„Tehdy bylo Krombholzovi čtyřiapadesát; rozhodl se opustit kliniku s odůvodněním, že ve svém pokročilém věku není dál schopen sledovat prudký rozvoj lékařství. Máme tu i dózu s jeho mumifi kovaným srdcem, přál si, aby zůstalo navždy ve zdech kliniky.“ Markovi Trněnému je o pět let méně, než bylo tenkrát Krombholzovi. O prudkém rozvoji svého oboru, v němž pracuje už skoro dvacet pět let, mluví s přesvědčivou zasvěceností.

Co bylo to nejdůležitější, co se během vaší kariéry v hematologii odehrálo? Skutečných průlomů byla řada, patří mezi ně objev monoklonálních protilátek, za nějž byla udělena v roce 1984 Nobelova cena. Umožnil klasifi kovat buňky pomocí povrchových znaků. Popsání celého lidského genomu a rozvoj molekulárně biologických metod umožnil další hluboký vhled do nádorové buňky. Ne nadarmo se klasifi kace v hematologii mění na molekulárně biologickou, imunofenotypizační, ale stále spojenou s morfologickým obrazem nádorové buňky. Historie je však starší, již v roce 1959 byla právě chronická myeloidní leukemie první nádorovou chorobou, kde byla popsána nenáhodná cytogenetická změna, protože všechny nádory jsou spojeny se změnou genomu buněk; to byl onen tzv. fi ladelfský chromozom, výměna materiálu mezi 9. a 22. chromozomem.

Kdy se u nás začalo s transplantacemi kostní dřeně?
Na našem ústavu jsme první provedli v roce 1986, alogenní...

...to znamená od dárce?
Ano. Od roku 1994 jsme pak na I. interní klinice prováděli autologní transplantace – člověk je sám sobě dárcem. Mezitím byly koncem 90. let monoklonální protilátky uvedeny i do léčby nádorů. Nastoupila léčba cílená, která se ale neomezuje jen na monoklonální protilátky.

Úspěšnost léčby je tedy výrazně lepší?
Nejen to, také se léčba posouvá do vyšších věkových kategorií. Což souvisí s rozvojem podpůrné péče. Do roku 2000 bylo v Ústavu hematologie 85 procent lidí s transplantací kostní dřeně mladších padesáti let. Od roku 2000 dodnes je to zhruba půl na půl. To znamená, že se věkový limit posunul nad šedesátku. Přitom výsledky transplantací jsou prakticky stejné.

Jak je to s Hodgkinovou chorobou?
Ta přece postihuje hlavně mladé lidi. Hodgkinův lymfom skutečně patří mezi výjimky, největší výskyt je mezi dvacátým a třicátým rokem.

Bývala to velice obávaná nemoc...
Hodgkinův lymfom byl první nádor v historii, který se skutečně podařilo vyléčit chemoterapií. Do roku 1970 se následných pěti let dožilo zhruba 30 procent pacientů. I přesto, že byli ozařováni. V 70. letech ovšem přišly nové léky, nová chemoterapeutika, která se začala používat v kombinaci. A na konci 80. let – tedy za pouhých patnáct roků – se už dožívalo pěti let 85 procent pacientů. V současné době patří Hodgkinův lymfom mezi velmi dobře léčitelná a v drtivém procentu případů vyléčitelná onemocnění, pokud se diagnostikuje včas. Podobné zlepšení znamenalo zavedení monoklonální protilátky i pro některé z tzv. nehodgkinových lymfomů.

Podíleli jste se na zavedení nové léčby jednoho typu rakoviny krve – chronické lymfatické leukemie. Nedávno jste řekl, že jde o novou naději pro pacienty. Chronická lymfatická leukemie, nejčastější leukemie na západní polokouli, je velmi zvláštní, protože je heterogenní. Polovinu nemocných nemusíme vůbec léčit, oni jsou se svou leukemií schopni dobře žít. U druhé poloviny musíme někdy v průběhu choroby zahájit léčbu, onemocnění sice dobře reagovalo na chemoterapii, ale vracelo se a vlastně nebylo možné, kromě alogenní transplantace, prodloužit život nemocných. Až nyní, pomocí látky rituximab jsme při její kombinaci s chemoterapií (imunoterapie) schopni nemocné buňky vyhledat cíleně a onemocnění potlačit s výrazně větší efektivitou. Poprvé v historii léčby chronické lymfatické leukemie jsme tak schopni nabídnout nemocným prodloužení života. Naše a ještě další pracoviště se podílela na zásadní klinické studii, která tuto skutečnost prokázala.

Vaše klinika provedla letos v lednu už tisící transplantaci krvetvorných buněk. Znamená to, že transplantace kostní dřeně jsou na ústupu?
Dlouho se používala kostní dřeň jako zdroj krvetvorných buněk. Ale ukázalo se, že krvetvorné buňky cirkulují také v krevním oběhu. Jenom jich je dost málo. Takže po určitých manipulacích, zejména po podání růstového faktoru pro krvetvorbu, dojde k uvolnění krvetvorných buněk do oběhu a my jsme schopni je sesbírat. Relativně novým zdrojem krvetvorných buněk je tzv. pupečníková krev, která se získá po porodu z placenty. Tato krev obsahuje obrovské množství krvetvorných buněk.

V České republice je údajně každé dvě hodiny diagnostikován nový pacient s krevním nádorem. Řekl jste, že naděje spočívá především ve schopnosti zasáhnout nádorové buňky cíleně.
Nejen v tom, další posun, který lze očekávat, vyplývá z poznání, že se na nádoru podílejí nejen zhoubné buňky, ale i prostředí, v němž existují. Ukazuje se, že k rozvoji nádorů je nutná určitá konstelace. Objevují se léky, které jsou schopné toto mikroprostředí ovlivňovat. Chemoterapie je extrémně důležitá, určitě nevymizí, ale bude součástí škály léčení. Velmi prospěšné by měly být zásahy do komunikace nádoru se systémem. Čili jednak ovlivnit mikroprostředí nádoru a také naučit imunitní systém s nádorem bojovat.

Vyplývá z toho úzká spolupráce s imunology?
V minulosti se mělo za to, že to, co pacienta léčí, je vysoce dávkovaná chemoradioterapie, která zlikviduje nádor. Zároveň zlikviduje také kostní dřeň a udělá prostor pro novou, dodanou transplantací. Ukázalo se ovšem, že jeden z velkých problémů alogenní transplantace je, že právě s krvetvornými buňkami jsou do těla dodávány i buňky imunitního systému dotyčného dárce. A zatímco vlastní imunitní systém pacientův je většinou oslaben chemoterapií, ten dárcův se v pacientovi „rozkouká“ a začne ho rozeznávat jako cizího. Říká se tomu reakce štěpu proti hostiteli. Což je velký problém, který ještě pořád bývá příčinou závažných komplikací. Rovněž se ale ukázalo, že nemocní, u nichž se tato reakce objeví, mají zároveň podstatně menší riziko návratu choroby, pro niž transplantaci podstupují.

Imunitní systém může mít tedy dvojakou roli...
Imunitní systém dárce sice může vyvolávat problémy (reakce štěpu proti hostiteli), ale zároveň také léčit, protože likviduje nádor (reakce štěpu proti leukemii/ lymfomu). Imunitní mechanismus je zkrátka extrémně důležitý: protože v těle nás všech, když vznikne nádor, si na něj imunitní systém zvykne a začne ho tolerovat. Takže je zapotřebí zapojit do léčení imunitní systém, což je záležitost vytvářející prostor pro individualizaci léčby.

Tohle je velká perspektiva. Je blízká?
Snad ano, ale je určitě mimo jiné náročná také ekonomicky.