PHPT je generalizovaná porucha kalciového, fosfátového a kostního metabolismu, která je důsledkem dlouhodobě zvýšené sekrece parathormonu (PTH). Výrazně zvýšená hladina cirkulujícího PTH vede obyčejně k hyperkalcemii a hypofosfatemii, velmi často k nefrolitiáze, nefrokalcinóze, žaludečnímu vředu a kostní demineralizaci. Na PHPT se dnes již nedíváme jen jako na onemocnění, které postihuje kost demineralizací, vede k tvorbě ledvinných kamenů a postihuje zažívací ústrojí. Do typického obrazu PHPT řadíme dnes i únavnost, bolesti hlavy, svalové slabosti, poruchy neuromuskulární dráždivosti a jiné příznaky způsobené poruchou metabolismu kalcia.
V letech 1930 až 1950, v době podstatných klinických objevů především Albrightových, byla u řady nemocných diagnostikována PHPT na podkladě těžkých kostních změn. Se zlepšováním vyšetřovacích metod docházelo i ke zlepšování klinické diagnostiky a formování charakteristických rysů klinických, laboratorních a rentgenologických pro PHPT.
PHPT je chronické onemocnění s neobyčejně pestrou symptomatologií, která má své remise a exacerbace. Anamnéza a příznaky mohou být někdy tak charakteristické, že umožňuji snadné stanovení diagnózy, jindy však mohou být nevýrazné a diagnostika je obtížná, takže nezřídka přicházejí nemocní na interní oddělení z pracoviště urologického, ortopedického nebo i psychiatrického. Přitom správná a včasná diagnóza PHPT, onemocnění, které může nemocného zahubit, dává naději na úplné vyléčení.
Krátce po roce 1960 se vytvořila na III. interní klinice profesora Charváta skupina kliniků a biochemiků zabývající se problematikou poruch fosfokalciového metabolismu. Do dnešní doby skupina vyšetřila a diagnostikovala jednu z největších sestav nemocných s PHPT (895 nemocných).
PHPT se může vyskytovat v každém věku. Je vzácná u dětí a méně častá u mužů než u žen. Největší frekvenci jsme pozorovali u žen ve věkové skupině 40 až 60 let, tedy v perimenopauze a menopauze.
PHPT není tak vzácné onemocnění, jak si řada lékařů mylně představuje. Jeden případ onemocnění PHPT připadá v ČR na 1000 hospitalizovaných. Počet diagnostikovaných onemocnění se výrazně zvyšuje zavedením stanovení PTH v séru a rozpracováním klinických biochemických a rtg příznaků charakteristických pro onemocnění.
PHPT je způsobená zvýšenou produkcí PTH adenomem jednoho nebo více příštítných tělísek nebo hyperplazií příštítných tělísek. V 90 % jde o jeden adenom příštítných tělísek. Adenomy jsou velmi různé velikosti, nejčastější hmotnost byla mezi 1-6 g. V pořadí příčin PHPT co do častosti zaujímá druhé místo primární hyperplazie hlavních buněk příštítných tělísek. Hyperplazie se může objevit v souvislosti s mnohočetnou endokrinní neoplazii MEN typ I nebo II. Velice vzácný je karcinom příštítných tělísek. Vykazuje všechny známky PHPT, ale jeho průběh je zpravidla velmi těžký, s kalcemií většinou větší než 3.5 mmol/l. Jde o pomalu rostoucí nádor s infiltračním růstem do štítné žlázy, do velkých cév, do svalů a do jícnu. Nádor metastazuje do plic, jater, regionálních uzlin, ale také do kostí a sleziny.
Příštítná tělíska nejsou řízena jiným endokrinním orgánem za normálních ani za patologických podmínek. Nejmohutnějším podnětem pro sekreci PTH je pokles hladiny kalcia v séru. Koncentrace ionizovaného kalcia v séru přímo řídí sekreci PTH přes kalcium senzitivní receptor v příštítných tělíscích s pozitivní zpětnou vazbou při hypokalcemii a negativní zpětnou vazbou při hyperkalcemii.
Z příčin vedoucích ke vzniku PHPT je nutné uvažovat o genetickém vlivu. Dvě hlavní genetické příčiny neoplazie příštítných tělísek jsou nadměrná aktivita protoonko-genu anebo ztráta funkce tumor potlačujícího genu. Je nutné se rovněž zmínit o negativním vlivu záření na oblast příštítných tělísek.
V klinickém obrazu je častou komplikací PHPT postižení ledvin především nefrolitiázou, nefrokalcinózou, uroinfekcí a poškozením renálních funkcí. Recidivující nefrolitiáza především kalcium oxalatová by měla lékaře vést k myšlence na možnou přítomnost PHPT.
Kostní změny vyvolané kontinuálním nadbytkem PTH jsou nazývány hyperparatyreózní osteodystrofií. Neobyčejná variabilita a nekonstantnost kostních změn je bohužel jednou z významných příčin, proč stále tak vysoký počet PHPT je rozpoznán pozdě. PTH v nadbytku se chová ke kosti agresivně, rozpouští kostní minerál, stimuluje kostní buňky odbourávající kost, vede k tvorbě cyst a obrovskobuněčných hnědých tumorů. Hyperparatyreózní osteodystrofie je sice generalizované onemocnění, nepostihuje však skelet rovnoměrně, některé části zůstávají neporušeny, na jiných kostech jsou naopak nahromaděny charakteristické změny všeho druhu. Stále nevíme, které další faktory spolupůsobí na kostní změny a rozhodují o tom, zda a do jaké míry se vytvoří kostní postižení.
Úplně jinak se chová malé množství PTH podávané v pulzech, které aktivuje osteoblasty, buňky, které kost tvoří, a jen málo buňky kost resorbující (osteoklasty). Této vlastnosti malých dávek se využívá k léčbě osteoporózy.
Třetí skupinou chorobných příznaků, které nám vnuknou myšlenku na možnost PHPT, tvoří syndromy gastrointestinální. Jde o vztah mezi PHPT a vředovou chorobou žaludku a duodena, pankreatitidou a konečně tvorbou žlučových kamenů.
U nemocných s PHPT se častěji než v normální populaci vyskytuje hypertenze. Po úspěšně odstraněném adenomu příštítných tělísek u některých nemocných dochází k poklesu krevního tlaku, a to jak systolického, tak i diastolického.
U PHPT jsou postiženy klouby jednak dnou, jednak pseudodnou, což je ukládání kalcium-pyrofosfátu do kloubních chrupavek. Chondrokalcinóza by měla lékaře upozornit na možnost PHPT.
Je třeba zde zmínit i endokrinní psychosyndrom, ale se stále se zkracující dobou trvání onemocnění se o něm mluví stále méně.
Diagnóza biochemická se opírá o klasický biochemický obraz: zvýšenou hladinu kalcia v séru, sníženou hladinu fosforu v séru, zvýšené hladiny kostního isoenzymu alkalické fosfatázy (B-ALP) a zvýšené vylučování štěpů kolagenu hydroxyprolinu, deoxypyridinolinu (DPYD), pyridinolinu (PYD) a C a N telopeptidu (CTx nebo Ntx) v krvi nebo v močí. Nejobjektivnější informaci o stupni aktivity příštítných tělísek podává přímé stanovení koncentrace parathormonu v krvi.
V diagnostickém potvrzení případů podezřelých z PHPT má významnou úlohu také kvalitní vyšetření rentgenologické. Složitý diagnostický proces by nebyl úspěšně zakončen, kdybychom se nepokusili o lokalizaci předpokládaného adenomu příštítného tělíska.
Lokalizační metody se pak opírají o sonografii citlivost 69% a u adenomů větších než 1 gram až 96% citlivost. Metoda má jen malou diagnostickou cenu v případě hyperplazie příštítných tělísek.
Druhou používanou metodou je stanovení Tc-MIBI. MIBI je chemicky metoxyizobutyl-izonitril, na němž je navázáno technecium 99mTc. V první fázi (20 minut po aplikaci) se barví štítná žláza i příštítná tělíska, v pozdní fázi (120 minut) je aktivní jen oblast nad tkání příštítných tělísek. Citlivost metody je v literatuře udávána 70-80%. Metoda je málo úspěšná v případě hyperplazie příštítných tělísek.
Na klinice využíváme vysoce účinného vyšetření magnetickou rezonancí, jež má proti sonografii výhodu v oblasti retroezofageální, retrotracheální a v oblasti mediastina.
Léčba: Při stanovení diagnózy PHPT je operační výkon prvořadým léčebným postupem. Význam chirurgického léčení je především v tom, že nabízí definitivní řešení, je bezpečné a vysoce účinné. Úspěch chirurgické léčby závisí především na přesnosti předoperačního vyšetření a lokalizaci zvětšeného příštítného tělíska. U revize krajiny příštítných tělísek je nutná přítomnost zkušeného chirurga se zkušeností s operací příštítných tělísek. Jen chirurg, který je v dané oblasti zkušený a má za sebou nejméně 100 provedených paratyreoidektomií, je schopen najit i malé a atypicky lokalizované adenomy příštítných tělísek. Proto je naše pracoviště tak úspěšné při vyhledávání a řešení primární hyperparatyreózy, že máme za sebou pracoviště prof. Pavka, DrSc., kde skupina chirurgů je schopna řešit i nejsložitější případy lokalit adenomů příštítných tělísek. Po operaci u nemocných se závažným kostním onemocněním může nastat syndrom ,,hladové kosti“ s paresteziemi, který velice rychle odeznívá.
U nemocných většinou s velikými adenomy příštítných tělísek s vysokou hladinou cirkulujícího parathormonu se může objevit závažná hyperkalcemie, nazývaná paratyreoidální krize. Dochází většinou vedle základního onemocnění k dehydrataci, minerálně vodnímu rozvratu s vysokou kalcemií, metabolické encefalopatii a srdeční arytmii.
Nemocné, kteří nemohou být operováni pro závažné přidružené nemoci, je nutno sledovat, vyšetřovat biochemické parametry kalciového metabolismu a uzpůsobit jejich hydrataci a příjem kalcia stavu PHPT.
Novinkou ve farmakologickém ovlivnění sekrece PHT jsou látky ovlivňující kalcium senzitivní receptor na povrchu příštítných tělísek - kalciomimetika.

III. interní klinika 1. LF UK, Praha

Literatura:
Silverberg SJ., Brown I., Bilezikian JP.: Youthfulness as a criterion for surgery in primary hyperparathyroidism Am J Med 2002:113., 681-684.
Silverberg SJ., Bilezikan JP.: Clinical presentation of primary hyperparatyhroidism in the United States. In:Bilezikian JP, Marcus R., Levine MA (eds) Tha parathyroids 2nd ed Raven Press, New York NY, USA pp.349-360.
Zahrani AA.-,Levine MA.: Primary hyperparathyroidism. Lancet 1997, 349, 1233-1238.
Broulik P., Horký K, Pacovský V.: Blood pressure in patients with primary hyperparathyroidism before and after parathyroidectomy. Exp. Clin.Endocrinology 1985:86, 346-352.
Broulik P., Pacovský V., Štěpán J.: Primary hyperparathyroidism and hyperuricaemia are associated but not correlated with indicators of bone turnover. Clin Chim Acta 1987, 170, 195-198.
Broulik P., Horký K., Pacovský V.: Effect of parathyroid hormone on plasma renin activity in humans Horm Metab Res 1986, 18, 490-492.
Broulik P.: Poruchy kalciofosfátového metabolismu Grada Avicenum 2003.