Když mě redakce Sanquisu požádala, abych při příležitosti 20. výročí své promoce stručně zhodnotil vývoj svého oboru v posledních letech, nebyl jsem si jist, zda systém veřejného zdravotního pojištění je tím pravým tématem. Události posledních týdnů, kdy došlo k výrazné polarizaci názorů na další fungování systému, mě ale přesvědčily, že pokus o rekapitulaci není zcela od věci.
Česká republika se po pádu komunistického režimu rozhodla pro systém veřejného zdravotního pojištění. Tato volba byla jednak navázáním na předválečný systém v Československu, jednak reakcí na nedostatky systému státní zdravotní služby komunistického typu. Na návrhu nového systému se však projevila názorová nejednotnost. Vznikl sice systém více pojišťoven, nebyl ale vytvořen odpovídající legislativní a regulační rámec pro jejich konkurenci. Výsledkem byla „třetí cesta“, nevhodně kombinující tržní prvky s administrativní regulací.
Nový systém byl tvořen s cílem zachovat všeobecnou dostupnost zdravotní péče, oddělit financování zdravotnictví od státního rozpočtu, privatizovat většinu zdravotních služeb, umožnit volbu občanům i poskytovatelům a zvýšit úroveň poskytovaných služeb. Většinu těchto cílů se podařilo splnit díky významnému zvýšení prostředků plynoucích do zdravotnictví. Efektivita využití těchto prostředků byla ale v mnoha případech sporná. Neudržitelnost dalšího extenzivního rozvoje se projevila již po několika letech první finanční krizí, řešenou administrativní regulací nákladů. Dalším logickým krokem mělo být zvýšení efektivity využití existujících zdrojů. K tomu ale v průběhu následujících let nedošlo. Transformace se tak zastavila uprostřed cesty, nedošlo k přenesení pravomocí a především odpovědnosti na všechny účastníky systému, byl zcela vynechán občan.
Přetrvávající obavy z možného porušení sociálního smíru vedly politické představitele k zakonzervování otevřené nabídky bezplatných, plně nárokovatelných a okamžitě čerpatelných zdravotních služeb při omezených zdrojích. Občan - pacient - klient - pojištěnec je ale zároveň v systému veřejného zdravotního pojištění za současných podmínek subjektem výrazně závislým na dodavateli zdravotních služeb, málo svéprávným a téměř neinformovaným. Veřejné zdravotní pojištění sice mezi něj a zdravotnické zařízení staví zprostředkovatele úhrady - zdravotní pojišťovnu, ale dává mu málo možností kontrolovat tohoto svého dodavatele služeb, vybírat si svobodně nejlepšího z nich. Vzhledem k naprostému odtržení spotřebitele zdravotní péče od úhrady za ni není ani motivován k jakékoli osobní angažovanosti a do systému vstupuje jen jako pasivní příjemce.
Výsledkem je tedy legislativou zakotvený model zdravotního pojištění poskytovaného více zdravotními pojišťovnami, postavenými na pomezí mezi neziskové či veřejnoprávní instituce a státní správu. Jejich legislativou dané úkoly jim na jedné straně umožňují relativně široké pravomoci ve financování zdravotní péče, na druhé straně jim ale závislost na státní správě nedává právo nazývat se „pojišťovnami“, pokud nemají dostatečné kompetence při určování výše pojistného.
Od roku 1997 byl v právním řádu zakotven mechanismus „dohodovacího řízení“, který má jednáním mezi zdravotními pojišťovnami a zástupci zdravotnických zařízení stanovovat minimální ceny zdravotní péče pro další období. Tento model měl umožnit relativně spravedlivé rozložení očekávaných nákladů na poskytování zdravotní péče proti možnostem zdrojů na jejich úhradu. Model ale není příliš funkční v některých oblastech poskytování zdravotní péče, kde se výsledná cena limitně blíží k nákladovým cenám, a stal se tedy předmětem určitých spekulací, vedoucích k nedohodám a přesouvání odpovědnosti za stanovení cen na státní správu. V několika posledních obdobích tak několikrát došlo k určení vyšší ceny (především v lůžkové péči), než jaká byla v možnostech systému. Výsledkem byla omezená platební schopnost některých zdravotních pojišťoven.
V posledních letech se projevuje jistá snaha o změnu systému veřejného zdravotního pojištění, sloužícího jako prostředek financování zdravotnických zařízení, na skutečnou službu poskytovanou pojištěnci - klientovi pojišťovny. V tomto pojetí by zdravotní pojišťovna měla být fundovaným průvodcem občana složitým systémem zdravotní péče. Má být nejen jeho finančním zajištěním pro úhradu zdravotní péče při onemocnění, ale především jeho kvalifikovaným, informovaným a efektivním nákupčím zdravotních služeb.
Na druhé straně se objevují pokusy o zvýšení ingerence státu, a nutno říci, že v posledních měsících jsou některé z nich realizovány.
Přestože nás v oblasti veřejného zdravotního pojištění zřejmě čeká zápas o to, kdo bude jeho nositelem - zda stát, či zdravotní pojišťovny -, každý z nich se bude muset vyrovnat především s rovnováhou zdrojů s náklady. Bude si muset formulovat řešení nejdůležitějších témat:
Stane se konečně i občan odpovědným za vlastní zdraví? Umožníme mu volitelný rozsah osobního pojištění? Přistoupíme na omezení spektra zdravotních služeb krytých solidárním zdravotním pojištěním a pro zdravotní péči jím nehrazenou vytvoříme podmínky pro individuální pojistné plány a připojištění?
Zakonzervujeme stávající síť zdravotnických zařízení, nebo přistoupíme k její obnově na základě posuzování kritérií kvality a efektivity? Umožníme plátci skutečný nákup zdravotních služeb?
Vytvoříme průhledná pravidla cenotvorby ve zdravotnictví? Jsou stávající způsoby úhrad (regulované výkonové, paušální) jedinou možností, nebo otevřeme možnost zavádění případových plateb? Budeme stanovovat ceny léků a zdravotnických prostředků transparentně?
To všechno nás určitě bude zajímat.