S celkovým rozvojem došlo automaticky i k uplatňování nových technik a minimálně invazivních kardiochirurgických výkonů. Vše je směřováno k co nejmenší operační zátěži pacienta při maximální výtěžnosti chirurgického zákroku. Zkracují se časy výkonů, zmenšují se operační rány, jsou voleny šetrnější operační postupy s ohledem na celkový zdravotní stav pacienta.
K rozvoji těchto trendů došlo i na naší kardiochirurgické klinice. Začali jsme jako jedni z prvních operovat pacienty bez použití mimotělního oběhu a z minitorakotomie, kdy jsme prováděli koronární bypass pomocí a. mammaria na RIA (ramus intervetricularis anterior).
Při této technice jsme začali používat i torakoskop, kterým jsme kontrolovali nepřehledná místa operačního pole. Těchto operací jsme dosud provedli přes 200.
V průběhu roku 2006 jsme začali uvažovat o nových výkonech, které bychom mohli provádět pomocí torakoskopu, resp.  torakoskopického přístupu. Na podzim roku 2006 jsme vypracovali postup operace k zavádění epikardiálních stimulačních elektrod na laterální stěnu levé komory srdeční nebo pravou síň. Další možností využití torakoskopu jsou operace, kdy se provádí izolace plicních žil u pacientů s fibrilací síní, operace vrozených srdečních vad (defekty septa síní), operace na mitrální a trikuspidální chlopni, dále se dá torakoskop využít při revizích pleurálních dutin a odstraňování koagul z tohoto prostoru.

Implantace epikardiálních stimulačních elektrod
V současné době vzrůstá počet pacientů s chronickým srdečním selháním. Chronické srdeční selhání (CHSS) se v evropských zemích vyskytuje u 0,4–2 % populace s výrazným nárůstem ve vyšších věkových skupinách. Na základě výsledků průzkumu EUROHEART Survey je pro východní Evropu udávána prevalence 1,3%. Jednou z možností léčby těchto pacientů je resynchronizační léčba v případě přítomnosti srdeční dyssynchronie při dysfunkci levé komory srdeční.

Během systoly dochází k nekoordinovanému stahu srdečního svalu, který je hemodynamicky nevýhodný. Pro zajištění resynchronizace při stimulaci srdce se obvykle používá endovazální přístup. Pro stimulaci levé komory srdeční se stimulační elektroda zavádí přes koronární sinus do některé z povrchových žil levé komory na její laterální straně. Při selhání endovazálního zavedení elektrody do koronárního sinu je indikován chirurgický přistup. Dříve jsme používali malou torakotomii, cca 6 cm velkou incizi na levé straně hrudníku nad přepokládaným místem umístění elektrody na LK.

Nyní operujeme pomocí torakoskopu, kdy zavádíme do hrudníku 3 porty a jedním z těchto portů protahujeme elektrodu k laterální stěně LK. Výkon provádíme na kardiochirurgickém sále s veškerým operačním zázemím pro provedení kardiochirurgického výkonu, s celkovou monitorací pacienta a s možností použití mimotělního oběhu. Potřebujeme celkovou anestezii se selektivní intubací, což znamená, že je ventilovaná jen jedna plíce a druhá zůstává zkolabovaná. Velikost 2 incizí je kolem 1,5 cm, třetí nepřesahuje 0,8 cm. Obě incize nejsou větší, než jaké se používají při drénování hrudníku, například pro pneumotorax. Obvykle do hrudníku zavádíme kameru torakoskopu a dva nástroje, kterými provádíme vlastní chirurgický výkon. Insuflujeme do pleurální dutiny CO2, který podporuje kolaps plíce, a tím zvětšujeme prostor operačního pole. Když je plíce v adhezích, je třeba uvolnit pleurální prostor. Následuje otevření perikardu nad nebo pod n. phrenicus a tímto se dostáváme k laterální stěně levé komory srdeční. Můžeme se rozhodnout pro nejvýhodnější místo k implantaci elektrody. V případě, že pacient je po kardiochirurgickém výkonu provedeném v minulosti, jedná se o reoperaci a je nutné uvolnit srdce ze srůstů od perikardu. Elektrodu obvykle zavádíme pomocí grasperu nebo firemního zavaděče elektrody - vše sledujeme na monitoru pod přímou kontrolou zraku. Elektrodu zašroubujeme do svaloviny optimálně do místa s nejnižší hodnotou stimulačního prahu. Místo implantace můžeme překrýt perikardem, což přitlačí elektrodu ke stěně LK a tímto zajistí lepší stimulační práh.

Fixaci elektrody provádíme jejím protažením malým otvorem v perikardu směřujícím k místu výstupu elektrody z hrudníku – obvykle přímo do kapsy stimulátoru či kardioverteru-defibrilátoru (ICD). Zde napojíme konektor elektrody na biventrikulární PM či ICD. Do hrudníku zavádíme jedním otvorem po trokaru pleurální drén.
První operaci jsme provedli v prosinci 2006, do této doby jsme provedli 27 úspěšných torakoskopických implantací epikardiálních elektrod pro resynchronizační léčbu pacientů v chronickém srdečním selhání. Průměrné stimulační prahy po půlročním sledování jsou 1,6 V. Jednou se vyskytla infekce v kapse implantovaného ICD, kterou jsme úspěšně vyřešili. Jiná komplikace se nevyskytla. Pacienti výkon snášeli velmi dobře, průměrná doba hospitalizace byla 4 dny.

Torakoskopická izolace plicních žil pro fibrilaci síní
Fibrilace síní je jednou z nejčastějších poruch srdečního rytmu, postihující téměř 1 % dospělé populace. Výskyt této arytmie stoupá s věkem. Ve věku mezi 60 a 70 lety se vyskytuje u více než 5 % osob. Incidence fibrilace síní vzrůstá a společně se srdečním selháním je považována za jednu z kardiovaskulárních epidemií 21. století. Fibrilace síní je příčinou zvýšené morbidity i mortality, často se pojí se srdečním selháním. Riziko tromboembolické komplikace je u pacientů s touto arytmií bez chlopenní vady oproti populaci bez arytmie zvýšeno více než 5krát. Léčit fibrilaci síní je obtížné. Antiarytmika jsou účinná v omezené míře a u většiny pacientů dočasně.
V posledním desetiletí se kardiochirurgové a kardiologové snaží pomocí speciálních chirurgických a katetrizačních technik provést izolaci plicních žil v levé síni, případně pomocí dalších lineárních nebo fokálních lézí vytvořených různými typy energie izolovat části tkáně síní zodpovědných za vznik nebo trvání fibrilace síní.
Podstatou chirurgické metody je izolace plicních žil s cílem eliminace spouštěcích fokusů FS a rozdělení levé síně na několik oddílů - compartmentů za účelem prevence šíření reentry okruhů. Jsou používány různé druhů energie: radiofrekvenční, kryoenergie, mikrovlny, laser. Operace se nazývá maze (angl. bludiště). Některá pracoviště provádějí tzv. cut and saw techniku, při které se srdeční síně přeruší ve stanovených liniích a poté opět sešijí dohromady. Tuto techniku poprvé použil v USA J. Cox před 30 lety. Technika chirurgického přerušení tkáně síní je sice velmi úspěšná, Cox popsal až 90% úspěšnost, nicméně je spojena s poměrně velkým rizikem krvácení ze sutur síní. Chirurgové proto hledali způsob přerušení vedení vzruchů v tkáni síní bez nutnosti chirurgického řezu a opětovného sešití. K tomuto účelu byly vyvinuty různé techniky.
První MAZE operace v IKEM byla proveden v roce 2000. Použili jsme radiofrekvenční ablaci monopolární sondou jako součást operačního výkonu na mitrální chlopni. Indikace byla dále rozšířena i na jiné typy kardiochirurgických výkonů. Celkem bylo na našem pracovišti provedeno cca 600 maze operací dohromady s jiným kardiochirurgickým výkonem.

S rozvojem minimálně invazivních technik se otevřela možnost léčit chirurgicky pacienty s tzv. lone fibrilací síní, tj. bez jiných přidružených onemocnění srdce. Byly vyvinuty nové ablační sondy ve tvaru pružného katetru, kterým se obtočí plicní žíly v horizontální rovině a pomocí různých druhů energie se izoluje - přeruší patologické vedení vzruchu v levé síni.

Výkon se provádí pomocí torakoskopu a obvykle 2 portů zavedených do pravé pleurální dutiny. Pacient je v celkové anestezii selektivně intubován do levé plíce, pravá plíce je kolabovaná. Do pleurální dutiny insuflujeme CO2, které nám pomáhá stlačovat a kolabovat plíci, a tím zabezpečit přehledné operační pole. Následuje preparace a otevření perikardu cca 1 cm nad n. phrenicus. Vyvěšením jeho dolního okraje směrem ke stěně hrudníku dojde k lehkému přiblížení horní duté žíly a pravé síně. Pomocí torakoskopických nástrojů preparujeme mezi horní dutou žilou a levou síní směrem k aortě a tudy pod ouškem levé síně protahujeme ablační sondu a za srdcem ji otáčíme v perikardiální dutině a vyvádíme pod dolní dutou žilou v sulku mezi levou a pravou síní zpět. Vytvořením horizontální smyčky a použitím příslušného druhu energie izolujeme plicní žíly oboustranně a zadní část levé síně.

Po odstranění sondy perikard nezašíváme a otvorem po jednom z portů zavádíme pleurální drén. Pacient je po dimisi pravidelně sledován na kardiologické ambulanci. Obvykle mu ponecháváme antikoagulační a anatiarytmickou léčbu po období 3 měsíců, kdy dochází ke stabilizaci a remodelaci levé síně.

Miniinvazivní kardiochirurgické výkony s použitím torakoskopu
Pro některé výkony v kardiochirurgii jsou výhodné operace z torakotomie. U žen je například co se týče kosmetického hlediska výhodný submammární řez. Pro reoperace na mitrální či trikuspidální chlopni u pacientů po aortokoronárních rekonstrukcích, zvláště s průchodnými bypassy, je pravostranná anterolaterální torakotomie výhodnější než resternotomie. Můžeme se tak vyhnout poranění a. mammaria a žilních štěpů. S použitím torakoskopu dosáhneme zmenšení velikosti rány a výrazně se sníží invazivita celého výkonu.
Tento minimálně invazivní přístup používáme u výkonů na mitrální, trikuspidální chlopni a u operací vrozených defektů septa síní, ať již při primooperaci nebo reoperaci. Výkony se provádějí z pravostranné minitorakotomie - kožní řez je kolem 5 centimetrů dlouhý - a dále pomocí portů, obvykle dvou zavedených z jednocentimetrových incizí. Nutností je zavedení mimotělního oběhu cestou femorální tepny a žíly. Někdy je třeba použít žilní kanylu zavedenou cestou v. jugularis přímo do horní duté žíly. Po otevření pravé pleurální dutiny preparujeme a otevíráme perikard v rovnoběžné linii 1 cm nad n. phrenicus. Po vyvěšení perikardu a napojení pacienta na mimotělní oběh zavádíme tzv. vnitřní svorku (endoclamp) do aorty přes arteriální perfuzní kanylu mimotělního oběhu (balonek uzavírající ascendentní aortu a umožňující podání kardioplegie). Jako alternativa se dá použít speciální svorka na aortu zaváděná dalším zvláštním portem do hrudníku. Po zastavení srdce – podáním kardioplegického roztoku - otevíráme pravou, respektive levou síň a provádíme operaci chlopní nebo síňového defektu zavedenou technikou. Rozdíl je pouze v tom, že používáme torakoskopické instrumentarium. Pomocí této chirurgické techniky je možné v pravé síni provádět suturu nebo plastiku defektu septa síní a dále plastiku trikuspidální chlopně. Z přístupu přes levou síň je možné operovat na mitrální chlopni a dále tuto operaci doplnit o endokardiální maze v levé síni. Můžeme provést pouze náhradu chlopně nebo její plastiku. Maze operace provádíme taktéž ze stereotomie. Používáme radiofrekvenční energii nebo kryosondu. Linie, které provádíme v levé síni, jsou odlišné od maze provedeného torakoskopicky. Zde izolujeme pravostranné a levostranné plicní žíly, izolujeme ouško levé síně a dále spojujeme jednou linií izolované plicní žíly. Od levostranného kruhu přidáváme linii k zadnímu anulu mitrální chlopně.
 
Další část operace probíhá stejně jako výkon ze sternotomie, uzavíráme suturou síně, odvzdušňujeme srdce a po uvolnění svorky ukončujeme mimotělní oběh. Někdy je zapotřebí stimulace – kdy stimulační elektrody umisťujeme na pravou komoru a pravou síň. Po odstranění kanyl mimotělního oběhu uzavíráme rány po anatomických vrstvách. Do pravé pleurální dutiny umisťujeme drén na sání.

Závěr
K torakoskopické operaci indikujeme pacienty: 1. k implantaci epikardiální elektrody na levou komoru srdeční při selhání endovazálního přístupu, 2. k provedení epikardiální izolaci plicních žil (maze). Kontraindikací jsou velké pleurální srůsty a postižení plic - snížení vitální kapacity a ventilační funkce plic.
K minitorakotomii s použitím torakoskopu indikujeme pacienty: 1. k výkonům v pravé síni – uzávěr defektů septa síní, plastice trikuspidální chlopně, 2. k výkonům v levé síni – plastice náhradě mitrální chlopně, maze operaci, 3. ke kombinovaným výkonům v obou síních. Kontraindikací je ICHDK s postižením periferního cévního řečiště a nemožnost zavedení mimotělního oběhu z třísla.

Kardiovaskulární chirurgie IKEM, Praha