Užívání přípravků systémové enzymoterapie v ČR
Přípravky systémové enzymoterapie jsou volně prodejné léky plně hrazené pacientem.
Pouze u Wobenzymu® je částečná úhrada v indikaci lymfedému spojeného s malignitou. Proto bude jistě zajímavý přehled, při kterých diagnózách či obtížích si laici tyto přípravky kupují nejčastěji. Podkladem hodnocení byly odpovědi z ankety uveřejněné v několika tiskovinách v roce 2004. Svou zkušenost s Wobenzymem® referovalo celkem 1309 laiků. Z toho 69,36 % udává užívání při jedné diagnóze, 25,21 % při dvou a zbývajících 5,43 % při třech a více diagnózách či typech obtíží. Nejčastěji (23 %) si laici kupují Wobenzym® při obtížích s pohybovým aparátem netraumatického původu (jsou popisovány jako artróza, revma, bolesti kloubů, záněty šlach...). Na druhém místě jsou stavy po operacích (17 %). Na třetím místě je užívání s cílem prevence a posílení imunitního systému (16 %). Stejný podíl respondentů (16 %) kupuje Wobenzym® pro záněty dýchacích cest včetně astmatu. Dále následují cévní onemocnění (10 %), potraumatické stavy (9 %), gynekologické obtíže (8 %) a záněty močových cest (8 %), onkologická onemocnění (7 %).
Neméně zajímavé jsou výsledky průzkumu, který opakovaně uskutečnila agentura AISA v roce 2003 s cílem zjistit, jak respondenti znají přípravek Wobenzym® a jak jsou s ním spokojeni. Z 1136 respondentů mělo 14 % přímou či nepřímou zkušenost. To znamená, že jej buď užívali oni sami (7 % z celkového počtu dotázaných), nebo měli reference od svých příbuzných, přátel či známých. Těm, kteří Wobenzym® sami užívali, pomohl v 86 % případů. Zhruba dvě třetiny respondentů s uživatelskou zkušeností uváděly užívání Wobenzymu k léčbě či prevenci jednoho onemocnění. Zbývající třetina má zkušenost se dvěma a více oblastmi užití.
Další úhel pohledu na systémovou enzymoterapii v ČR poskytuje vyhodnocení dotazníkové akce, do které se zapojilo 560 lékařů - 310 praktických lékařů pro dospělé (praktici) a 250 praktických lékařů pro děti a dorost (pediatři). Na dotaz, zda vůbec znají pojem systémová enzymoterapie, odpovědělo kladně 92,2 % praktiků a 92,4 % pediatrů. Opakovaně nebo dlouhodobě používá Wobenzym® pro svou rodinu 24,1 % dotázaných praktiků a 32 % pediatrů, pro pacienty 25,2 % praktiků a 24,7 % pediatrů.
Jeden rok a déle používá SET ve své praxi 46,2 % praktiků a 54 % pediatrů - z toho 62,1 % praktiků a 50 % pediatrů užívá SET déle než 3 roky. Při dotazu na nejčastější indikace použití SET jsou u praktiků na prvních 6 místech z 16 uvedených: 1. poúrazové a pooperační stavy v traumatologii, 2. lymfedém, 3. onkologická onemocnění, 4. poruchy imunity, 5. revmatická onemocnění, 6. cévní onemocnění. U pediatrů jsou na předních místech: 1. onemocnění dýchacích cest, 2. záněty v ORL oblasti, 3. poruchy imunity, 4. profylaxe recidivujících infekcí, 5. poúrazové a pooperační stavy v chirurgii, 6. revmatická onemocnění.
Praktici i pediatři shodně nejvíce doporučují SET těm pacientům kteří se sami aktivně ptají na jiné možnosti kausální či podpůrné léčby. Pouze 7,3 % praktiků a 6,5 % pediatrů se domnívá, že je málo vědeckých důkazů o specifické účinnosti SET.
Výše uvedené hodnocení ukazuje postoje k SET pouze u dvou interních oborů. SET má ale své pevné místo i v dalších oborech. Bylo možné přesvědčit se o tom na pracovním setkání „Systémová enzymoterapie v praxi“ (Praha, květen 2002), kde si vyměňovali zkušenosti lékaři nejrůznějších specializací. Některá pracoviště chirurgická, traumatologická nebo ortopedická standardně doporučují SET nejen po traumatech, ať již byla řešena konzervativně nebo operačně, ale i po jiných operacích na pohybovém aparátu - např. po artroskopických zákrocích nebo po operacích endoprotéz. U plánovaných operací jsou také pozitivní zkušenosti s několikadenním předoperačním podáváním SET. Wobenzym® i Phlogenzym® jsou běžně doporučovány i na některých pracovištích plastické chirurgie. Rychlé zvládnutí pooperačního otoku významně zlepšuje výsledný efekt „chirurgie ruky“, při korekcích vrozených vad, poúrazových deformit i u kosmetických operací. Wobenzym® nebo Phlogenzym® se užívá i v urologické operativě - např. pro zvládnutí otoku v dutých prostorách urogenitálního systému po operacích, endoskopických výkonech a vyšetřeních i po úrazech. Byl referován velmi dobrý efekt po laserových zákrocích na prostatě, které jsou pravidelně doprovázeny velkými otoky, ale také při urolitiáze. SET může v kombinaci se spasmolytiky-analgetiky usnadnit spontánní odchod zaklíněného kamene, uplatňuje se i jako doplněk extrakorpoorální litotrypse. Redukce edému močových cest usnadní odchod fragmentů močových kamenů, zkrátí dobu hematurie a regenerace renálního parenchymu. Dobrou zkušenost s kombinací antibiotik s Wobenzymem® či Phlogenzymem® v léčbě urogenitálních infekcí, včetně chlamydióz, potvrzuje nejeden urolog či gynekolog. Gynekologové popisují použití enzymoterapie jako součásti operačních i konzervativních postupů. Jsou reference o zkrácení doby léčení zánětů při kombinaci SET s antibiotiky, ale i o dobrém efektu u recidivujících mykóz.
Ve výčtu dalších odborností, které prezentovaly své zkušenosti s enzymoterapií, je třeba ještě jmenovat stomatologii a stomatochirurgii, dermatologii, alergologii a imunologii, sportovní medicínu a v neposlední řadě revmatologii. Vyhodnocení větších skupin pacientů i jednotlivé kasuistiky ukazují, že enzymoterapii lze užít u revmatických onemocnění jako součást komplexní léčby i jako monoterapii, a to zejména tam, kde pacienti netolerují nesteroidní analgetika.
Systémová enzymoterapie může být i u jiných zánětlivých onemocnění vhodným doplňkem obligátně užívaných léčebných postupů, který přispěje ke zkrácení doby léčby, případně k omezení recidiv onemocnění, čímž zvýší efektivitu léčby a sníží její nákladnost. Ověřuje se proto možnost uplatnění v léčbě vaginálních mykóz, urogenitálních chlamydióz a v profylaxi některých fibrózních pooperačních komplikací ve spondylochirurgii. Z poslední doby jsou velmi zajímavé dobré výsledky při zařazení systémové enzymoterapie do komplexní péče o chronickou ránu, a to zejména u diabetiků.

Nové práce a nové směry
Jaká je další budoucnost systémové enzymoterapie? Mezi publikacemi z posledních let (2004-2006), které jsou věnovány efektu bromelainu, papainu nebo trypsinu nebo přímo kombinovaným enzymovým přípravkům, najdeme některé velmi zajímavě navazující na poznatky publikované i před několika desítkami let.
První důkazy o tom, že bromelain může předcházet agregaci trombocytů, přinesl Heinecke (1972), který jej podával dobrovolníkům s anamnézou infarktu nebo iktu s vysokými hodnotami agregace. V publikacích Taussiga (1988) a Maurera (2001) najdeme zajímavé přehledy dalších prací s tematikou vlivu této proteinázy na agregaci trombocytů a fibrinolýzu.
Taussig (1988) na podkladě pečlivé analýzy mnoha prací vytvořil hypotézu vysvětlující protizánětlivý a antiagregační efekt této exogenní cysteinové hydrolytické proteinázy, která je aktivátorem plasminogenu, jejím zásahem do kaskády kyseliny arachidonové. Výsledkem je selektivní inhibice biosyntézy prozánětlivých prostaglandinů s relativní převahou protizánětlivých s následnou aktivací adenylcyklázy a stimulací produkce c-AMP. K finálním výsledkům mimo jiné patří inhibice agregace trombocytů a zvýšení tkáňové propustnosti.
Nejnovější výsledky potvrzující tuto hypotézu najdeme v letošním únorovém čísle časopisu Platelets (dostupná zatím pouze abstrakta). Inkubace s bromelainem významně snižuje agregaci trombocytů indukovanou ADP a TRAP-6 a působí také pokles počtu aktivovaných trombocytů. Příznivé klinické zkušenosti s podáváním Wobenzymu na patologicky zvýšené hodnoty aktivace a agregace trombocytů u žen s pozdní gestózou opakovaně publikovala Repina (práce z roku 2005 viz http://gynecology.ph-dynasty.ru).
Tyto poznatky jistě zasluhují pozornost v souvislosti se současným náhledem na některé civilizační choroby (ateroskleróza, diabetes 2. typu, metabolický syndrom) jako na proinflamatorní, prokoagulační a proagregační stavy vyžadující kontinuální antiagregační léčbu. Pro možné využití systémové enzymoterapie v těchto indikacích je zajímavá i práce Kovalenka (2004), která u pacientů s ischemickou chorobou srdeční a dyslipidemií porovnávala efekt Wobenzymu a simvastatinu při léčbě trvající jeden rok. Vliv na hladiny lipidů a klinický stav pacientů byl srovnatelný, ale Wobenzym nevyvolával alteraci jaterních transamináz
Práce věnované zlepšenému vstřebávání a efektu antibiotik podávaných v kombinaci s hydrolytickými proteinázami (nejčastěji bromelainem, trypsinem) najdeme již od 60. let minulého století (Moss, 1963, Luerti, 1978, Tinozzi, 1978). Sukhih (1997) prezentoval významné zlepšení efektivity antibiotické léčby urogenitálních chlamydióz při kombinaci s Wobenzymem. Současně docházelo i ke zlepšení některých imunitních parametrů. Z nejnovější literatury k tomuto tématu jistě zaujme práce věnovaná možnému využití proteolytických enzymů (bromelainu, papainu a trypsinu) jako součásti systémů zlepšujících paracelulární průnik (permeation enhacers) hydrofilních perorálně podávaných léčiv střevní sliznicí (Guggi, 2005). V publikovaném experimentu zvyšovaly trypsin, bromelain i papain absorpci nízkomolekulárního markeru, průnik makromolekulárního markeru zvyšoval bromelain.
V souvislosti s výsledky pediatrické studie provedené v ČR, která prokázala příznivý vliv Wobenzymu u dětí s recidivujícími záněty dýchacích cest, jistě vzbudí zájem publikace dokumentující protizánětlivý vliv bromelainu na modelu alergického zánětu dýchacích cest, který byl u myší vyvoláván vaječným albuminem (Secora, 2005). Podávání bromelainu snižovalo počet leukocytů a eozinofilů v bronchoalveolární laváži, upravovalo poměr CD4 a CD8 subpopulací T lymfocytů a snižovalo hladiny IL-13.
Podklad pro možné vysvětlení příznivého působení systémové enzymoterapie v komplexní léčbě chronických ran u diabetiků zase nabízejí práce věnované omezení negativních účinků produktů pokročilé glykace (AGEs) vlivem trypsinu a bromelainu (Heidland). Jejich přehled podal článek v čísle 40/2005 Sanquisu.
Věříme, že tyto nové publikace vzbudí další zájem čtenářů o systémovou enzymoterapii a zároveň vyvrátí obavy o její budoucnost v moderní medicíně.

Literatura u autorky
HonzikovaM@seznam.cz