Lze prokázat vzestup počtu párů s mužským faktorem neplodnosti a ženami odkládané první těhotenství do vyššího věku zvyšuje riziko gynekologicky podmíněné sterility. Jenom po mimotělním oplodnění (in vitro fertilizaci - IVF) se v ČR rodí více než 3 % všech narozených dětí, přibližně stejný počet se rodí po intrauterinních inseminacích a stejně tolik po indukci ovulace; lze proto zcela reálně předpokládat, že po léčbě neplodnosti se v ČR rodí 7-9 % všech dětí. Neplodnost jistě není hlavní příčinou nepříznivého demografického vývoje v posledních 15 letech, ale nepochybně je jedním z kamínků v mozaice příčin.
Již v roce 1994, kdy byl poprvé od první světové války zaznamenán na území ČR nižší počet narozených než zemřelých, nestačila výrazná migrační složka populačního vývoje vyrovnat deficit přirozené obměny. Jelikož k tomuto úbytku dochází za souběžného poklesu počtu zemřelých a prakticky trvale kladné migrační bilanci (převaha přistěhovalých nad vystěhovalými), jde celá populační ztráta na vrub velmi nízké porodnosti. Porodnost a úmrtnost svým současným vývojem zároveň podporují proces demografického stárnutí. Podstatně významnější než tato vlastní ztráta je však skutečnost, že k ní dochází v době, kdy věkem nejintenzivnější plodnosti procházejí velmi početné ročníky žen narozených v 70. letech, od nichž se původně očekávalo vytvoření sekundární populační vlny k vlně vzniklé v letech 1971-1980.
Jestliže samotné změny celkového počtu obyvatel můžeme hodnotit jako méně významné, pak změny věkové struktury mezi lety 1991 a 2002 měly zásadní ráz. Jejich rozsah naznačuje porovnání struktur z let 1991 a 2002 (graf 1).
Především se výrazně snížila velikost dětské složky (z 2,12 mil. v r. 1991 na 1,59 mil. ke konci roku 2002 - tedy přesně o 25 %). Přestože podíl seniorů nad 65 let se zvýšil jen o 8 %, průměrný věk obyvatel vzrostl bezmála o 3 roky (graf 2).
Výlučnou roli při postupném snižování počtu obyvatel, který pozorujeme v posledních letech, sehrál rychlý pokles porodnosti v období 1991-1996 a následná stagnace počtu narozených dětí. Jestliže se počátkem 90. let narodilo ročně cca 130 000 dětí, od roku 1996 se jich rodí kolem 90 000 ročně. Přitom snížení porodnosti, ke kterému došlo za souběžného nárůstu počtu žen ve věku, kdy se jim nejčastěji rodí děti, může mít jediné vysvětlení: pokles plodnosti.
Tento pokles byl v ČR velmi rychlý, bezprecedentně hluboký a trvá déle, než byl kdo ochoten připustit. Za pouhých 5 let (1991-1996) se hodnota ukazatele úhrnné plodnosti v ČR doslova propadla z 1,89 na 1,19 živě narozeného dítěte na jednu ženu za celé její reprodukční období (15-49 let). Od roku 1996 se hodnota úhrnné plodnosti trvale drží pod hladinou 1,2 dítěte. Tento propad byl způsoben zlomem v reprodukčním chování žen nově vstupujících do věku intenzivní plodnosti. V první polovině 90. let začaly mladé ženy hromadně odkládat do vyššího věku vstup do manželství a následně rození dětí. Spolu s těmito odklady se na hlubokém poklesu celkové plodnosti podepsala nízká plodnost žen ve vyšším reprodukčním věku, neboť většina z nich svou roli splnila již dříve, v souladu s předcházejícím modelem reprodukce. Zbývající, nerealizovaná část jejich celkové očekávané plodnosti přitom byla a je naplňována pouze zčásti. Dokladem uvedeného vývoje jsou pozorované změny v rozložení plodnosti podle věku (grafy 3 a 4).
Hlavní příčinou poklesu plodnosti je změna hodnotové orientace:
- pro část mladé populace osobní spotřeba, cestování, vzdělání, zaměstnání a kariéra odsunuly rodinu a děti z čelní pozice,
- pro jinou část populace nejistá ekonomická a sociální situace (cenově nedostupné bydlení, vysoké náklady rodin s dětmi, regionálně vysoká nezaměstnanost) ovlivnila výslednou úroveň její reprodukce.
Při hodnocení současné situace v ČR najdeme při mezinárodním srovnání celou řadu analogií, přičemž ale specifika našeho vývoje představují především hloubka a časové parametry pozorovaných změn - Česká republika v 90. letech v poklesu úrovně plodnosti předstihla všechny vyspělé země.
Určujícím pro časový průběh a intenzitu dalších změn plodnosti bude v nejbližších letech míra a časové rozložení realizace odkládání rodičovství v generacích žen narozených v 70. letech. Tyto odklady způsobily nahromadění značného potenciálu realizace plodnosti, s jeho byť částečným uvolněním nutno v příštích letech počítat.
K rozhodujícímu vzestupu celkové úrovně plodnosti by mělo dojít v průběhu příštích 1-15 let (grafy 5, 6).
Tento horizont je totiž krajní reálnou hranicí mezi odkladem narození dítěte a vzdáním se mateřství u generací žen překračujících v současné době věkovou hranici, tedy generací, které se v 90. letech rozhodující měrou podílely na hlubokém poklesu plodnosti.
Začnou-li o realizaci svého reprodukčního potenciálu v následujících letech usilovat ženy v pokročilejším reprodukčním věku, je nutno zákonitě počítat s nárůstem počtu neplodných párů, které budou konzultovat pracoviště specializovaná na diagnostiku a léčbu neplodnosti.
Nejúspěšnější metodou léčby neplodnosti, kterou kdy medicína disponovala, je nepochybně mimotělní oplodnění. Způsob prezentace výsledků a úspěšnosti IVF je však bohužel do té míry nejednotný, že často i odborník má problémy se ve statistikách orientovat. Vzhledem k absenci srovnatelných dat na celostátní úrovni jsme se rozhodli sledovat celkovou úspěšnost mimotělního oplodnění u párů od okamžiku jejich vstupu do léčebného procesu až po jeho ukončení v Sanatoriu Pronatal, kde zajišťujeme léčbu všemi dostupnými technikami asistované reprodukce pro neplodné páry z celé ČR.
Hodnotíme výsledky u celkem 498 párů, které zahájily léčbu neplodnosti metodou IVF v Sanatoriu Pronatal. U 293 (58,8 %) bylo dosaženo těhotenství, 256 žen porodilo (51,4 %). Ze 498 párů vstoupivších do programu mimotělního oplodnění na našem pracovišti 297 z nich absolvovalo 3 cykly (graf 7) mimotělního oplodnění (tedy maximální počet hrazený z všeobecného zdravotního pojištění) - z nich porodilo 256 (85 %).
Mimotělní oplodnění je velmi úspěšné až do věku 39 let (graf 8), poté se jeho úspěšnost významně snižuje - kumulativní úspěšnost 61 % ve věkové skupině 35-39 let se skokově snižuje na 36,2 % u žen čtyřicetiletých a starších.
Značný přínos pro celkovou efektivitu mimotělního oplodnění představuje dobře fungující program zamrazování embryí - těhotenství po přenosu čerstvých embryí představují 68,4 % všech dosažených gravidit, přínos kryokonzervace k celkové úspěšnosti představuje tedy 31,6 % (graf 9).
Při současné demografické situaci představují těhotenství dosažená po léčbě neplodnosti nezanedbatelnou část všech porodů v celostátním měřítku. Nejúspěšnější metodu léčby neplodnosti představuje mimotělní oplodnění - na základě rozboru vlastního souboru (při absenci dat na celostátní úrovni) po absolvování 3 léčebných cyklů, hrazených ze všeobecného zdravotního pojištění, porodí 85 % žen vstoupivších do programu mimotělního oplodnění.

Sanatorium Pronatal, Praha
Katedra demografie a geodemografie Přírodovědecké fakulty UK, Praha