Sir John Charnley (l911-1982), otec cementovaných kyčelních náhrad, použil například v roce l958 jako materiál pro umělou jamku teflon. V experimentu v laboratoři dopadly zkoušky výtečně, u pacientů to však byla katastrofa. Otěr teflonu byl toxický pro tkáně a po několika málo letech došlo k nekróze okolních kostí a selhání endoprotéz pro aseptické uvolnění. Teflon byl nahrazen polyetylénem a ten se užívá v endoprotetice dodnes. Je neustále vylepšován, protože i jeho otěr při funkci umělého kloubu je jedním z hlavních sledovaných problémů. Dá se nahradit keramikou či kovem, ale i tyto hmoty mají své slabiny.
V 70. a 80. letech byla situace s kloubními endoprotézami v naší zemi přehledná. Měli jsme jeden typ cementované kyčelní endoprotézy, vyráběné v Kladně, říkali jsme jí „Té Pé Poldi“ (totální protéza Poldi). Měli jsme jeden typ kolenní náhrady, podle výrobce v Praze-Jinonicích nazývaný Walter-Motorlet. Byli jsme jedinou zemí východního bloku, která měla úspěšnou vlastní výrobu endoprotéz kloubů. Ekonomicky bylo tehdy zcela nemožné dovážet implantáty ze Západu. Naše produkce byla sice kopií zahraničních výrobků, ale protože byla určena zejména pro náš trh, západní firmy to tolerovaly.
Pro lékaře byla situace jednoduchá. Nebylo otázkou, jakou protézu použít, jediným problémem bylo ji přes insuficientní zdravotnické zásobování získat. Bylo to nedostatkové zboží jako všechno za reálného socialismu. Přesto na toto období my dnes starší (tenkrát mladí) lékaři rádi vzpomínáme, byla to doba převratných změn v ortopedii. Rád vzpomínám na svého učitele, pana docenta Bozděcha (l925-l988), přednostu ortopedické kliniky Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, výtečného operatéra, který jako jeden z prvních začal u nás endoprotézy velkých kloubů dělat.
Sedmdesátá léta pozdvihla československou ortopedii na nádherný obor, který byl schopen zbavit pacienty chronických útrap a bolestí sužujících lidský rod odnepaměti a hodnocených jako „stáří“. Jaké bylo překvapení příbuzných, když sedmdesátiletý dědeček ožil po operaci bolestivého kyčelního či kolenního kloubu. Zdánlivá senilita, arterioskleróza, nevrlost či deprese, to vše často zázračně zmizelo a znovuzrozený děda začal opět všechny prohánět po zahradě a žít jako dříve. Pochopili jsme, že chronické bolesti byly často omylem považovány za stáří. V té době vyšla populární knížka německého ortopéda Cotty s titulem „Člověk je tak mlád, jak mladé jsou jeho klouby!“. Dodnes jsou jeho závěry platné - člověk pro zaměstnání, turistiku, práci na zahradě, rekreační sportování, spokojený aktivní život potřebuje nebolestivé funkční klouby, zejména na dolních končetinách.
Proto také stále platí teze zakladatele moderní československé ortopedie prof. MUDr. Jana Zahradníčka (l882-l958): „Dokud je člověk mlád, měl by své klouby chránit před úrazy, šetřit je, nepřepínat sportování. Ve vyšším věku je třeba naopak pohybový aparát cvičit, nelenivět, pěstovat turistiku, cyklistiku nebo pracovat na zahradě, aby si člověk zachoval co nejdéle svěžest a aktivní život.“ Co by dnes říkal pan profesor, kdyby viděl některé aktivity mladých lidí, které tak systematicky ničí klouby a povedou u nich k předčasnému „stáří“. O vrcholovém sportu raději nemluvě.
Ale proč se bát, máme přece endoprotézy a ty nám vrátí mládí a nebolestivou chůzi. Je to tak jednoduché?
Není.
V České republice se podle odhadů (přesná statistika chybí) implantuje asi 11 000 endoprotéz kyčelních a 7 000 kolenních za rok. Tyto operace patří dnes k rutinním na ortopedických pracovištích. Doba, kdy jsme měli jeden typ endoprotézy kyčelní a jeden kolenní, se nám zdá již velmi vzdálená, ač je to pouhých 15 let. Dnes máme k dispozici desítky různých typů tuzemských i zahraničních. Na odborných konferencích, pořádaných v hypertrofickém množství několikrát za rok, jsme seznamováni s přednostmi toho či jiného typu umělého kloubu či nového operačního postupu. Často se jedná spíše o reklamní přednášky než o objektivní medicínská vyhodnocení. Z medicíny se stává byznys, se všemi pozitivními, ale i negativními důsledky. V médiích jsou často uveřejňovány neobjektivní informace pro širokou veřejnost, které vychvalují zaváděnou moderní metodu na tom či onom pracovišti ještě dříve, než se s ní začalo a než budou známé výsledky. Často to má s medicínou pramálo společného. Je pro mne šokující, jak někteří lékaři začínají pacienta nazývat klientem. Ale i to je příznačné pro dnešní dobu.
Co tedy hrozí našemu pacientovi, kterému je například 50 let a trpí bolestmi v kyčli způsobenými degenerativním onemocněním zvaným artróza?
Prvním, kdo ho ohrožuje, je ten, kdo radí, a přitom o problematice málo ví. Může to být kamarád v hospodě, může to být i lékař, někdy to dokonce bývá i ortoped. Léčení artrózy nezačíná umělým kloubem, ale je zde celá škála konzervativních metod, jejichž vypočítávání není předmětem tohoto sdělení. Umělý kloub by měl být až tím nejzazším řešením, když všechny ostatní prostředky selhávají. Ideálním stavem je dobře informovaný praktický lékař, který svého pacienta, mnohdy popleteného neobjektivními informacemi z hospody či tisku, uvede do obrazu a celé problematiky. Umělý kloub není nový plnohodnotný kloub! Operační výkon s sebou nese mnohá nebezpečí, jakými jsou například pooperační komplikace, které mohou způsobit i smrt. Kloub s endoprotézou může po operaci hnisat. Potom se musí implantát většinou odstranit a infekt složitě léčit. Pro pacienta to někdy znamená i několik dalších operací, než se následky infekce vyřeší. Po kloubních operacích mohou nastat také celkové komplikace, z nichž nejnebezpečnější jsou kardiovaskulární. A to nejen u biologicky starých pacientů...
Pamatuji, jak jsem jako student medicíny s údivem sledoval svého otce, tehdy docenta ortopedie v Praze, jakým způsobem poučoval pacienty rozhodující se pro jakoukoliv operaci pohybového ústrojí. Tenkrát se mi zdálo, že pacienty zbytečně straší. Dnes vím, že to bylo atributem jeho obrovské erudice a morálky. Nebylo to strašení, bylo to velmi trpělivé sofistikované poučení. V USA je to běžné a před operacemi pečlivě zdokumentované, protože se již předem počítá s možným neúspěchem a soudní dohrou.
Tedy tolik častá bohémská řeč typu „máte artrózu, my vám uděláme umělý kloub a budete zase běhat jako dřív“ není vůbec namístě. Je velmi pravděpodobné, že implantace endoprotézy u relativně mladšího člověka - mám na mysli věk kolem padesáti let - si vyžádá komplikovanou a nákladnou reoperaci v pokročilém věku, kdy endoprotéza dosloužila, kloub bolí a stav se musí řešit.
Pacient odeslaný praktickým lékařem ke specialistovi by měl být velmi podrobně tímto lékařem poučen o všech možnostech léčení a v případě opravdu indikované operace o jejích úskalích a nebezpečích. Dobré je nechat pacientovi čas si vše promyslet a teprve při další návštěvě znovu uvážit všechna pro i proti případné operace. Zvláště u biologicky mladších pacientů, kteří mají před sebou pravděpodobnost dvaceti i více let života. Upozornit je na to, jakou má endoprotéza životnost (za úspěch se v dnešní době považuje dvacet let), jaké jsou výsledky po pěti, deseti či patnácti letech, jaké jsou zkušenosti našeho pracoviště. Je to povinnost nás operatérů a nikdo to za nás nemůže udělat. Tímto přístupem učíme stejně postupovat a myslet mladší začínající kolegy.
Jaká je však skutečnost? Na tuto otázku si musí odpovědný ortoped odpovědět sám...
A jaké otázky by si měl ortoped klást?
l. Jsem k pacientovi dostatečně odpovědný? Použil bych stejný postup i u svého otce či matky?
2. Byly skutečně vyčerpány všechny konzervativní možnosti léčby a je operace opravdu nutná?
3. Jsou potíže, které udává pacient, opravdu tak velké, aby byly důvodem pro operaci endoprotézy? Vždyť pacient ještě ujde dosti velkou vzdálenost, nepoužívá hůl, v noci ho bolest netrápí. Není potenciální riziko operace zbytečné, má-li takto malé potíže? A nemůže se stát, že po operaci na tom bude podstatně hůř než před operací, pokud věci nepůjdou tak, jak bychom si přáli?
4. Neléčím rentgenový snímek spíše než pacienta (mimochodem, velmi častý jev)?
5. Vysvětlil jsem pacientovi všechna rizika, a to srozumitelně a pokud možno před rodinnými příslušníky, aby si o tom mohli doma popovídat? Věnoval jsem mu dostatek svého času i vědomostí?
6. Je endoprotéza, kterou u svého pacienta použiji, opravdu spolehlivě prověřená na renomovaných pracovištích ve smyslu dlouhodobých výsledků?
7. Nenechal jsem se při výběru endoprotézy či metodiky operace ovlivnit komerčními zájmy firem, ředitele nemocnice, případně majitele nemocnice?
8. Budu se o svého pacienta v případě neúspěchu nadále svědomitě starat, jsem schopen řešit komplikace, nebudu před neúspěchem zbaběle utíkat, nechat se zapírat a podobně? Nekončí můj zájem o pacienta heroickým odchodem z operačního sálu?
9. Budu o svých neúspěších informovat své kolegy na ortopedických kongresech, abych i je varoval před případnými podobnými neúspěchy?
10. Shoduje se mé jednání se zásadami, které stanovil před více než dvěma tisíciletími v Řecku Hippokrates (460-380 př. Kr.) ve své slavné přísaze: „Lékařské úkony budu konat v zájmu a ve prospěch nemocného, podle svých schopností a svého úsudku. Vystříhám se všeho, co by bylo ke škodě a co by nebylo správné... Když tuto přísahu dodržím a neporuším, nechť ve svém životě i ve svém umění skromně dopředu postoupím. Tak si získám vážnost všech lidí po všechny časy.“
Dlouhodobé výsledky po operacích endoprotéz jsou někdy výtečné, někdy velmi smutné. Nejčastější pozdní komplikací je tzv. aseptické uvolnění kloubního implantátu od kosti a s ním i recidiva bolestí kloubu. Záleží velmi na kvalitě použité endoprotézy, na erudici pracoviště, na kvalitě kostí pacienta, na snaze pacienta být zdráv a něco pro to udělat, na pravidelných kontrolách pacientů třeba jednou za 3 roky a na mnoha dalších faktorech. Rozhodující je odpovědnost a morálka všech zúčastněných - zdravotníků i pacientů.
Jenom s takovýmto přístupem můžeme snížit kompromitaci tak skvělé metody, jakou náhrady zničených kloubů bezesporu jsou. Pacienti by měli dobře uvážit, jakými radami se budou při svém odpovědném rozhodování řídit a odkud tyto informace budou čerpat. A nezapomínat na krásné přísloví: „Není všechno zlato, co se třpytí.“

Vojenská nemocnice, Brno