Současná představa o racionální diagnostice a léčbě se opírá o nejužší spolupráci gynekologa, který většinou koordinuje práci týmu, urologa, embryologa, genetika a popřípadě imunologa, endokrinologa a psychologa. Pevné místo v týmu si vynutilo jistou koncepci a vymezení andrologie jako podoboru urologie, který se specializuje na problematiku reprodukčních orgánů muže. Základní úkoly andrologie v IVF týmu jsou:
1. diagnostika a léčba mužů se sníženou plodností
2. invazivní zisk spermií u neplodných mužů
3. vyšetřování, výběr a sledování dárců spermií
4. organizace zajištění spermií u mužů před předpokládanou ztrátou plodnosti (pacienti s onkologickým onemocněním, s míšním poraněním, u endokrinních poruch).

1. Základním vyšetřením u muže je spermiogram, tj. standardizované vyšetření ejakulátu, které posuzuje množství, vzhled, pH, množství spermií v objemové jednotce, podíl pohyblivých spermií a kvalitu pohybu, dále hodnotí kvalitu spermií podle stavby a jejich poruch a příměsí, jako jsou bílé a červené krvinky či zbytky výstelky kanálků varlete. Na základě hodnot spermiogramu jsou indikována další speciální vyšetření spermií (striktní morfologie). Při odchylce spermiogramu od normy je indikováno klinické vyšetření urologem, který zhodnocením anamnézy (prodělané nemoci, práce s těžkými kovy, kontakt s ionizačním zářením, zlozvyky, jako jsou abúzus alkoholu, drog a tabáku, či užívání některých léků), fyzikálního vyšetření (velikost, tvar, uložení varlat a nadvarlat, per rectum vyšetření, sonografické vyšetření), hormonálního vyšetření (FSH, LH, prolaktin, testosteron) a dalších vyšetření (CT, MR genetická vyšetření - karyotyp, mutace genu pro cystickou fibrózu, mikrodelece Y chromozomu) zjišťuje příčinu poruch plodnosti. Téměř polovina všech poruch je v současné době nevysvětlitelná. Ze známých příčin dominuje varikokela, zmnožení a zvýšená náplň žilního pletení nad varletem, které ze vyskytuje v důsledku anatomických poměrů téměř výhradně vlevo. Tento stav vede jednak ke zvýšenému ohřevu tkáně varlete a není zachován požadavek na 2-4 °C nižší teplotu varlete, než je teplota organismu, která je nutná ke zdárnému vývoji spermií, jednak se negativně promítá zvýšení hydrostatického tlaku až na buněčnou úroveň, a navíc kvůli imunitní odpovědi organismu jsou vytvářeny protilátky proti tkáni varlete, a je tudíž poškozováno i druhostranné varle, které je prosto žilní poruchy. Není prokázána přímá úměra mezi velikostí varikokely a stupněm poškození varlete. Stejně tak je časový průběh a stupeň poškození zcela nevypočitatelný. Řešením je přerušení insuficietní žíly buď otevřenou cestou, laparoskopicky, či obliterace cévní cestou. Na podobném principu negativně působí nesestouplá varlata, která navíc mají až 40x vyšší incidenci malignizace. Věková hranice korekce bez předpokladu dalších poškození gonád jsou 2 roky věku chlapce, každé varle mimo šourek má být korigováno, v dospělosti pak odstraněno.
Nejčastější příčinou obstrukce chámovodů jsou prodělaná zánětlivá onemocnění.
Vysloveně zhoubný vliv na tvorbu a maturaci spermií má alkohol, nikotin a drogy. Často diskutovanou příčinou podílející se na snížené plodnosti mužů jsou tzv. civilizační faktory: permanentní stres, sedavá zaměstnání, složení potravy, abúzus alkoholu, nikotinu, drog, nevhodné oděvy, promořenost prostředí sloučeninami s volnými radikály, toxiny, těžkými kovy a pesticidy. Poslední, hlavně polychlorované bifenyly, jsou mimořádně nebezpečné globálním promořením půdy, dlouhým poločasem rozpadu a biologicky aktivním působením.

2. Myšlenka použitelnosti malého počtu spermií k oplodnění vajíček byla potvrzena v humánní medicíně graviditou po ICSI v roce 1992 a tím začala nová éra v asistované reprodukci, která umožnila pracovat s minimálním počtem spermií nutných k oplození. Požadavek na množství spermií se tak snížil o 6 řádů. Byla vypracována celá řada postupů k zisku i ojedinělých spermií. Základní otázkou při volbě metody je ta, zda se jedná o poškození tvorby spermií v samém varleti, či poruchu transportu vytvořených spermií z nadvarlete do močové trubice.
Pokud jsou spermie tvořeny a dozrávají ve varleti a je přerušen přenos spermií z nadvarlete do močové trubice (obstrukční azoospermie), spočívá výkon v punkci zpravidla dilatovaných kanálků nadvarlete, které obsahují tekutinu se spermiemi. V tomto případě je 100% zisk spermií. Podle přístupu k nadvarleti lze výkony dělit na transkutánní, kdy je punkce kanálků provedena naslepo (FNA, PESA), a na otevřené, kdy asi 10-15mm incizí je nadvarle ozřejměno a pod optickou kontrolou jsou kanálky punktovány (MESA).
Stav, kdy vázne tvorba nebo zrání spermií ve varleti (neobstrukční, testikulární, azoospermie), je asi v 50 % úspěšně řešitelný výkonem, při kterém jsou získány kanálky varlete, které obsahují velmi malé, ale k oplození dostačující množství spermií. Otázkou je možnost in vitro maturace nezralých forem spermií, které jsou často nalezeny, ale v tomto stadiu nepoužitelné k oplození. Byly popsány postupy, které umožňují dozrávání spermatocytů s haploidním počtem chromozomů, ale kromě etických zůstává nezodpovězeno mnoho technických otázek.
Podle přístupu lze rozlišit výkony transkutánní, při kterých jsou z varlete punkční jehlou získávány vzorky a ty dále zpracovány, a otevřené, kdy jsou pod optickým zvětšením (lupové brýle, operační mikroskop) na rozevřeném varleti hledána ložiska dilatovaných, žlutavě prosvítajících kanálků, které mohou obsahovat spermie.
U perkutánních výkonů je ceněna nenáročnost na personální, prostorové i přístrojové vybavení, otázkou zůstávají komplikace pro nemožnost ošetření případného krvácení a efektivita výkonu „naslepo“. Naopak výkony pod optickou kontrolou umožňují výběr lokality a exaktní ošetření komplikací. Faktem zůstává, že tento výkon by měl být prováděn urologem na operačním sále.
Získaný materiál je zpracován v laboratoři, a statistiky dokazují, že úspěšnost léčby není závislá na způsobu a místu zisku spermií.
3. I když se s prudkým nárůstem úspěšnosti metod asistované reprodukce snižuje spotřeba dárcovských spermií, zůstává tento program často optimálním typem léčby neplodného páru.
Dárci spermií jsou primárně urologicky vyšetřeni a je zhodnocen jejich spermiogram. Pokud vyhoví, je provedena řada vyšetření - sérologická, genetická, biochemická, která vyloučí známá přenosná a dědičná onemocnění, dále je dárce typizován, aby bylo možné vybrat dárce podle požadavků páru. Během programu je pak nutno pravidelně kontrolovat sérologická vyšetření a kvalitu ejakulátu. Pokud dárce nevyhovuje, je z programu vyloučen.

4. Program kryokonzervace zajišťuje spermie k další reprodukci před výkony a léčebnými postupy, které částečně či zcela vedou k zástavě nebo výrazné redukci spermatogeneze.
Jedná se o pacienty s onkologickým onemocněním před chirurgickou léčbou a chemo- či aktinoterapií. Vzhledem k nebezpečí z prodlení nemůže kryokonzervace v žádném případě
prodlužovat dobu před zahájením onkologické léčby. Je proto vhodné vybudovat systém spolupracujících zdravotnických zařízení, který umožňuje během 24 hodin zajistit kryokonzervaci ejakulátu. V ideálním případě by každé zařízení, které léčí a dispenzarizuje onkologické pacienty, mělo smluvní vztah s pracovištěm asistované reprodukce, které disponuje kvalitní kryokonzervací.
Další skupina pacientů, které může včasná kryokonzervace zajistit budoucí reprodukci, se rekrutuje z endokrinologicky nemocných pacientů, kde je předpokladem úspěchu úzká spolupráce endokrinologů s urologem, který zajistí časovaný odběr tkáně varlete s následnou kryokonzervací.
Zcela specifickou skupinou jsou pacienti s míšním poraněním, kdy stav a možnosti zisku spermií jsou závislé na úrovni a míře poranění míchy. Nejlehčí formou postižení je retrográdní ejakulace, kdy je možno spermie po alkalizaci moči a přípravě měchýře po ejakulaci získat katetrizací močového měchýře. Při těžších poruchách lze docílit ejakulace buď vibrostimulací, či elektroejakulací. Anejakulace však není jediná porucha, protože nedochází pouze k poruchám transportu spermií mezi varletem, nadvarletem a uretrou, ale imunologicky je z mnoha důvodů porušována spermatogeneze a celkový stav je zhoršován trvalou uroinfekcí a chronickou medikací. Před operačním výkonem (MESA, TESE) je nutná antibiotická příprava pacienta, výkon je s výhodou prováděn v analgosedaci pro nepředvídatelné a pacientem většinou negativně vnímané pocity.
Nutno konstatovat, že opomenutí nabídky kryokonzervace před zahájením onkologické léčby je na hranici lege artis postupu a pacienty může být vnímáno jako určitý náznak neperspektivnosti. Naopak jsme svědky toho, že když přestává jít o život, je otázka reprodukce velmi naléhavá.

Sanatorium Pronatal, Praha
Urologická klinika FNKV, Praha