víc než já.

Když jsme u toho vědění, pane profesore: kdybyste teď měl možnost vybrat si jeden jediný poznatek, který by ukojil vaši psychiatrickou zvědavost, který byste si vybral?
Jak přesně a kde dochází k diskonekci při rozvoji schizofrenního onemocnění. Jsem přesvědčen, že existuje místo, jehož odhalením by se celá záhada dala vyluštit. Zdá se, že jako bychom už tloukli někde okolo. Mám na mysli výzkum dopaminergních a s nimi souvisejících glutamátergních systémů, protože všechna antipsychotika nějakým způsobem antagonizují dopaminové receptory. Zatím se však nepodařilo vytáhnout ze složitého soukolí onen jediný rozhodující kamínek. Ten okamžik ale přijde.

Renata Červenková
Autorka pracuje v časopisu Marianne
Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc. (55)
- 1974: absolvoval FVL UK
- 1974-1977: jako výzkumná síla a psychiatr pracoval ve Výzkumném ústavu psychiatrickém, školil se v IPVZ, stážoval v Nemocnici Pod Petřínem
- 1977 - 1981: Výzkumný ústav psychiatrický
- 1977 - 1987: odborný asistent a později docent Psychiatrické kliniky Lékařské fakulty hygienické UK
- od 1990: přednosta Psychiatrické kliniky 3. LF UK, ředitel Výzkumného ústavu psychiatrického (nyní Psychiatrické centrum Praha)
- 1990 - 1997: děkan 3. LF UK
- člen domácích odborných organizací (např. Česká psychiatrická společnost, Česká společnost neurověd, Česká neuropsychofarmakologická společnost...)
- člen prestižních zahraničních profesních organizací, popř. jejich výborů, např. britské Royal College of Psychiatrists, European College of Neuro-Psychopharmacology, World Psychiatric Association, Association of European Psychiatrists (zvolen prezidentem pro léta 2007-2008), American Psychiatric Association...
- člen respektovaných institucí, např. Učené společnosti, České lékařské akademie (předseda), Evropské akademie věd a umění...
- člen mnoha vědeckých rad, redakčních rad, správních rad nadací (např. Nadace Academia Medica Pragensis, kterou spoluzakládal)
- spoluorganizátor kongresů a sympozií
- řešitel vědeckých grantů
- držitel vědeckých ocenění
- autor učebnic a skript, odborných statí
- autor stovek novinových a časopiseckých článků, protagonista rozhlasových a televizních pořadů